mantri118

surgical nursing

Saturday, 19 April 2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D DENGAN Dx, HERNIA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D

DENGAN Dx, HERNIA
 Disusun Oleh:
Nur rokhidah
Nimatus solikhah
Makrus malik
Mohamad saefudin

PRODI D III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
2009

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D

DENGAN Dx, HERNIA

PENGKAJIAN TINJAUAN KASUS

•          Tanggal masuk : 09-07-2009
•          Tanggal pengkajian : 10-07-2009
•          Ruang : Teratai RSUD Kebumen
•          Pengkaji : Mei Setyawandana
Refisi : ditambah jam pengkajian

DATA SUBJEKTIF
IDENTITAS PASIEN
•          Nama : Tn. D
•          Umur : 72 tahun
•          Agama : Islam
•          Pendidikan :-
•          Pekerjaan :-
•          Alamat : Kresren RT 01 / 06 Bumirejo Kebumen
•          No RM :-
•          Diagnosa Medis : Hernia scrotalis incerta dekstra
Refisi : suku,tanggal masuk

PENANGGUNGJAWAB

•          Nama : Tn. S

•          Umur : 40 tahun
•          Agama : Islam
•          Pendidikan : SMA
•          Pekerjaan : Swasta
•          Alamat : Kresren RT 01 / 06 Bumirejo Kebumen
•          Hubungan dngan pasien : Anak pasien

KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluhkan sakit / nyeri pada selangkangan
Refisi : Pasien Mengatakan nyeri

RIWAYAT KESEHATAN
•          RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI / SEKARANG
Pasian datang ke UGD tanggal 09-07-2009 dengan keluhan rasa sakit di selangkangan sebelaqh
kanan. Saat dikaji pasien sadar ( compos metis ). Nyeri bertambah jika duduk dan berkurang jika
untuk berbaring. Saat nyeri menyerang perut terasa ditusuk-tusuk jarum. Nyeri dirasakan di perut
sebelah kanan dengan skala 7-8, saat nyeri menyerang durasi antara 10-15 menit. Dengan
tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 110x/menit, RR 28x/menit, suhu 37C. Pasien mengatakan
sakitnya akan bertambah jika mrlakukan aktivitas berat seperti angkat junjung barang.
Revisi ; Pengobatan yang sebelumnya,sejak kapan,tindakan yang dilakukan di ugd dan
responnya
•          RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Pasien mengatakan terdapat benjolan di selakangannya sebelah kanan sejak beberapa tahun lalu
dan lama kelamaan membesar.
Revisi : sudah pernah dirawat di RS?, Pengobatan yang sudah dilakukan,dlm 3bln apa ada sakit
yang lain?
•          RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga pasien mengatakan belum ada keluarga pasien yang menderita penyakit yamg sama.
Revisi : Riwayat penyakit menular, menurun, menahun (DM,TBC,Hipertensi, jantung,asma ) klo
ada buat genogram.
•          RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN
Pasien mengatakan sering melakukan angkat junjung karena pekerjaannya adalah petani.,
Revisi;RKL tidak perlu

POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR VIRGINIA HENDERSON

Pola Oksigenasi / nafas

•          - sebelum sakit : Nafas pasien normal dan tidak pernah mengalami gangguan sesak
nafas
•          - saat dikaji : RR 24x/menit
Revisi : pengunaan otot bantu?,sesak?,nyeri saat bernafas,hal yang biasa dilakukan klo sesak
nafas,pasang oksigenasi atau tidak?

Pola Nutrisi
•          Makan :- sebelum sakit : normal 3x1 ( nasi, sayur, lauk )
•          - saat dikaji : pasien mengatakan tidak nafsu makan
•          Minum : - sebelum sakit : minum normal 8 gelas / hari ( 2000
cc )
•          Saat dikaji minum 1500cc
 Revisi : sudah tau tentang diitmya belum,hal yang mmbuat tdk nafsu makan,kebiasaan makan
setiap hari, porsi dari RS habis tidak?jenis minuman yg biasa diminum.

Pola Eliminasi
•          - sebelum sakit : pasien mengatakan BAB 1x / hari konsistensi padat dan warna
kuning. BAK normal 3-5x sehari,BAB dan BAK tidak mengalami gangguan,pasien dapat
melakukan sendiri tanpa bantuan.
•          - saat dikaji : pasien tidak bisa BAK sehingga dipasang DC untuk bantuan
Revisi : berapa lama tidak BAK?,bgmana dgn BAB?,konsistensinya bagaimana. warna feses dan
urin, jumlah urin /hari.

Gerak dan keseimbangan

•          - sebelum sakit : pasien dapat melakukan kegiatan sendiri
•          - saat dikaji : pasien mengatakan kaku / sakit di area punggung karena banyak tidur
Revisi : bagaimana dgn fungsi ekstremitasnya, dalam bergerak dibantu apa tidak, posisi jalan
tegak tdk sblm sakit?

Mempertahankan suhu tubuh

•          - sebelum sakit : suhu tubuh pasien baik tidak panas, jika kedinginan memakai
jaket / selimut
•          - saat dikaji : pasien mengatakan kadang suhu tubuhnya panas ( demam ) s: 37C
Revisi : Bagaimana usaha mmpertahankan suhu saat sakit, jika demam biasanya minum obat
apa?

Personal hygiene
•          - sebelum sakit : pasien dapat melakukan sendiri mandi gosok gigi 2x sehari
•          - saat dikaji : pasien dapat gosok gigi sendiri tetapi mandi dibantu keluarga
Revisi : bagaimana dengan keramas? Mandi diseka atau mandi biasa? Kbrshn kuku?

Bahaya lingkungan dan kecelakaan

•          - sebelum sakit : tidak ada bahaya lingkungan dan keselamatan
•          - saat dikaji : resiko terpeleset di kamar mandi karena tubuh pasien lemah dan kadang-
kadang tidak mamou menopang tubuhnya
Revisi : apa sudah pernah jatuh di RS?,Bagaimana tanggapan tentang kondisi lingkunganya
( apakah nyaman), harusnya keb rasa aman dan nyaman.

Komunikasi
•          - sebelum sakit : pasien dapat berkomunikasi dengan baik
•          - saat dikaji : pasien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi.
Revisi : bagaimana dgn fungsi mata, telinga, mulut untuk berkomunikasi? Padahal ps sudah
mengalami penuaan.bahasa yg digunakan, ggn komunikasi?

Pola Istirahat
•          - sebelum sakit : pasien tidur 5-6 jam / hari dan terkadang tidur siang
•          - saat dikaji : pasien mengatakan tidur hanya 4-5 jam karena terkadang merasakan
nyeri sehingga sulit tidur
Revisi : hal2 lain yang menyebabkan susah tidur,bagaimana dengan tidur siang?

Berpakaian
•          - sebelum sakit : pasien mampu menggunakan pakaian sendiri
•          - saat dikaji : pasien mampu menggunakan pakaian sendiri
Revisi : ganti pakaian/hari berapa x?,pakaian yang sering dipakai ( menyerap
keringat/tidak),kebersihan dan kerapian, pd st dkaji pakaian apa yg dipakai ps.

Spiritual dan ibadah

•          - sebelum sakit : pasien dapat melakukan sholat 5 waktu
•          - saat dikaji : pasien dapat melakukan sholat 5 waktu tetapui sambil dudukdan tiduran
Revisi : Apakah sudah tau tata cara tayamum?, aktivitas ibadah lain?

Kebutuhan bekerja
•          - sebelum sakit : dapat melakukan aktivitas kerja seperti biasanya
•          - saat dikaji : tidak dapat melakukan aktivitas pekerjaan karena badan lemas
Revisi : apa ada org ln yg menggantikan pkrjaanya?

Rekreasi dan bermain

•          - sebelum sakit : pasien kadang di waktu luang berkumpul dan bersantai dengan
keluarga
•          - saat dikaji : pasien hanya tiduran di tempat tidur dan jarang berekreasi.
Revisi : bagaimana untuk hiburanya (nonton TV atau ngobrol) drmh dan dRS.

Belajar
•          - sebelum sakit : pasien dapat belajar
•          - saat dikaji : pasien tidak bisa belajar karena waktu dihabiskan di tempat tidur,
ketinggalan informasi dan berita, pasien kurang mengetahui keadaan sekitarnya
Revisi : apakah ps sudah mengetahui ttg penyakitnya? Jk sudah dr mana?,tau tentang diitnya
tidak.

•          POLA SPIRITUAL

Pasien tampak cemas dengan keadaan penyakitnya sekarang. Pasien menyerahkan segala sesuatu
kepada Tuhan dan berharap cepat sembuh. Karena pasien mempercayai bahwa sakitnya
merupakan cobaan dan teguran dari Tuhan.
Revisi : Tidak perlu data lebih baik masuk dlm pola peng virginia henderson.

DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan umum
•          Keadaan umum ( K U ) : sedang
•          Kesadaran : sadar ( compos metis )
•          TD :130/80 mmHg
•          N :110x/menit
•          RR : 28x/menit
•          S : 37C
Revisi : KU : penampilan pasien (lemah,berbaring)
Pemeriksaan Fisik ( inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi ) meliputi fungsi bila merupakan
panca indra
•          1. Kepala : Hidrocepal
•          2. Rambut : halus bersih sudah beruban di sebagian rambut) ( bentuk rambut
Ikal/lurus, rontok atau tidak,berminyak tidak
•          3. Kulit kepala : bersih (ada benjolan tidak, lesi?)
•          4. Muka : tampak pucat ( keriput, kering,bersih tidak,lesi)
•           
•          5. Mata : simetris, tidak ada gangguan penlihatan, konjungtiva un anemis
(ada katarak atau tidak,sklera, pengg alat bantu)
•          6. Hidung : simetris dan tidak ada polip (kebersihan hidung, sekret?fungsi
penciuman?)
•          7. Telinga : simertis, sama besar, tidak ada perdarahan dan lesi (fungsi
pendengaran,kebersihan /serumen)
•          8. Mulut/ bibir : mukosa kering (bagaimana dengan kebersihan gigi,bau mulut
tidak,gigi masih utuh tidak,nyeri gusi atau tidak,kebersihan lidah,stomatitis,fungsi rasa, tonsilitis)
•          9. Leher : tidak terdapat distensi pada vena jugularis,pembesaran kelenjar tiroid
•          10. Paru-paru/ dada : suara paru normal ( bunyi paru, RR,Penggunaan otot bantu,ada edema
paru tidak,dada dibagi 2 jantung dan paru masing2 mgnkn IPPA)
•          11. Abdomen
•          - Inspeksi : datar
•          - Perkusi : thympani
•          - Auskultasi : peristaltik usus 7-6x/menit
•          -Palpasi : ada benjolan pada kuadran 4 (tdk perlu ada)
(Bekas operasi?, acites?,
•          12. Ekstremitas
•          -Atas : dapat digerakkan seperti biasa tanpa ada kesulitan pada tangan kanan
terpasanmgn infus
•          - Bawah : dapat digerakan seperti biasa namun pasien mengalami sedikit kesulitan
jalan karena penurunan kekuatan otot???
(harusnya dirinci ektremitas kanan dan kiri baik atas atau bawah,kekuatan otot yg dmiliki)
•          13. Kulit : tidak ada edema ( turgor kulit, kebersihan, kapilari refil untuk
kuku,keriput)
•          14. Punggung : normal tidak ada luka( ada ulkus dekubitus?
•          15. Genetalia : terdapat benjolan pada daerah selangkangan atas dan mengalami
kesulitan untuk BAK (terpasang DC, selakangan kanan/kiri
•         
PEMERIKSAAN PENUNJANG
•          Tanggal :
•          Nama Obat :
•          Infus D5% 16tpm
•          Ranitidin 2x1
•          Pirolen 1g k/p
•          Cefatoxin 2x1
•          Pasang DC
•          Katroven k/p 3x1 ampul
Revisi : ditambahkan sediaan obatnya, terapi per hari,dosis, cara pemberian,judul harusnya
terapy, +data DC
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan : hasil batas normal
- Hb : 12,5gr/dl 12-16
- Leukosit : 9000/mm3 5000-10.000
- trombosit : 150.000/mm3 150.000-250.000
- hematolrit : 37 vol u/0 37-43
- Gula darah : 110 100-130

ANALISA DATA
Tanggal/jam Data Etiologi Problem
10-07-09 Ds : pasien Proses penyakit Nyeri
mengatakan sakit
pada selakangan
Do : tampak benjolan
pada bagian
selakangan

Analisa data
Tanggal/jam Data Etiologi Problem
DS : Ps mengatakan nyeri Ketidak mampuan nyeri
DO : Ps Tampak meringis fisik ( krn hernia )
kesakitan,dgn gerakan
menahan nyeri ( cnth kaki
ditekuk )
DS : Ps mengatakan tdk bisa Gangguan eliminasi Obstruksi anatomis
BAK urine
DO : Ps dipasang DC
DS : Ps Mengatakan hanya Defisit perawatan diri Nyeri
diseka (mandi )
DO : Ps Hanya diseka
DS : Ps mengatakan tdr hanya Gangguan pola tidur Ansietas
4-5 jam/hari krn menahan
nyeri
DO : Ps tambak mengantuk
DS : - Resiko infeksi Agen farmasi
DO : Ps dipasang DC dan
Infus
DS : Ps mengatakan tdk tau Defisit pengetahuan Kurangnya
penyakitnya perhatian dalam
DO : Ps tampak bingung belajar

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Nyeri berhubungan dengan penyakit

Diagnosa yang bisa muncul NikNok

•          Nyeri b.d ketidakmampuan fisik ( Karena hernia ) hal 418
•          Gangguan eliminasi urin b.d obstruksi anatomis hal 551
•          Defisit perawatan diri b.d nyeri (418 )
•          Gangguan pola tidur b.d ansietas (474)
•          Defisit pengetahuan b.d kurangnya belajar dalam belajar ( 270 )
•          Resiko tinggi infeksi b.d agen farmasi (216)

INTERVENSI
Tanggal/ jam Intervensi Rasional Paraf
10-07-09 1. Dorong pasien untuk 1. mencoba mentoleransi nyeri
melaporkan nyeri dari pada mencoba analgetik
2. penentuan angka tersebut
2. Kaji skala nyeri pasien merupakan metode yang baik
untuk tindakan
3. depat menentukan dengan
3. Berikan tindakan yang tepat pencetus atau faktor
nyaman penghambat

4. Distraksi/ relaksasi 4. meningkatkan relaksasi dan

5. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat
meningkatkan koping
5. nyeri bervariasi mulai dari
ringan sampai berat dan perlu
penangganan untuk memudahkan
istirahat adekuat dan
penyembuhan

IMPLEMENTASI
Tanggal/jam Implementasi Respon Paraf
10-07-09 1. memonitor keadaan 1. diharap nyeri berkurang
pasien
2. menunjukan skala nyeri 2. diharapkan dengan metode ttg
pada pasien 1-10 skala nyeri memberikan ketetapan
dalam tindakan
3. menganjurkan pasien 3. nyeri pasien berkurang
istirahat
4. mengajarkan tehnik 4. nyeri pasien berkurang
distraksi relaksasi
5. memberikan obat 5. pasien mengatakan nyeri
analgetik berkurang dan dapat istirahat
EVALUASI
Tanggal/jam Evaluasi paraf
10-07-09 S : Pasien mengatakn nyeri berkurang
O : - ekspresi wajah pasien tidak tampak menahan sakit
- Dapat istirahat
- TD 130/70mmHg, N 80x/mnt, S 36,5C, RR 26x/mnt
- Skala nyeri 5
A : masalah nyeri pada penyakit yang diderita teratasi sebagian
P : - Pantau pemberian analgetik melalui injeksi intravena
- monitoring DC yang terpasang pada pasoen
- monitoring tetesan infus dan keadaan umum pasien
- berikan obat penghilang nyeri pada pasien
- pantau/monitoring TTV
- melakukan pemeriksaan penyakit yang diderita

Posted by aries wibowo sastro widjojo at 20:40

Reactions: 
Email ThisBlogThis!Share to TwitterShare to FacebookShare to Pinterest

No comments:

Post a Comment

Links to this post

Create a Link

Newer Post Older Post Home

Subscribe to: Post Comments (Atom)

jasa layanan
Search This Blog

Total Pageviews

329,970

Google+ Badge
Laman
 pathways keperawatan
 maternitas

Tidak ada Iklan PPA saat ini (Kumpulblogger.com)

Blog Archive
 April (14)
 March (52)
  February (1)
 November (17)

Ads Powered
by:KumpulBlogger.com

publikasi jurnal internasional

 publikasi jurnal

About Me

aries wibowo sastro widjojo

View my complete profile

There was an error in this Daily Calendar

gadget
Tidak ada Iklan PPA saat ini (Kumpulblogger.com)

IKLAN LAYANAN
Wikipedia

Awesome Inc. theme. Powered by Blogger.