TUGAS SOAL KASUS

MATA KULIAH : DOKUMENTASI KEBIDANAN

TOPIK : TUGAS KASUS

DOSEN PENGAMPU : MARTINA F. DIAZ, SST, M.KES

OLEH

KELOMPOK 7

NAMA : NINING DJU BIRE

NIM : PO530324019531

TINGKAT : II C

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES KUPANG

JURUSAN KEBIDANAN

TAHUN 2020
 TUGAS DOKUMENTASI

1. Bayi R lahir spontan 1 jam yang lalu, aktif, BB 2400 gram PB 48 cm RR 40 x/menit,
dengan usia kehamilan saat lahir 36 minggu. Dari hasil pemeriksaan tidak ditemukan
kelainan.

NB

1. Apakah asuhan selanjutnya yang tepat untuk kasus 1-10

2. Lengkapi data diatas sesuai kebutuhan saudara
3. Buatlah asuhan dengan menggunakan 7 langkah Varney

PENYELESAIAN :

1. Asuhan selanjutnya untuk kasus no 7 yaitu :

a. Bayi dimasukkan ke dalam inkubator
b. Memberikan ASI eksklusif / PASI
c. Perawatan di couve + lampu
d. Perawatan tali pusat

2. Lengkapi data sesuai kebutuhan saudara :

Tanggal pengkajian : 23 Januari 2020 Jam : 10.00 WIB

Tempat pengkajian : kamar bersalin (neonatus)

a. Identitas/biodata :
1) Nama : By R
2) Tanggal/jam/lahir : 23 Januari 2020 Jam : 07.30 WIB
3) Jenis Kelamin : Laki-laki
4) Anak ke : 1 (pertama)
5) Umur : 0 hari
 6) Nama ibu : Ny. S
7) Umur : 20 tahun
8) Suku bangsa : Indonesia
9) Agama : Islam
10) Pendidikan : SMP
11) Pekerjaan : Ibu rumah tangga
12) Alamat : Tenihawu, RT 02 RW 01, Sabu Raijua

13) Nama ayah : Tn. I

14) Umur : 28 Tahun
15) Suku bangsa : Indonesia
16) Agama : Islam
17) Pendidikan : SMA
18) Pekerjaan : Buruh
19) Alamat : Tenihawu, RT 02 RW 01, Sabu Raijua

b. Keluhan Utama
Ibu mengatakan bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram, lahir
dengan umur kehamilan kurang dari 37 minggu

c. Riwayat Persalinan` :
Tanggal : 23 Januari 2020 Jam : 07.30 WIB
Jenis kelamin : Laki-laki
Berat badan : 2400 gram
Panjang badan : 48 cm
Apgarscore : 7-8
Jenis persalinan : Spontan
Usia kehamilan : 36 minggu
Kelainan kongenital & anus :-

d. Riwayat Neonatus :
Setelah bayi lahir pada tanggal 23 Januari 2020 jam 07.30 WIB di RSUD
Menia, bayi langsung dibawa ke ruang neonatus jam 08.00 WIB

e. Riwayat Maternal dan Perinatal :

Ibu melahirkan bayinya pada usia 20 tahun, kondisi ibu sehat saat hamil. Ibu
memeriksakan kehamilannya sebanyak 4 kali. Selama ibu memeriksakan
kehamilannya, ibu mendapatkan tablet tambah darah dan vitamin, ibu juga
mendapatkan suntik TT sebanyak 2 kali, ibu mulai merasa gerakan janin sejak
umur kehamilan 5 bulan tidak mempunyai kebiasaan merokok, minum obat-
obatan atau jamu-jamuan selama hamil.
f. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Ibu klien mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang mempunyai
penyakit kronis dan menahun seperti hipertensi, diabetes militus, jantung dan
asma, serta tidak ada yang mempunyai riwayat kembar.
g. Riwayat KB :
1) KB yang digunakan : Ibu mengatakan belum pernah mengikuti KB
apapun karena ingin segera punya anak.
2) Lamanya :-
3) Efek samping :-
4) Alasan berhenti :-

h. Riwayat Perkawinan :
a) Status perkawinan : Sah
b) Lama nikah : 1 tahun
c) Berapa kali nikah :1x
d) Umur saat nikah : 20 tahun

i. Keadaan Psikososial :
Klien merupakan anak pertama dan juga seorang anak yang sangat diharapkan
namun saat ini ibu klien menerima kondisi bayinya
j. Data Spiritual :
Ibu menganut agama Islam dan menjalankan sholat 5 waktu, saat ini ibu tidak
sholat karena masa nifas.

Pemeriksaan Umum :

a) Keadaan umum : Cukup

b) Kesadaran : Composmentis
c) BB lahir : 2400 gram
d) Panjang badan : 48 cm
e) RR : 40 x/menit
f) HR : 133 x/menit
g) A-S : 7-8
h) Suhu : 36,7º C
Pemeriksaan Fisik

a) Inspeksi
 Kepala : Caput succedenum ( - ), cephal hematoma ( - ), cacat
bawaan ( - ), tidak ada luka, rambut tipis, halus dan lurus
 Wajah : Oval, tidak ada oedema/luka, warna kulit wajah
kemerahan
 Mata : Simetris, ikterus ( - ), perdarahan ( - ), sklera normal,
konjungtiva normal, tidak terdapat hematoma
 Hidung : Simetris, berlubang kanan dan kiri, tidak ada
pernapasan cuping hidung
 Mulut : Bibir berwarna kemerahan, reflek menghisap dan
menelan kuat
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid atau limfe dan
vena jugularis
 Telinga : Simetris, tidak ada serume, tidak kelainan
 Dada : Simetris, jaringan mamae belum sempurna demikian
pula putting susu belum terbentuk dengan baik
 Abdomen : Normal, tidak ada benjolan, perut buncit dan
mengkilap
 Anus : ( + ) berlubang, BAB ( + ) 2 x/sehari
 Ekstremitas : Simetris, sindaktini ( - ), polidaktini ( - ), gerakan
ekstremitas aktif, tidak ada kelainan

b) Palpasi
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid atau limfe dan
tidak ada pembesaran vena jugularis
 Dada : Tidak ada benjolan abnormal
 Abdomen : Tidak ada benjolan yang abnormal, tidak kembung
 Ekstremitas : Tidak ada kelainan

c) Auskultasi
 Dada : HR 133 x/menit tidak ada richi maupun wheezing
 Abdomen : Bising usus ( + )

d) Perkusi
 Abdomen : Bising usus ( + )
 Pemeriksaan Neologis
a) Reflek moro :(+)
b) Reflek menggenggam :(+)
c) Reflek Rooting :(+)
d) Refleks sucking :(+)

3. Askeb 7 langkah Varney :

1. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 23 Januari 2020 Jam : 10.00 WIB
Tempat pengkajian : kamar bersalin (neonatus)

a. Data Subjektif
1) Identitas/biodata :
a) Nama : By R
b) Tanggal/jam/lahir : 23 Januari 2020 Jam : 07.30 WIB
c) Jenis Kelamin : Laki-laki
d) Anak ke : 1 (pertama)
e) Umur : 0 hari

f) Nama ibu : Ny. S

g) Umur : 20 tahun
h) Suku bangsa : Indonesia
i) Agama : Islam
j) Pendidikan : SMP
k) Pekerjaan : Ibu rumah tangga
l) Alamat : Tenihawu, RT 02 RW 01, Sabu Raijua
 m) Nama ayah : Tn. I
n) Umur : 28 Tahun
o) Suku bangsa : Indonesia
p) Agama : Islam
q) Pendidikan : SMA
r) Pekerjaan : Buruh
s) Alamat : Tenihawu, RT 02 RW 01, Sabu Raijua

2) Keluhan Utama
Ibu mengatakan bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram, lahir
dengan umur kehamilan kurang dari 37 minggu

3) Riwayat Persalinan` :
Tanggal : 23 Januari 2020 Jam : 07.30 WIB
Jenis kelamin : Laki-laki
Berat badan : 2400 gram
Panjang badan : 48 cm
Apgarscore : 7-8
Jenis persalinan : Spontan
Usia kehamilan : 36 minggu
Kelainan kongenital & anus : -

4) Riwayat Neonatus :
Setelah bayi lahir pada tanggal 23 Januari 2020 jam 07.30 WIB di RSUD
Menia, bayi langsung dibawa ke ruang neonatus jam 08.00 WIB

5) Riwayat Maternal dan Perinatal :

Ibu melahirkan bayinya pada usia 20 tahun, kondisi ibu sehat saat hamil. Ibu
memeriksakan kehamilannya sebanyak 4 kali. Selama ibu memeriksakan
kehamilannya, ibu mendapatkan tablet tambah darah dan vitamin, ibu juga
mendapatkan suntik TT sebanyak 2 kali, ibu mulai merasa gerakan janin sejak
umur kehamilan 5 bulan tidak mempunyai kebiasaan merokok, minum obat-
obatan atau jamu-jamuan selama hamil.
6) Riwayat Kesehatan Keluarga :
Ibu klien mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang mempunyai
penyakit kronis dan menahun seperti hipertensi, diabetes militus, jantung dan
asma, serta tidak ada yang mempunyai riwayat kembar.

7) Riwayat KB :
a) KB yang digunakan : Ibu mengatakan belum pernah mengikuti KB
apapun karena ingin segera punya anak.
b) Lamanya :-
c) Efek samping :-
d) Alasan berhenti :-

8) Riwayat Perkawinan :
e) Status perkawinan : Sah
f) Lama nikah : 1 tahun
g) Berapa kali nikah :1x
h) Umur saat nikah : 20 tahun

9) Keadaan Psikososial :
Klien merupakan anak pertama dan juga seorang anak yang sangat diharapkan
namun saat ini ibu klien menerima kondisi bayinya

10) Data Spiritual :

Ibu menganut agama Islam dan menjalankan sholat 5 waktu, saat ini ibu tidak
sholat karena masa nifas.
b. Data Obyektif
1) Pemeriksaan Umum :
i) Keadaan umum : Cukup
j) Kesadaran : Composmentis
k) BB lahir : 2400 gram
l) Panjang badan : 48 cm
m) RR : 40 x/menit
n) HR : 133 x/menit
o) A-S : 7-8
p) Suhu : 36,7º C

2) Pemeriksaan Fisik
e) Inspeksi
 Kepala : Caput succedenum ( - ), cephal hematoma ( - ), cacat
bawaan ( - ), tidak ada luka, rambut tipis, halus dan lurus
 Wajah : Oval, tidak ada oedema/luka, warna kulit wajah
kemerahan
 Mata : Simetris, ikterus ( - ), perdarahan ( - ), sklera normal,
konjungtiva normal, tidak terdapat hematoma
 Hidung : Simetris, berlubang kanan dan kiri, tidak ada
pernapasan cuping hidung
 Mulut : Bibir berwarna kemerahan, reflek menghisap dan
menelan kuat
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid atau limfe dan
vena jugularis
  Telinga : Simetris, tidak ada serume, tidak kelainan
 Dada : Simetris, jaringan mamae belum sempurna demikian
pula putting susu belum terbentuk dengan baik
 Abdomen : Normal, tidak ada benjolan, perut buncit dan
mengkilap
 Anus : ( + ) berlubang, BAB ( + ) 2 x/sehari
 Ekstremitas : Simetris, sindaktini ( - ), polidaktini ( - ), gerakan
ekstremitas aktif, tidak ada kelainan

f) Palpasi
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid atau limfe dan
tidak ada pembesaran vena jugularis
 Dada : Tidak ada benjolan abnormal
 Abdomen : Tidak ada benjolan yang abnormal, tidak kembung
 Ekstremitas : Tidak ada kelainan

g) Auskultasi
 Dada : HR 133 x/menit tidak ada richi maupun wheezing
 Abdomen : Bising usus ( + )

h) Perkusi
 Abdomen : Bising usus ( + )

3) Pemeriksaan Neologis
e) Reflek moro :(+)
f) Reflek menggenggam :(+)
g) Reflek Rooting :(+)
h) Refleks sucking :(+)
2. INTERPRETASI DATA
a) Dx : Bayi Ny. S usia 0 hari, BB 2400 gram dengan premature
b) DS : Ibu mengatakan bahwa berat badan bayinya saat lahir 2400 gram
c) DO : Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Composmentis
BB lahir : 2400 gram
PB lahir : 48 cm
RR : 40 x/menit
HR : 133 x/menit
A-S : 7-8
Suhu : 36,7º C

Masalah : Bayi prematur

3. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

a. Potensial hipotermi
b. Potensial hipoglikemia
c. Rentan terhadap infeksi

4. TINDAKAN SEGERA
a. Perawatan dalam inkubator
b. Kolaborasi dengan tim medis untuk penanganan lebih lanjut
5. PERENCANAAN

N RENCANA RASIONAL
O
1. Lakukan pendekatan pada pasien Pasien dan keluarga kooperatif
dan keluarga dalam pelaksanaan tindakan
2. Lakukan perawatan dengan teknik Pencegahan infeksi
asepric
3. Lakukan observasi TTV dan Deteksi dini adanya komplikasi
keadaan umum
4. Lakukan KIE tentang pemberian Kekebalan terhadap bayi secara
ASI eksklusif pada ibu klien alami
5. Lakukan perawatan tali pusat Pencegahan dini tetanus
dengan dibungkus kasa yang sudah neonatorum
diberi antiseptic dan diganti setiap
sudah mandi/terkena kencing dan
BAB bayi dan apabila kotor
6. Lakukan kolaborasi dengan dokter Pencegahan dini atau
anak penanganan tindak lanjut atau
fungsi dependen
7. Letakkan bayi pada inkubator Suhu tubuh bayi tetap stabil dan
dengan suhu teratur mencegah hipotermi
8. Lakukan pemberian cairan ASI Mencegah terjadinya dehidrasi
eksklusif / PASI pada bayi
9. Lakukan penimbangan berat badan Mengetahui peningkatan berat
setiap hari badan

6. PELAKSANAAN
Dx : Bayi umur 0 hari, BB 2400 gram, dengan premature
a. Melakukan pendekatan dengan ibu dan keluarga pasien
b. Melakukan perawatan dengan teknik aseptic
 cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi dengan air
mengalir dan sabun kemudian keringkan dengan handuk kering
c. Melakukan observasi TTV
 Keadaan umum : baik
 Kesadaran : composmentis
 RR : 40 x/menit
 HR : 133 x/menit
 Suhu : 36,7º C
d. Melakukan KIE pada ibu klien tentang pemberian ASI segera setelah bayi
lahir yaitu selain pada bayi yang mendapatkan nutrisi, bayi juga mendapatkan
kekebalan alamiah dari ASI, serta bermanfaat pada ibu yaitu dengan
pemberian ASI pada bayi dapat mencegah terjadinya bendungan ASI juga
dapat merangsang rahim untuk tetap kontraksi sehingga rahim kembali dalam
keadaan normal seperti sebelum hamil.
e. Melakukan perawatan tali pusat
Dengan cara membungkus tali pusat dengan kasa yang sudah diberi antiseptic,
dan mengganti setiap sudah mandi, atau apabila terkena BAK dan BAB atau
kotor
f. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat-obatan atau untuk
tindakan lanjut
 Perawatan di couve + lampu
 Minum ASI/PASI BBLR 12 x 10 sampai 12,5 cc/hari atau sesering
mungkin dan apabila bayi menangis habis minum tengkurap

Masalah : bayi premature

a. Memasukkan bayi ke dalam inkubator untuk mencegah hipotermi

b. Melakukan pemberian ASI eksklusif / PASI BBLR pada bayi
Memberikan ASI eksklusif / PASI BBLR setiap bayi menangis dan sesering
mungkin
7. EVALUASI

Tanggal/Jam Catatan Perkembangan

24 Januari 2020 Dx : Bayi umur 1 hari, BB 2500 gram dengan prematur
09.00 WIB S : Bayi Premature
O :
 : Keadaan umum : baik
 : Kesadaran : composmentis
 : BB : 2500 gram
 : PB : 48 cm
 : RR : 40 x/menit
 : HR : 140 x/menit
 : Suhu : 36,4º C
BAB ( + ), BAK ( + ), ASI / PASI BBLR dot atau netek
A : Bayi premature hari ke 1 dengan keadaan baik
Rencana pulang
P : KIE tentang
 ASI eksklusif
 Perawatan couve + lampu
 ASI sesering mungkin
 Perawatan tali pusat
Keadaan tali pusat sudah agak kering
 Perawatan bayi dengan teknik aseptic
 Imunisasi pada bayi sesuai dengan jadwal
 Pasien boleh pulang