FORMAT PENGKAJIAN INTENSIVE CARE UNIT

1.1 Data Umum

Nama Tn. Isman

Umur 61 Tahun
Pendidikan SMA
Jenis Kelamin Laki-laki
Alamat Jln. Seragen Karang Pandan Rt. 03 Rw. 01

Pakisaji Malang
Diagnose Medis Nstemi antero septal
Tanggal MRS 09-Januari-2021
Tanggal Pengkajian 11-januari-2021
No. Registrasi 507760

1.2 Data Khusus

A. Subyektif

Riwayat penyakit sekarang  Pasien datang dengan keluhan

 Keluhan utama saat MRS nyeri dada sejak 3 hari SMRS,

 Keluhan utama saat pengkajian nyeri dada dirasakan terus

PQRST (bila keluhannya nyeri) menerus, nyeri dada menjalar kea

 Provokate daerah lengan kiri, keringan

 Quality dingin +, nyeri sedang.

 Pada saat pengkajian pasien

 Regio
masih mengeluhkan nyeri pada
 Severity
dadanya, nyeri menjalar ke
 Time
lengan kiri dan kadang merasa

sesak nafas.

 P : Nyeri Dada Nstemi

  Q : Seperti Di Tusuk-Tusuk

 R : Dada

 S : Sedang

 T : Hilang Timbul
Riwayat kesehatan sebelum  Nyeri dada 3 hari SMRS

sakit  Keringat dingin +

 Penyakit Yang Pernah Di  Demam +

Derita  Mual –
 Obat-Obatan Yang Biasa
 Riwayat DM -, HT -, Jantung -.
Dikonsumsi

 Kebiasaan Berobat

 Riwayat Alergi

 Lain-Lain
Riwayat kesehatan keluarga

B. Obyektif

Keadaan umum
Tanda-tanda vital BP : 128/80 mmHg

RR : 16 x/menit

PP : 48 mmHg

N : 80 x/menit

T : 36 C

MAP : 96.0 mmHg

Body system  Pergerakan dada : simetris/tidak

B1 (breathing/pernapasan) simetris

 Penggunaan otot banyu nafas :

 ada/tidak

 Suara nafas

veskuler/wheezing/ronchi/rales

 Batuk : produktif/tidak

 warna sputum :

 alat bantu nafas : nasal canul 4 Liter

 lain-lain :
B2 (bleeding/cardiovascular)  Suara jantung : S1, S2, S3, S4

(tunggal, gallop, murmur)

 Irama jantung : regular/irregular

 CRT : <2 detik

 JVP : normal/meningkat

 Edema : ada/tidak ada

B3 (brain/persyarafan)  GCS : 4 5 6

 Reaksi cahaya pupi l: kanan/kiri

 Diameter pupil : isookor/anisookor

B4 (bladder/perkemihan)  Urine : jumlah 2500, Warna kuning

pucat

 Kateter : terpasang/tidak

 Gangguan BAK : ya/tidak

B5 (bowel)  Mukosa bibir : kering/lembab

 Lidah : kotor/bersih

 Nyeri telan : ya/tidak

 Abdomen : supel, Bu +

 Peristaltic usus : normal

 Mual : ya/tidak

 Muntah : ya/tidak

 Hematemesis : ya/tidak

 Melena : ya/tidak

 Terpasang NGT : ya/tidak

 Diare/konstipasi : ya/tidak
B6 (bone/musculoskeletal)  Turgor : baik/jelek

 Perdarahan eksternal : ada/tidak

 Icterus : ada/tidak ada

 Akral:

hangat/dingin/kering/lembab/basah/

pucat/kemerahan

 Pergerakan sendi : bebas/terhambat

 Fraktur: ada : tidak ada

 Luka terbuka: ada …(sebutkan letak

dan jenis)/ tidak ada

Pemeriksaan penunjang  Haemoglobin 13,9

 EKG terlampir  Hematokrit 41,2

 Radiologi terlampir  Hitung Eritrosit 4,96

 CKMB  MCV 83,1

 Troponim  MCH 28,0

 Eclia, non reaktif  MCHC 33,7

 Hitung Leukosit 8000

 Hiting Trombosit 449.000

 Hitung Jenis

 Eosinophil 0

 Basophil 0

 Neutrophil 64

 Limposit 28

 Monosit 8

 NIR 2,2

 Kimia Klinik

 SGOT 70

 SGPT 30

 Ureum 27

 Keratinim 0,77

 GDS 101
Terapi  ASA 1x100 mg

 CPG 1x75 mg
  NS 0,9% 20 PTM

 Injeksi arixtra 1x2,5

 Leusoprazole 1x1

 Atorvastatin 0-20 mg

 Alprazolam 0-0,5 mg
Perawat

Muh. Fajar
No DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWAT
1. Tanda mayor Agen pencedera Nyeri akut

Subjektif fisiologis, nskemia

 Pasien mengeluhkan nyeri pada

regio dada dan menyebar ke lengan

kiri pasien.

Objektif

 Pasien tampak meringis pada saat

merasakan nyeri.

 Pasien terlihat gelisah.

Tanda minor

Objektif

 Nafsu makan pasien berubah

 BP : 128/80 mmHg
3. Tanda mayor Kelemahan Intoleransi aktifitas

Subjektif

 Pasien mengeluhkan Lelah saat

melakukan banyak aktifitas.

Tanda minor

Subjektif

 Pasien mengatakan selalu merasa

Lelah

Objektif

 Gambaran EKG menunjukkan

 pasien nskemia

Diagnose Prioritas

1. Nyeri akut D.0077 b.d agen pencedera fisiologis nskemia d.d pasien

mengeluhkan nyeri pada regio dada dan menyebar ke lengan kiri

pasien, pasien tampak meringi pada saat merasakan nyeri, pasien

tampak gelisah, nafsu makan berkurang dan BP 128/80 mmHg.

2. Intoleransi aktifitas D.0056 b.d kelemahan d.d pasien mengeluhkan

Lelah saat melakukan banyak aktifitas, gambaran EKG

menunjukkan Nskemia.

ASUHAN KEPERAWATAN TN. I

No Diagnose Kep. Luaran Intervensi Hari Implementasi

1. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri 11/1  Mengidentifikasi PQR

D.0077 tindakan keperawatan 1.08238 /21.  P : Nyeri Dada Nstemi

1x24 jam Tingkat Observasi  Q : Seperti Di Tusuk-T

nyeri L.08066  Identifikasi lokasi, 09.5
 R : Dada
menurun dengan karateristik, durasi, 5
 S : Sedang
kriteria sebagai frekuensi dan
 T : Hilang Timbul Fak
berikut : intensitas nyeri.
yang memperburuk ny
 Keluhan nyeri  Identifikasi skala
pasien adalah gerakan
menurun nyeri
yang berlebihan dan fa
 Meringis menurun  Identifikasi faktor
peringan nyeri adalah
 Sikap protektif yang memperberat
lingkungan sunyi. Kea
menurun dan memperingan
pasien tampak lemah
 Kesulitan tidur nyeri.
 Anjurkan pasien untuk
menurun. Terapeutik
Tarik nafas dalam sela
 Berikan Teknik
nyeri berlangsung sem
nonfarmakologis
istigfar dalam hati.
untuk mengurangi
 Kolaborasi analgesik
nyeri.

 Control lingkungan

yang memoerberat

rasa nyeri.
2. Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen energi 11/1  Memonitor kelelahan f

aktifitas D.0056 tindakan keperawatan 1.05178 /21. dan emosional pasien

1x24 jam toleransi Observasi  Matikan atau redupkan

aktifitas L.05047  Monitor kelelahan 09.5 lampu di atas tempat ti

meningkat dengan fisik dan emosional 5 pasien untuk membuat

kriteria sebagai  Monitor pola dan jam nyaman saat tidur

berikut : tidur.  Melatih pasien untuk d

 Keluhan Lelah Terapeutik di samping tempat tidu

menurun  Sediakan lingkungan

 Perasaan lemah yang nyaman dan

menurun rendah stimulus

 EKG nskemia Kolaborasi dengan ahli

membaik gizi untuk meningkatkan

asupan makanan.