PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUKOREJO
Jl. Raya No. 3 Sukorejo Pasuruan Kode Pos 67161
Telp. (0343) 611665, Email : puskesmas.sukorejo@gmail.com
KEPUTUSAN

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUKOREJO

Nomor :440/ /424.072. ..../.../20...

TENTANG

...................(JUDUL)..................................................
DI UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUKOREJO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUKOREJO

Menimbang a bahwa................................................................;
b bahwa................................................................;
bahwa sehubungan yang dimaksud pada huruf a dan b
di atas, diperlukan surat keputusan Kepala UPTD
Kesehatan Puskesmas ........ tentang............................

Mengingat 1. Undang-Undang ...................................;

2. Peraturan Pemerintah ..............................;
3. Peraturan Menteri kesehatan.....................;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Pasuruan.....................;
5. Peraturan Bupati Pasuruan...................;

MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS

SUKOREJO TENTANG ...........................

Kesatu ..............................................................................................
.
..............................................................................................
Kedua .
.............................................................................................
..
Ketiga ..........................................................................

Keempat ..............................................................................................
.

.....................................................................……………………
 ..............................................................................................
.

Ditetapkan di : Pasuruan
Pada tanggal : ..... Januari 20....

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Sukorejo

dr. Ella Sandra Iswari

NIP. 19770429 201001 2 003

Keterangan :
1. Penulisan Surat Keputusan menggunakan huruf Bookman Old Style
2. Font 12 dengan margin
a. Batas Kiri 2,5
b. Batas Kanan 2
c. Batas Atas 2,5
d. Batas Bawah 2
3. Spasi 1.15 lines
4. Jarak baris antara Menimbang(a,b) dan Mengingat (1,2) adalah 3 pt
5. Berdasarkan Peraturan Bupati Pasuruan No.19 tahun 2017 tentang TATA
NASKAH DINAS