FORMULIR BIODATA PEMOHON

No. Antrian :

Waktu Pendaftaran : / / -- Lokasi Pendaftran

tgl bln thn Waktu

DATA PEMOHON

IDENTITAS : KTP/SIM/PASPORT

NOMOR ID :
NAMA LENGKAP :
ALAMAT :

RT. RW. KEC.

KAB/KOTA
PROVINSI
NO. TELP. :
NO. HP :

DATA PERUSAHAAN
NOMOR NPWP :
NAMA PERUSAHAAN :
ALAMAT :

RT. RW. KEC.

KAB/KOTA
PROVINSI
NO. TELP. :
NO. FAX. :

DATA LAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN

BIDANG IZIN :
JENIS IZIN / NON IZIN :

BIDANG USAHA :
JENIS USAHA :
LOKASI USAHA

RT. RW. KEC.

KAB/KOTA
PROVINSI

1. Formulir Perdanfaran ini TIDAK DIPUNGUT BIAYA.

2. Formulir ini akan dilampirkan bersama dengan dengan Dokumen Persyaratan lainnya.
3. Semua bukti fisik dalam dokumen persayaran yang dilampirkan adalah BENAR dan hanya dipergunakan untuk pengurusan IZIN yang diajukan.
4. Jika dikemudian hari, semua dokumen ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum dari Peraturan yang berlaku.

…………………………………………………………………….
PEMOHON