FORMULIR PERTANYAAN LISAN (Untuk Asesor)

Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Lisan

Program Studi :
Nama Mata Kuliah : Ilmu Biomedik Dasar
Nama Peserta Sertifikasi :
Naml Assesmena Asesor :
tangga :
Waktu :

No KUK Pertanyaan Jawaban yang diharapkan Jawaban peserta Keputusan

sertifikasi L BL PL
1. Sebutkan anatomi Hidung, faring, laring, trakea,
system pernapasan brokus, bronkeolus, alveoli
2. Jelaskan fungsi silia Penyaring benda asing yang
pada hidung masuk melewati hidung.
3. Bagaimana proses 1. Difusi
pertukaran oksigen dan 2. Osmosis
karbon dioksida diparu- 3. Perbedaan tekanan
paru
 FORMULIR PERTANYAAN LISAN (Untuk Asesor)

Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Lisan

Program Studi :
Nama Mata Kuliah : Patofisiologi
Nama Peserta Sertifikasi :
Naml Assesmena Asesor :
tangga :
Waktu :

No KUK Pertanyaan Jawaban yang diharapkan Jawaban peserta Keputusan

sertifikasi L BL PL
1. Sebutkan tanda-tanda
terjadinya infeksi
2. Bagaimana proses
terjadinya penyakit diare
3. Bagaimana proses
terjadinya demam
 FORMULIR PERTANYAAN LISAN (Untuk Asesor)

Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Lisan

Program Studi :
Nama Mata Kuliah : Farmakologi
Nama Peserta Sertifikasi :
Naml Assesmena Asesor :
tangga :
Waktu :
No KUK Pertanyaan Jawaban yang diharapkan Jawaban peserta Keputusan
sertifikasi L BL PL
1. Sebutkan prinsip benar
dalam pemberian obat
2. Jelaskan cara-cara
pemberian injeksi dan
sudut penyuntikannya
3. Sebutkan area yang
dapat digunakan dalam
penyuntikan
 FORMULIR PERTANYAAN LISAN (Untuk Asesor)

Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Lisan

Program Studi :
Nama Mata Kuliah : Metodologi Keperawatan
Nama Peserta Sertifikasi :
Naml Assesmena Asesor :
tangga :
Waktu :

No KUK Pertanyaan Jawaban yang diharapkan Jawaban peserta Keputusan

sertifikasi L BL PL
1. Sebutkan macam- data subjektif dan data objektif
macam jenis data
2. Jelaskan tahapan pengkajian, penentuan diagnosa,
dalam proses perencanaan, implementasi,
keperawatan evaluasi
3. Jelaskan perbedaan a. intervensi keperawatan
perencanaan dan adalah tindakan yang
implementasi dalam dirancang untuk
proses keperawatan membantu klien dalam
beralih dari tingkat
kesehatan saat ini ke
tingkat yang diinginkan
dalam hasil yang
diharapkan. Cth : kaji tanda
tanda vital
b. Implementasi adalah
pengelolaan dan
perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah di
 susun pada tahap
perencanaan. Cth :
mengkaji tanda –tanda
vital.

FORMULIR PERTANYAAN LISAN (Untuk Asesor)

Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Lisan

Program Studi :
Nama Mata Kuliah : Dokumentasi Keperawatan
Nama Peserta Sertifikasi :
Naml Assesmena Asesor :
tangga :
Waktu :

No KUK Pertanyaan Jawaban yang diharapkan Jawaban peserta Keputusan

sertifikasi L BL PL
Data 1. DS:
 Klien tampak meringis a. Klien mengatakan
kesakitan nyeri pada daerah
 Klien mengatakan nyeri perutnya
pada daerah perutnya 2. DO :
 Skala nyeri 6 a. Klien tampak
 TTV : TD 130/90 mmHg meringis
1. Sebutkan data objektif
kesakitan
dan data subjektif pada
data diatas b. Skala nyeri 6
c. TTV : TD 130/90
mmHg
 a. Jelaskan sumber-sumber 1. Pasien
informasi yang dapat 2. Keluarga
digunakan sebagai data 3. Rekam medik
pada pengkajian

FORMULIR PERTANYAAN LISAN (Untuk Asesor)

Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Lisan

Program Studi :
Nama Mata Kuliah : Keperawatan Islami
Nama Peserta Sertifikasi :
Naml Assesmena Asesor :
tangga :
Waktu :

No KUK Pertanyaan Jawaban yang diharapkan Jawaban peserta Keputusan

1. Sebutkan doa dalam
merawat orang sakit
sertifikasi L BL PL
minimal jawaban :
bismillahirrohmanirrohim
maksimal jawaban :
ALLAHUMMA RABBAN NAASI
ADZHIBIL BA’SA ASYFI ANTASY
SYAAFII LAA SYIFAA’A ILLAA
SYIFAA’UKA SYIFAA’AN LAA
YUGHAADIRU SAQOMAN
2. Jelaskan tata cara sholat terlampir (1)
pada orang sakit
3. Bagaimana cara 1. berniat
melakukan tayamum
2. Memukulkan dua telapak tangan
ke tanah/ debu dengan sekali
pukulan

2. Meniup atau mengibaskan

tanah/debu yang menempel pada
dua telapak tangan tersebut

3. Mengusap wajah terlebih dahulu,

lalu mengusap kedua telapak
tangan, bagian dalam maupun
luarnya. Ataupun mengusap
telapak tangan dahulu baru
setelahnya mengusap wajah.
 FORMULIR PERTANYAAN LISAN (Untuk Asesor)

Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Lisan

Program Studi :
Nama Mata Kuliah : Agama
Nama Peserta Sertifikasi :
Naml Assesmena Asesor :
tangga :
Waktu :

No KUK Pertanyaan Jawaban yang diharapkan Jawaban peserta Keputusan

sertifikasi L BL PL
1. Bagaimana contoh rukun islam :
aplikasi rukun iman dan 1. Mengucapkan du kalimat
rukun islam syahadat
2. Mendirikan shalat tepat
pada waktunya
3. Memberikan zakat
kepada fakir miskin
4. Menunaikan puasa
ramadhan
5. Melaksanakan haji bagi
yang mampu
rukun iman:
1. Mengimani sepenuh hati
akan keberadaan Allah
SWT
 2. Mengimani sepenuh hati
akan malaikat Allah
3. Mengimani sepenuh hati
akan kitab kitab Allah
4. Mengimani sepenuh hati
kepada rasulallah
5. Mengimani sepenuh hati
terhadap qoda dan qodar
6. Mengimani sepenuh hati
terhadap hari akhir
2. Bagaimana aplikatif 10
camendement (perintah
tuhan)
 PERTANYAAN TULIS – JAWABAN SINGKAT

Perangkat Asesmen : Lembar Jawaban singkat

Program studi : DIII Keperawatan
Capaian Pembelajaran :
Nama peserta RPL :
Nama Asesor :
Tanggal/ assesmen :
Sifat Asesmen : (Tutup buku / buka buku)
waktu :

Tanda Tangan Peserta

Agama

Jawaban

1. Sebutkan macam-macam agama berserta kitab sucinya

2. Jelaskan contoh aplikatif pada pelaksanaan rukun iman dan islam (muslim)
3. Jelaskan contoh aplikatif pada pelaksanaan 10 perintah tuhan (Non Muslim)
 No Mata Kuliah TES Bukti Fisik
1 Pancasila Verifikasi pihak ke 3 Makalah

2 Kewarganegaraan Lisan Makalah

Verifikasi pihak ke 3 Penataran P4
3 Bahasa Indonesia Tertulis Makalah
4 Bahasa Inggris Lisan Sertifikat
Tulis
5 Bahasa Inggris dalam keperawatan Lisan sertifikat
6 Program Kesehatan Indonesia Verifikasi Portofolio Sertifikat
Verifikasi pihak ke 3 Pengelolaan program
7 Perawatan Kesehatan Masyarakat Verifikasi Portofolio Sertifikat
Verifikasi pihak ke 3 Pengelolaan program
8 Keperawatan listas budaya Verifikasi Portofolio Dok RM
Verifikasi pihak ke 3
Penulisan Ilmiah Tulis Karya Ilmiah