BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi kebidanan Adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang
kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatSan yang dilakukan oleh
petugas kesehatan.
Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau
tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga
berencana.
Dalam pendokumentasi, terdapat beberapa model pendokumentasian yang digunakan.
Beberapa model pendokumentasian dibuat dengan tujuan mempermudah pendokumentasian.
Salah satu model pendokumentasian yaitu SOR.
SOR adalah Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi
pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber
yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan
membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi
dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan
kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain.
Manfaat dokumentasi kebidanan dapat dilihat dari berbagai aspek-aspek, seperti aspek
administrasi, aspek hukum, aspek pendidikan, aspek penelitian, aspek ekonomi, dan aspek
manajemen.

B. Rumusan Masalah
1.Apa yang di maksud dengan pendokumentasian kebidanan?
2.Bagaimanakah model pendokumentasian SOR ?
3.Apa manfaat pendokumentasian kebidanan?

C. Tujuan
1.Mengetahui pengertian pendokumentasian kebidanan.
2.Mengetahui model pendokumentasian SOR.

D. Manfaat Penulisan
Hasil dari penulisan ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada semua pihak,
khususnya kepada mahasiswa untuk menambah pengetahuan dan wawasan matakuliah
dokumentasi kebidanan.
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi Kebidanan

Dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan bukti
dalam persoalan hukum. Sedangkan dokumentasi kebidanan merupakan bukti pencatatan dan
pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan
dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan,
serta kalangan bidan sendiri.
Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan
informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang
dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan, dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya).
Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di rumah sakit dikenal dengan istilah rekam medik.
Dokumentasi kebidanan menurut SK MenKes RI No 749 a adalah berkas yang berisi catatan
dan dokumen yang berisi tentang isentitas: Anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan pelayanan
lain yang diberikan kepada seseorang kepada seorang pasien selama dirawat di Rumah Sakit
yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan unit rawat inap.
Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan kesaksian tentang sesuatu
atau suatu pencatatan tentang sesuatu.

B. Model Pendokumentasian ada 5, yaitu :

1. Model pendokumentasian POR
2. Model pendokumentasian SOR
3. Model pendokumentasian CBE
4. Model pendokumentasian Kardeks
5. Model pendokumentasian Komputer
C. Model Pendokumentasian Source Oriented Record (SOR)
Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber
informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan
membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi
dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan
kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan
dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain.
Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan
perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain
mempunyai catatan masing-masing.

D.Komponen Model Pendokumentasian Source Oriented Record (Sor)

Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitul
· lembar penerimaan berisi biodata
· lembar order dokter
· lembar riwayssat medik atau penyakit
· Catatan bidan
· catatan dan laporan khusus

E.Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR

1.Keuntungan.
menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi.
Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat.
Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan intervensi
dan respon klien atau hasil.
2.Kerugian
Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan
waktu.
Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumya, tanpa harus mengulang
pada awal.
Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari beberapa
sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan
kepada klien.
waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak. Perkembangan klien sulit di
monitor.
F. Contoh Pendokumentasian dengan Metode Source Oriented Record (SOR)
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
Tgl/Bln/Th Waktu Bidan Catatan ini meliputi : Pengkajian, identifikasi
n masalah, tindakan segera, rencana tindakan,
penyelesaian masalah, evaluasi, hasil.

Bidan

Nama dan tanda tangan

Dokter Catatan meliputi : observasi keadaan pasien,

evaluasi kemajuan pasien, identifikasi
masalah baru dan penyelesaiannya, rencana
tindakan dan pengobatan terbaru.

Dokter

Nama dan tanda tangan

Perawat Catatatan meliputi : pengkajian, identifikasi

masalah, perlunya rencana
tindakan/menentukan kebutuhan segera,
intervensi, penyelesaian masalah, evaluasi
tindakan dan hasil.

Perawat

Nama dan tanda tangan

G. Manfaat Atau Fungsi Dari Dokumentasi
Dokumentasi kebidanan mempunyai manfaat dalam beberapa aspek, yaitu aspek
administrasi, aspek hukum, aspek pendidikan, aspek penelitian, aspek ekonomi, dan aspek
manajemen, diantaranya sebagai berikut :

a.Aspek Administrasi
Terdapatnya dokumentasi kebidanan yang berisi tentang tindakan bidan berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.

b.Aspek Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai
hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, dimana
bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan
sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di
pengadilan. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif, dan
ditandangani oleh pemberi asuhan, tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang
dapat menimbulkan masalah.

c.Aspek Pendidikan
Dokumentasi mempunyai manfaat pendidikan karena isinya menyangkut kronologis dari
kegiatan asuhan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi
siswa atau profesi.

d.Aspek Penelitian
Dokumentasi kebidanan berisi data dan informasi klien.
Data yang terdapat di dalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai data
dalam penelitian dan pengembangan ilmu penegtahuan melalui studi dokumentasi.

e.Aspek Ekonomi
Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi, semua tindakan atau asuhan yang belum,
sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan
atau pertimbangan dalam biaya bagi klien.
 f.Aspek Manajemen
Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam memberikan
asuhan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan
pemberian asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.
 BAB III
PENUTUP
A.Kesimpulan
Dokumentasi kebidanan merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat
dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Dokumentasi kebidanan mempunyai manfaat dari
berbagai aspek, antara lain aspek adiministrasi, aspek hukum, aspek pendidikan, aspek
penelitian, aspek ekonomi, dan aspek manajemen.
Metode SOR adalah Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang
berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang
atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim
kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi
dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan
kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain.

B. Saran
Diharapkan agar lebih mengembangkan wawasan dan ilmu pengetahuan tentang konsep
dokumentasi khususnya manfaat dokumentasi
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito Lynda Juall, 1991, Nursing Care Plans and Documentation, JB. Lippincot
Company: Philadelphia.
Depkes RI. 1993. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. Depkes RI, Jakarta
Depkes RI. 2001. Standar Pelayanan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta
Lawintono, Laurensia.2000.Dokumentasi Kebidanan, St Carolus, Jakarta.
Wildan Moh, dkk. 2008. Dokumentasi Kebidanan. Salemba Medika : Jakarta