Jl. Arjuna No.

Laguboti, Toba Samosir 22381

Ijin Menristekdikti: 541/KPT/I/2019 Telp. 0632-331380
Email: yayasanarjuna85@gmail.com Website: www.ytparjunalaguboti.ac.id
Program Studi: S-1 Farmasi ; D-3 Farmasi ; D-3 Keperawatan

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Pengkajian

I. Identitas Klien
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Umar :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Tanggal masuk RS :
Nomor registrasi :
Diagnosa medik :

Nama Ayah :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku :
Alamat :

Nama Ibu :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku :
Alamat :

II. Keluhan utama/Alasan masuk RS

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat masa lalu
 B. Riwayat kesehatan sekarang

IV. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

- Prenatal

- Natal

- Post Natal

V. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Penyakit anggota keluarga

2. Genogram
VI. Riwayat Immunisasi
No Jenis Immunisasi Waktu Pemberian Reaksi setelah Pemberian
1 BCG
2 DPT (I,II,III)
3 Polio (I,II,III)
4 Campak
5 Hepatitis

VII. Riwayat Tumbuh Kembang

- Pertumbuhan Fisik

- Perkembangan Tiap Tahap

VIII. Riwayat Nutrisi

- Pemberian ASI

- Pemberian Susu Formula

- Pola Perubahan Nutrisi Tiap Tahap Usia

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0 bulan -

IX. Riwayat Psikososial saat ini

X. Riwayat Spritual

XI. Riwayat Hospitalisasi

XII. Aktivitas sehari-hari

- Nutrisi

- Cairan

- Eliminasi (BAB dan BAK)

- Istirahat Tidur

- Personal Higiene
Mandi

Cara cuci rambut

Gunting kuku

XIII. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum klien

- Vital Sign
Suhu :
Nadi :
Respirasi :
- Antropometri
Tinggi Badan :
Berat badan :
Lingkar lengan atas :
Lingkar kepala :
Lingkar dada :
 - Sistim Pernafasan
Hidung :

Leher :

Dada :

- Sistim Kardio Vaskuler :

- Sistim Pencernaan :

- Sistim Indra :

- Sistim Muskulo Skletal :

-Sistim Integumen :

-Sistim Reproduksi :

-Sistim Immun :

XIV. Terapi saat ini :

XV. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

Diagnosa Keperawatan ;

Laguboti ---------------------20
Yang mengkaji

___________________