Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

DIKLAT WALI KELAS


Balikpapan, 26-27 Oktober 2019

1. Nama Lengkap : ________________________________________________________


(Dengan Gelar Pendidikan)
2. Nama Panggilan : ________________________________________________________

3. Pendidikan Terakhir : ________________________________________________________

4. Alamat Lengkap : ________________________________________________________

5. No. Whatsapp : ________________________________________________________

6. Alamat E-Mail : ________________________________________________________

7. Facebook : ________________________________________________________

8. Instagram : ________________________________________________________

9. Nama Sekolah : ________________________________________________________

10. Jabatan Di Sekolah : ________________________________________________________

11. Nama Kepala Sekolah : ________________________________________________________

12. No. Hp Kepala Sekolah : ________________________________________________________

13. Alamat Sekolah : ________________________________________________________

14. No. Telp Sekolah : _________________________________________________________

15. Jumlah Siswa :_________________________________________________________

16. Jumlah Guru :_________________________________________________________

17. Informasi Diklat dari (pilih) : Kepala Sekolah / Teman / FB / IG / WA /........................

18. Motivasi mengikuti : _________________________________________________________

Diklat _________________________________________________________

_____________________, _____ ________ 2019

(_________________________)

KETERANGAN
DP atau investasi Diklat dan Pemesanan Penginapan Peserta kepada Panitia dapat ditransfer
melalui Rekening Bank Syariah Mandiri (BSM) a/n Griya Parenting Indonesia dengan no rekening 7500
600 898 atau 7600 700 892.

Anda mungkin juga menyukai