Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa:
Nama : Mochammad Hendra Sahertian NIM : 17050514064 NIK sesuai KK/KTP : 3516112705990001 Jurusan/Program Studi : Teknik Elektro/ S1 Pendidikan Teknik Elektro Alamat : Ds. Kebonagung RT/RW 03/08, Kec. Puri, Kab. Mojokerto No. HP : 0857-0603-0304 Besaran UKT *) : (K5)(Rp 5.480.000,00-) Pekerjaan orang tua : Pekerja Proyek Pendapatan gabungan orang tua / bulan : 3.985.000 Jumlah anggota keluarga yang menjadi tanggungan 2 Orang.
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Orang tua/wali tidak dapat membayar UKT/SPP Semester Genap 2020/2021 dikarenakan terdampak pandemi covid-19 yaitu *Pemberhentian sementara pekerjaan ayah*) 2. Data Saya benar adanya, apabila dikemudian hari data yang Saya sampaikan tidak benar dan tidak sesuai, maka Saya siap diberikan sanksi pembatalan bantuan UKT mahasiswa atau sanksi lain yang berlaku di Unesa.
Demikian, surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, 22 Januari 2021
Mengetahui Yang menyatakan,
Orang tua/Wali Mahasiswa
Lilik Susilowati Mochammad Hendra Sahertian
NIM. 17050514064 Keterangan: *) diisi besaran UKT yang selama ini dibayarkan **) diisi dengan dampak yayg dialami