ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Fenny Noorhayati Wahyuni

NPM : 1914901110025
Hari/Tanggal : Senin, 25 November 2019
Ruangan : Kumala 2

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Tn. H
Usia / tanggal lahir : 43 tahun / 02-05-1976
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Teluk Langgar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
Status pernikahan : Menikah
Agama / keyakinan : Islam
Suku / bangsa : Banjar
Tanggal masuk : 19-11-2019
Tanggal pengkajian : 25-11-2019
Diagnosa medik : Abses Perianal
No. RM : 43-81-xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. J
Usia : 47 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
Alamat : Jl. Teluk Lanngar
Hubungan dengan klien : Kakak Kandung

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Saat dilakukan pengkajian pada hari Senin tanggal 25 November 2019 pukul 16.00
WITA pasien dalam keadaan umum lemah, kesadaran composmentis. Pasien
mengeluh nyeri pada daerah pantatnya P: nyeri timbul saat mau bergerak Q: tajam/
 ditusuk- tusuk R: pantat bagian atas dan bawah S: 5 ( sedang/1-10) T: ± 5 menit.
Pasien mengatakan terdapat luka di pantat nya dan bernanah.

2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang

Pasien mengatakan pada hari Selasa, 19 November 2019 pukul 16.00 keluarga
pasien membawa pasien ke IGD RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin
dengan keluhan di rumah pasien mengeluh benjolan di anus sudah sekitar 7 hari
yang lalu, dan sulit duduk. Sebelum masuk rumah sakit pasien mengira ambien,
jadi memeriksakan dirinya ke mentri. Setelah itu pasien diberi obat anti nyeri dan
anti radang, namun keadaan pasien tetap tidak membaik. Setelah di IGD kemudian
tanggal 19 November 2019 pasien di bawa ke ruang Kumala 2 untuk dirawat inap.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Pasien mengatakan bahwa belum pernah sakit seperi ini sebelumnya dan ini
pertama kali masuk rumah sakit, dan tidak memiliki penyakit DM, Hipertensi dan
Asma

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit DM,
Hipertensi dan Asma

Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Serumah
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Pasien tampak lemah. Tingkat kesadaran composmentis dengan nilai GCS : E(4)
bisa membuka mata spontan, V(5) dapat berbicara, orientasi baik dan sesuai, M(6)
baik, mengikuti perintah. Saat dikaji pasien hanya berbaring di tempat tidur, pasien
terpasang infus.

Tanda-tanda vital:
- Tekanan darah: 140/70 mmHg (di ukur menggunakan sphygmomanometer)
- Nadi : 98 x/m (di ukur menggunakan pulse oxymetri)
- Respirasi : 24 x/m
- Suhu : 37,6 ̊C (di ukur menggunakan thermometer digital)
- SPO2 : 98% ( di ukur menggunakan pulse oxymetri)
- Tinggi badan : 170 cm
- Berat badan : 69 kg

1. Kulit
Berdasarkan hasil inspeksi keadaan kulit pasien terlihat berwarna sawo matang,
keadaan kulit kering. Turgor kulit baik (kembali kurang dari 2 detik). Kulit
didaerah perianal terdapat lesi produksi pus dan sekitar lesi tampak berwarna
kemerahan dan kehitaman.

2. Kepala dan leher

Berdasarkan hasil inspeksi, kepala pasien tampak bersih, tidak ada ketombe, warna
rambut hitam, keadaan rambut tumbuh merata, bentuk rambut panjang dan tampak
berminyak. Keadaan kulit kepala baik, dan tidak ada lesi. Pasien tampak
menggerakkan kepala ke kanan dan kiri. Sedangkan berdasarkan hasil palpasi,
bentuk kepala pasien simetris dan tidak ada benjolan. Pengkajian leher tidak adanya
pelebaran vena jugularis, tidak terjadi pembesaran limfe, tidak ada keterbatasan
gerak leher.

3. Penglihatan dan Mata

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan mata tampak bersih, bentuk mata kiri dan
kanan simetris, sklera tidak ikterik. Tidak terdapat peradangan. Konjungtiva tidak
anemis. Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, tidak ada gangguan saat
melihat.

4. Penciuman dan hidung

 Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan hidung pasien tampak bersih, bentuk simetris
antara kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada sinus, tidak ada perdarahan, tidak
ada peradangan, tidak ada kesulitan bernafas dan fungsi penciuman baik.

5. Pendengaran dan telinga

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan daun telinga normal dan simetris antara kiri
dan kanan, tidak ada terlihat kotoran telinga, dan bagian telinga terlihat bersih.
Fungsi pendengaran baik ditandai dengan pasien mendengar suara perawat dan
berkomunikasi dengan lancar.

6. Mulut dan gigi

Berdasarkan hasil inspeksi, kebersihan cukup, mukosa bibir tampak pucat, tidak
ada perdarahan dan peradangan, fungsi mengunyah dan menelan baik, jumlah gigi
pasien lengkap.

7. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

a. Hidung
Inspeksi : Lubang hidung tampak simetris, tidak timbul cuping hidung saat
bernapas dan tidak terlihat menggunakan otot bantu napas, tidak
terdapat sekret, darah dan polip pada hidung, tidak terpasang NGT,
pasien tidak menggunakan alat bantu nafas, dan fungsi penciuman
baik.
b. Dada
Inspeksi : Bentuk dada pasien normal dan gerakan dinding dada simetris.
Tidak terlihat ictus cordis, tidak ada retraksi dinding dada.
Palpasi : Pada pemeriksaan taktil premitus getaran teraba pada seluruh
permukaan dada, iktus cordis teraba tapi tidak kuat angkat.
Perkusi : Terdengar bunyi sonor saat diperkusi.
Auskultasi : Suara nafas vesikuler Tidak terdengar suara nafas tambahan.

c. Jantung
Inspeksi : Tidak terlihat iktus cordis
Palpasi : Taktil premitus teraba antara kiri dan kanan, iktus cordis
teraba tapi tidak kuat angkat
Perkusi : Terdengar redup saat diperkusi
Auskultasi : Suara jantung S1, S2 tunggal
Sirkulasi perfusi darah ke perifer normal, warna ujung jari normal, CRT < 2
detik, akral teraba dingin.
 8. Abdomen
Inspeksi : Perut tidak terlihat bengkak dan tidak terdapat benjolan dan lesi.
Auskultasi : Bising usus 11x/menit
Perkusi : Suara abdomen terdengar tympani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen bagian atas, tidak teraba ada
benjolan

9. Genetalia dan reproduksi

Inspeksi : Terdapat lesi ± 5 cm di pantatnya produksi pus, dan disekitar lesi
tampak bengkak berwarna kemerahan dan kehitaman
Palpasi : Ada nyeri tekan pada bagian pantat, dan ada teraba keras didaerah
sekitar lesi
Pasien berjenis kelamin laki-laki, tidak tampak terpasang DC. Pasien tidak memiliki
masalah pada sistem reproduksi.

10. Ekstrimitas atas dan bawah

Skala kekuatan otot : 5 5
5 5
Keterangan :
- 0 = tidak ada kontraksi otot sama sekali
- 1 = terlihat/teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak ada getaran sama sekali
- 2 = dapat menggerakan anggota gerak dan mampu melawan gravitasi
- 3 = dapat menggerakkan anggota gerak dan dapat melawan gravitasi
- 4 = dapat menggerakan sendi dengan aktif dan mampu melakukan tahanan
sedang
- 5 = dapat menggerakan sendi dengan gerakan penuh dan mampu melawan
gravitasi dengan tahanan penuh.

A. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
Di rumah : Pasien mengatakan selama di rumah beraktivitas dengan mandiri tidak
ada gangguan saat beristirahat.
Di RS : Pasien hanya beristirahat di tempat tidur, tidak ada melakukan
aktivitas lain, dan tidak ada gangguan saat beristirahat.
Skala aktivitas
 Kemampuan Merawat Diri 0 1 2 3 4

Makan dan Minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di Tempat Tidur √

Berpindah √

Ambulasi/ROM √

Naik tangga √

Keterangan:
1 : Mandiri
1 : Di bantu sebagian
2 : Dibantu Orang Lain
3 : Dibantu Orang Lain dan Alat
4 : Ketergantungan / tidak mampu

2. Personal hygiene
Di rumah : Pasien mengatakan selama di rumah pasien mandi 2x sehari, mencuci
rambut dan gosok gigi, mengunting kuku setiap minggu.
Di RS : Selama di RS pasien tidak ada mandi dan tidak pernah diseka. Baju
pasien tidak pernah diganti dalam 3 hari

3. Nutrisi
Di rumah : Pasien mengatakan selama di rumah makan 3 kali sehari, minum air
putih biasanya ± 4 gelas perhari dan tidak ada pantangan makan dan
minum. Pasien makan dengan mandiri dan selalu menghabiskan porsi
makan yang diberikan.
Di RS : Selama di RS pasien makan 3 kali sehari dan hanya dapat menghabiskan
satu porsi makan yang diberikan, dan minum air putih ± 5 gelas perhari

4. Eliminasi
Di rumah : Pasien mengatakan selama di rumah BAB dan BAK mandiri dan
normal, frekuensi BAB 1 kali sehari pagi hari teratur dan BAK 4-5 kali
sehari. Tidak ada kesulitan saat BAB dan BAK.
Di RS : Selama di rawat di RS sampai hari pengkajian pasien 1 kali BAB dan
BAK 5-6 kali sehari.
 5. Seksualitas
Pasien berjenis kelamin laki-laki, sudah menikah dan memiliki 3 orang anak. Tidak
ada gangguan dalam seksualitas.

6. Psikososial
Hubungan pasien dengan keluarga baik, hubungan pasien dengan pasien lain
dirumah sakit baik, hubungan pasien dengan tenaga medis baik. Pasien berharap
kondisi pasien lekas pulih agar bisa lekas pulang ke rumah.

7. Spritual
Pasien beragama islam, selama di RS pasien tidak bisa melakukan sholat 5 waktu.
Keluarga selalu mendoakan untuk kesembuhan pasien.

I. DATA FOKUS
Data Subyektif :
- Pasien mengeluh nyeri pada daerah pantatnya
- Pasien mengatakan terdapat luka di pantat nya dan bernanah.
- P: nyeri timbul saat mau bergerak
Q: tajam/ ditusuk- tusuk
R: pantat bagian atas dan bawah
S: 5 ( sedang/1-10)
T: ± 5 menit.
- Pasien mengatakan selama di RS tidak pernah mandi dan tidak pernah diseka.

Data Objektif :
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak menahan nyeri
- Pasien dalam melakukan aktivitas dibantu sebagian keluarga pasien
- Terdapat lesi ± 5 cm di pantatnya produksi pus, dan disekitar lesi tampak
bengkak berwarna kemerahan dan kehitaman
- Ada nyeri tekan pada bagian pantat, dan ada teraba keras didaerah sekitar lesi
- Rambut pasien tampak berminyak
- Kulit pasien kering
- Baju pasien tidak pernah diganti dalam 3 hari

Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah : 140/70 mmHg (di ukur menggunakan sphygmomanometer)
Nadi : 98 x/m (di ukur menggunakan pulse oxymetri)
Respirasi : 24 x/m
Suhu : 37,6 ̊C (di ukur menggunakan thermometer digital)
SPO2 : 98% ( di ukur menggunakan pulse oxymetri)

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
Hari/Tanggal : Selasa, 19 November 2019
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
1. Hemoglobin 13,4 12 - 15 gr%
2. Jumlah Eritrosit 4,7 3,5 – 5,0 Juta/mm³
3. Jumlah Leukosit 14.700 4.000 – 10.000 mm³
4. Jumlah Trombosit 218.000 150.000 – mm³
400.000
5. Laju Endap Darah 0-20 mm/jam
6. Hemartokrit 35 35 – 40 %
7. Diffcount
8. Hbs Ag
9. Malaria
10. Widal Ty O ( ) Ty H ( ) PrTy AO ( ) PrTy BO ( )
11. HIV

III. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara
Obat Pemberian
Inf. RL Mmol/100 Elektrolit Indikasi : 20 tpm IV
ml : Na = Mengembalikan keseimbangan 500 ml
130-140, K = elektrolit pada keadaan dehidrasi
4-5, Ca = 2-3, dan syok hipovolemik.
Cl = 109-110,
Basa 28-30 Kontraindikasi :
mEq/l. a. Hipernatremi
Kemasan 500 b. Kelainan ginjal
ml c. Kerusakan sel hati
d. Asidosis laktat.
Omeprazole Omeprazole Pronton Indikasi : 40 IV
20 mg Pump - Pengobatan jangka pendek mg/24
Inhibitor penderita tukak duodenal jam
(PPI) - Pengobatan jangka pendek
tukak lambung
- Pengobatan reefluks esofagitis
erosive
- Infeksi lambung disebabkan
oleh bakteri Helicobacter
Pylori

Kontraindikasi :
Hipersensitifitas terhadap
komponen omeprazole.
Paracetamol Paracetamol Analgesik Indikasi: 3x500 PO
dan Meredakan demam dan nyeri mg
antipiretik
Kontraindikasi:
Jangan digunakan
untuk pasien yang memiliki
riwayat hipersensitif
atau alergi terhadap paracetam
ol.
Antrain Natrium meta Analgetik, Indikasi: IV
mizole.  antispasmodi Sakit kepala, sakit gigi, Arthralgia
k, (nyeri sendi), Neuralgia (nyeri
dan antipireti saraf), Mialgia atau nyeri otot,
k Nyeri ringan visceral (organ
dalam), , Dismenore.Sebagai
antipiretik
pada penyakit radang saluran pern
apasan atas dan penyakit infeksi
lannya.

Kontraindikasi:
alergi terhadap metamizol dan
turunan pyrazolone lainnya.
Porfiria hati akut.
Penyakit bawaan defisiensi enzim 
glukosa-6-fosfat dehidrogenase
Penyakit ginjal atau hati berat.
Penyakit hematologi (anemia
aplastik, leukopenia dan
agranulositosis);

Anti Hemoroid Bismuth Anti- Indikasi: ke

Subgallate, hemoroid Mengatasi pendarahan, dan dalam rektum
Hexachloroph mengurangi rasa sakit pada
ene, penderita wasir, memudahkan
Lignocaine, fases keluar.
Zinc Oxide
Kontraindikasi:
Orang yang memiliki riwayat
hipersensitivitas
atau alergi terhadap kandungan
obat ini.
Ibupropen Ibuprofen Obat Indikasi: 400 mg PO
antiinflamas Mengobati nyeri ringan sampai
i nonsteroid sedang misalnya : Sakit gigi
(NSAID) dan setelah cabut gigi,
Sakit kepala termasuk
migraine, Sakit pada telinga,
Nyeri otot dan sendi termasuk
nyeri akibat penyakit asam
urat dan rematik, Nyeri akibat
batu ginjal,

Kontraindikasi:
Jangan diberikan
untuk pasien yang memiliki
riwayat alergi terhadap  ibupro
fen, aspirin atau NSAID
lainnya. pasien yang akan atau
telah menjalani operasi by-
pass jantung sebaiknya jangan
menggunakan ibuprofen. obat
ini juga dikontraindikasikan
untuk pasien yang memiliki
masalah ginjal, hati, pasien
yang menderita asma,
urtikaria, atau radang / tukak
pada lambung atau usus.
 Ceftriaxone Ceftriaxone Antibiotik Indikasi: 2x1mg IV
sefalosporin Infeksi saluran pernafasan
bawah, Otitis media bakterial
akut (infeksi pada telinga
bagian tengah akibat infeksi),
Infeksi kulit dan struktur kulit,
Infeksi saluran kemih, Gonore,
Penyakit radang panggul (Pelv
ic Inflammatory Disease),
Infeksi sistemik

Kontraindikasi:
Memiliki riwayat
hipersensitivitas terhadap obat
ini atau obat golongan
sefalosporin lainnya.
Ketorolac Ketorolac 10 Obat Indikasi:  3x30 IV
mg antiinflamasi Mengatasi nyeri sedang hingga mg
nonsteroid berat pada orang dewasa dalam
jangka waktu pendek (kurang dari
(NSAIDs)
5 hari) yang biasa diresepkan
dokter sebelum atau sesudah
operasi mata.

Kontraindikasi:
Alergi OAINS, tukak peptik akut,
perdarahan KV, diastesis
hemoragik, hamil dan menyusui,
anak < 16 tahun

II. ANALISIS DATA

NO Tanggal / Data Fokus Etiologi Problem
Jam
1. 25 DS : Agens cedera Nyeri akut (00132)
November - Pasien mengeluh biologis Domain 12
2019/15.00 Kelas 1 (hal. 445)
nyeri pada daerah
pantatnya
- Pasien mengatakan
terdapat luka di
pantat nya dan
bernanah.
- P: nyeri timbul saat
mau bergerak
Q: tajam/ ditusuk-
tusuk
R: pantat bagian
atas dan bawah
S: 5 ( sedang/1-10)
T: ± 5 menit.
 DO :
- Pasien tampak
lemah
- Pasien tampak
menahan nyeri
- Terdapat lesi ± 5
cm di pantatnya
produksi pus, dan
disekitar lesi
tampak bengkak
berwarna
kemerahan dan
kehitaman
- Ada nyeri tekan
pada bagian pantat,
dan ada teraba keras
didaerah sekitar lesi
- TTV
TD : 140/70 mmHg
N : 98 x/m
R : 24 x/m
T : 37,6ºC
SPO2 : 98%
2. 25 DS : Kelembapan Kerusakkan
November integritas kulit 
2019/15.00 Pasien mengatakan (00046)
terdapat luka di pantat Domain 11
Kelas 2 (hal. 406)
nya dan bernanah.

DO :

- Terdapat lesi ± 5
cm di pantatnya
produksi pus, dan
disekitar lesi
tampak bengkak
berwarna
kemerahan dan
kehitaman
 - Teraba keras
didaerah sekitar lesi
3. 25 DS : Nyeri Defisit perawatan
November diri : mandi
2019/15.00 Pasien mengatakan (00108)
Domain 4
selama di RS tidak Kelas 5 (Hal 241)
pernah mandi dan
tidak pernah diseka
DO :
- Rambut pasien
tampak berminyak
- Kulit pasien kering
- Baju pasien tidak
pernah diganti dalam
3 hari

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Domain 12 Kenyamanan
Kelas 1 Kenyamanan Fisik
Kode Diagnosis 00132
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (NANDA 2018-2020)
2. Domain 11 Keamanan/perlindungan
Kelas 2 Cedera Fisik
Kode Diagnosis 00046
Kerusakkan integritas kulit berhubungan dengan kelembapan (NANDA 2018-
2020)
3. Domain 4 Aktivitas/istirahat
Kelas 5 Perawatan Diri
Kode Diagnosis 00108
Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan nyeri (NANDA 2018-2020)

IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No. Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

Dx
1. 00132 Nyeri Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian 1. Mengetahui skala
tindakan keperawatan nyeri secara nyeri pasien
akut b.d
selama 1 x 8 jam nyeri komperehensif 2. Mengetahui reaksi
agen akut pada pasien teratasi, 2. Observasi reaksi non nyeri non verbal
 cidera dengan kriteria hasil: verbal dari 3. Mengetahui
1. Mampu mengontrol ketidaknyamanan kondisi TTV
biologis
nyeri 3. Monitor TTV pasien
2. Mampu mengenali 4. Kontrol lingkungan 4. Mengurangi rasa
nyeri yang dapat nyeri pasien
3. Menyatakan rasa mempengaruhi rasa 5. Meringankan rasa
nyaman setelah nyeri nyeri nyeri pasien
berkurang 5. Ajarkan teknik nafas 6. Memberikan terapi
4. Nyeri hilang dengan dalam yang tepat kepada
skala nyeri 0-2 6. Kolabarasi dalam pasien
5. Penurunan rasa nyeri penanganan nyeri
dari skala 5 sampai
skala nyeri 2 dengan
skala pengukuran
( Numerik Rating
Scale).

2. 00092 Kerusak Setelah dilakukan 1. Anjurkan pasien 1. Mengurangi nyeri

tindakan keperawatan untuk menggunakan dibagian luka
kan
selama 1 x 8 jam pakaian yang longgar 2. Penyembuhan luka
integrita kerusakkan integritas 2. Jaga kebersihan kulit cepat membaik
s kulit  teratasi, dengan agar tetap bersih dan 3. Tidak terjadinya
kriteria hasil: kering kekakuan otot
kulit b.d 1. Integritas kulit yang 3. Mobilisasi pasien 4. Mengetahui kondisi
kelemba baik bisa (ubah posisi pasien) kulit disekitar luka
dipertahankan setiap dua jam sekali 5. Menghindari
pan 4. Monitor kulit akan terjadinya iritasi
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, adanya kemerahan
pigmentasi) 5. Oleskan lotion atau
2. Tidak ada luka/lesi minyak/baby oil pada
pada kulit daerah yang tertekan
3. Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya cedera
berulang

3. 00169 Defisit Setelah dilakukan 1. Jelaskan pentingnya 1. Meningkatkan

tindakan keperawatan kebersihan diri pengetahuan klien
perawat
selama 1 x 8 jam defisit 2. Jelaskan cara tentang tanda-tanda
an diri : perawatan diri : mandi menjaga kebersihan perawatan diri yang
mandi teratasi, dengan kriteria diri. baik.
hasil: 3. Bantu pasien 2. Klien dapat
b.d nyeri 1. Pasien dapat memperaktekka n menjaga kebersihan
melakukan kebersihan cara menjaga dirinya secara
diri secara mandiri kebersihan diri mandiri.
atau pun dibantu 4. Mendorong keluarga 3. Membantu klien
keluarga pasien dalam meningkatkan harga
2. Mampu untuk melakukan perawtan dirinya.
mempertahankan diri 4. Membantu pasien
kebersihan dalm melakukan
perawtan diri
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: Senin, 25 November 2019
NO Jam No Dx Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindak
an
1. 16.00 00132 1. Melakukan pengkajian 1. P: nyeri timbul saat mau
nyeri secara komperehensif bergerak
Tindakkan : Mengkaji nyeri Q: tajam/ ditusuk- tusuk
dengan menggunakan R: anus bagian atas dan
PQRST bawah
2. Melakukan observasi reaksi S: 5 ( sedang/1-10)
non verbal dari T: ± 5 menit.
ketidaknyamanan 2. Pasien tampak menahan
Tindakkan : Mengobservasi nyeri
keadaan pasien terhadap 3. TTV
nyeri yang dirasakan TD : 130/80 mmHg
3. Memonitor TTV N : 97 x/m
Tindakkan : Dengan R : 23 x/m
mengukur TD, nadi, RR, T : 37,5ºC
suhu, dan SPO2 SPO2 : 99%
4. Melakukan kontrol 4. Amankan lingkungan yang
lingkungan yang dapat dapat memicu nyeri
mempengaruhi rasa nyeri muncul
Tindakkan : Membatasi 5. Pasien memahami cara
kunjungan pasien, dan teknik nafas dalam
mengatur suhu ruangan 6. Dokter memberikan
dalam keadaan normal agar Injeksi Ketorolac 3x30 mg
tidak memicu nyeri pasien Injeksi Ceftriaxone 2x1 mg
muncul. Oral Ibupropen 400 mg
5. Mengajarkan teknik nafas untuk penanganan nyeri
dalam
Tindakkan : Mengatur
posisi pasien dalam keadaan
nyaman minta pasien
meletakkan satu tangan di
perut dan satu lagi di dada.
Kemudian minta pasien
tarik napas melalui hidung
selama dua detik, rasakan
udara bergerak mengisi
perut. Instruksikan paisen
merasakan perut semakin
penuh bergerak membesar.
Perut harus bergerak lebih
banyak dibandingkan dada.
Minta pasien
menghembuskan napas
selama dua detik melalui
bibir yang terbuka kecil
 sambil merasakan perut
mengempis. Ulangi 10 kali.
Tetap lemaskan bahu paisen
sepanjang pengulangan, dan
jaga punggung tetap tegak
selama berlatih pernapasan
diafragma
6. Melakukan kolabarasi
dalam penanganan nyeri
Tindakkan : Mendiskusikan
dengan dokter tentang obat
untuk penanganan nyeri

2. 16.00 00046 1. Menganjurkan pasien untuk 1. Pasien memahami

menggunakan pakaian yang penjelasan dari perawat
longgar dan pasien menggunakan
Tindakkan : Menjelaskan sarung agar daerah lesi
manfaat menggunakan tidak tertekan
pakaian yang longgar 2. Kebersihan kulit pasien
2. Menjaga kebersihan kulit tetap terjaga bersih dan
agar tetap bersih dan kering kering
Tindakkan : Melakukan 3. Pasien tampak berhati hati
perawatan luka untuk dalam melakukan
menjaga kebersihan kulit mobilisasi
agar tetap bersih dan kering 4. Kulit tampak kemerahan
3. Mobilisasi pasien (ubah disekitar lesi dan adanya
posisi pasien) setiap dua nyeri tekan disekitar lesi
jam sekali 5. Pasien memahami
Tindakkan : Menjelaskan penjelasan perawat
kepada pasien tentang mengoleskan salep yang
mobilisasi setiap dua jam diberikan
sekali agar menghindari
terjadinya kelemahan otot
dan luka dekubitus
4. Memonitor kulit akan
adanya kemerahan
Tindakkan : Memonitor
kulit akan adanya
kemerahan dan tanda tanda
lainnya
5. Mengoleskan lotion atau
minyak/baby oil pada
daerah yang tertekan
Tindakkan : Memberikan
penjelasan manfaat dari
mengoleskan lotion atau
minyak/baby oil pada
daerah yang tertekan

3. 16.00 00108 1. Menjelaskan pentingnya 1. Pasien sudah mengerti

kebersihan diri begitu pentingnya
 Tindakkan : Memberikan kebersihan pada dirinya.
pendidikan kesehatan 2. Pasien akan selalu menjaga
tentang pentingnya kebersihan dirinya
kebersihan diri 3. Pasien senang bisa dibantu
2. Menjelaskan cara menjaga dalam kebersihan tubuhnya.
kebersihan diri. 4. Keluarga membantu pasien
Tindakkan : Memberikan dalam melakukan
penjelasan tentang cara perawatan diri dengan
menjaga kebersihan diri menyeka pasien
apabila tidak dapat ke kamar
mandi sendiri bisa di bantu
keluarga pasien untuk ke
kamar mandi. Apabila tidak
dapat kemar mandi keluarga
pasien dapat menyeka
pasien agar pasien tetap
dapat menjaga kebersihan
pasien.
3. Membantu pasien
memperaktekkan cara
menjaga kebersihan diri
Tindakkan : Membantu
pasien dalam menjaga
kebersihan diri
4. Mendorong keluarga pasien
dalam melakukan perawatan
diri
Tindakkan : memberikan
penjelasan kepada keluarga
pasien pentingnya pasien
melakukan perawatan diri,
apabila pasien tidak mampu
mandiri maka keluargalah
yang membantu.

V. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Senin, 25 November 2019
NO Jam No. Dx Respon Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencanaan Paraf
Evalu Subjektif (S) (A) Selanjutnya (P)
asi
1. 16.00 00132 1. Pasien 1. Pasien tampak Masalah nyeri Lanjutkan
mengataka masih lemah akut teratasi intervensi 1, 2,
 n nyeri 2. Pasien tampak sebagian 3,6
masih masih menahan
terasa saat nyeri
mau 3. Lesi ± 5 cm di
bergerak pantatnya
2. Pasien produksi pus,
mengataka dan disekitar
n masih lesi masih
merasakan bengkak dan
nyeri nyeri tekan
seperti 4. TTV
ditusuk- TD : 120/70
tusuk mmHg
3. Pasien N : 96 x/m
mengataka R : 23 x/m
n masih T : 37,3ºC
merasakan SPO2 : 97%
nyeri pada
anus
bagian
atas dan
bawah
4. Pasien
mengataka
n jika
dinilai
dengan
angka 1 –
10, yaitu
dengan
nilai 6
atau nyeri
sedang
5. Pasien
mengataka
n nyeri
hilang
timbul
dalam
waktu ± 5
menit

2. 16.00 00046 Pasien 1. Masih terdapat Masalah Lanjutkan

mengatakan lesi ± 5 cm di kerusakkan intervensi 2, 4
pasien masih pantatnya
integritas kulit 
tampak masih tampak
menahan produksi pus, teratasi
nyeri dan dan disekitar sebagian
tlesi di pantat lesi tampak
nya masih masih bengkak
memproduksi 2. Masih nyeri
pus. tekan pada
bagian pantat,
dan masih
teraba bengkak

3. 16.00 00108 Pasien 1. Rambut pasien Masalah Lanjutkan

mengatakan tampak masih perawatan diri intervensi
berminyak
sudah diseka mandi teratasi 3
2. Kulit tampak
 oleh keluarga sudah lembab sebagian

Hari /Tanggal: Selasa, 26 November 2019

NO Jam No. Dx Respon Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencanaan Paraf
Evalu Subjektif (S) (A) Selanjutnya (P)
asi
1. 09.00 00132 1. Pasien 1. Pasien tampak Masalah nyeri Lanjutkan
mengataka masih lemah akut teratasi intervensi 1, 2,
n nyeri 2. Pasien tampak
sebagian 3,6
masih masih menahan
terasa saat nyeri
mau 3. Lesi ± 5 cm di
bergerak pantatnya
2. Pasien produksi pus,
mengataka dan disekitar lesi
n masih masih bengkak
merasakan dan nyeri tekan
nyeri 4. TTV
seperti TD : 140/90
ditusuk- mmHg
tusuk N : 96 x/m
3. Pasien R : 20 x/m
mengataka T : 37,3ºC
n masih SPO2 : 97%
merasakan
nyeri pada
anus
bagian
atas dan
bawah
4. Pasien
mengataka
n jika
dinilai
dengan
angka 1 –
10, yaitu
dengan
nilai 6
atau nyeri
sedang
5. Pasien
mengataka
n nyeri
hilang
timbul
dalam
waktu ± 3
menit
2. 09.00 00046 Pasien 1. Masih terdapat Masalah Lanjutkan
mengatakan lesi ± 5 cm di kerusakkan intervensi
pasien masih pantatnya
integritas kulit  2, 4
tampak masih tampak
menahan produksi pus, teratasi
nyeri dan dan disekitar sebagian
tlesi di pantat lesi tampak
nya masih masih bengkak
memproduksi 2. Masih nyeri
pus. tekan pada
bagian pantat,
dan masih
teraba bengkak

3. 09.00 00108 Pasien 1. Rambut pasien Masalah Lanjutkan

mengatakan tampak masih perawatan diri intervensi
berminyak
sudah diseka mandi teratasi 3
2. Kulit pasien
oleh keluarga lembab sebagian

Hari /Tanggal: Rabu, 27 November 2019

NO Jam No. Dx Respon Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencanaan Paraf
Evalu Subjektif (S) (A) Selanjutnya (P)
asi
1. 09.00 00132 1. Pasien 1. Pasien tampak Masalah nyeri Lanjutkan
mengataka masih lemah akut teratasi intervensi 1, 2,
n nyeri 2. Pasien tampak
sebagian 3,6
masih masih menahan
terasa saat nyeri
mau 3. Lesi ± 5 cm di
bergerak pantatnya
2. Pasien produksi pus,
mengataka dan disekitar
n masih lesi masih
merasakan bengkak dan
nyeri nyeri tekan
seperti 4. TTV
ditusuk- TD : 120/70
tusuk mmHg
3. Pasien N : 96 x/m
mengataka R : 23 x/m
n masih T : 37,3ºC
merasakan SPO2 : 97%
nyeri pada
anus
bagian
atas dan
bawah
4. Pasien
mengataka
n jika
dinilai
dengan
angka 1 –
 10, yaitu
dengan
nilai 5
atau nyeri
sedang
5. Pasien
mengataka
n nyeri
hilang
timbul
dalam
waktu ± 3
menit

2. 09.00 00046 Pasien 1. Masih terdapat Masalah Lanjutkan

mengatakan lesi ± 5 cm di kerusakkan intervensi
pasien masih pantatnya
integritas kulit  2, 4
tampak masih tampak
menahan produksi pus, teratasi
nyeri dan dan disekitar sebagian
tlesi di pantat lesi tampak
nya masih masih bengkak
memproduksi 2. Masih nyeri
pus. tekan pada
bagian pantat,
dan masih
teraba bengkak

3. 09.00 00108 Pasien 1. Rambut pasien Masalah Lanjutkan

mengatakan tampak masih perawatan diri intervensi
berminyak
sudah diseka mandi teratasi 3
2. Kulit pasien
oleh keluarga lembab sebagian

Hari /Tanggal: Kamis, 28 November 2019

NO Jam No. Dx Respon Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencanaan Paraf
Evalu Subjektif (S) (A) Selanjutnya (P)
asi
1. 09.00 00132 1. Pasien 1. Pasien tampak Masalah nyeri Lanjutkan
mengataka masih lemah akut teratasi intervensi 1, 2,
n nyeri 2. Pasien tampak
sebagian 3,6
masih masih menahan
terasa saat nyeri
mau 3. Lesi ± 5 cm di
bergerak pantatnya
2. Pasien produksi pus,
mengataka dan disekitar
n masih lesi masih
merasakan bengkak dan
nyeri nyeri tekan
seperti 4. TTV
ditusuk- TD : 120/80
tusuk mmHg
3. Pasien N : 93 x/m
 mengataka R : 24 x/m
n masih T : 37,1ºC
merasakan SPO2 : 99%
nyeri pada
anus
bagian
atas dan
bawah
4. Pasien
mengataka
n jika
dinilai
dengan
angka 1 –
10, yaitu
dengan
nilai 5
atau nyeri
sedang
5. Pasien
mengataka
n nyeri
hilang
timbul
dalam
waktu ± 3
menit

2. 09.00 00046 Pasien 1. Masih terdapat Masalah Lanjutkan

mengatakan lesi ± 5 cm di kerusakkan intervensi
pasien masih pantatnya
integritas kulit  2, 4
tampak tampak terlihat
menahan darah dan teratasi
nyeri dan l masih produksi sebagian
esi di pantat pus, dan
n ya masih disekitar lesi
mempr tampak masih
oduksi pus. bengkak
2. Masih nyeri t
ekan pada
bagian pantat,
dan masih
teraba bengkak

3. 09.00 00108 Pasien 1. Rambut pasien Masalah Lanjutkan

mengatakan tam pak masih perawatan diri intervensi
bermi nyak
sudah diseka mandi teratasi 3
2. Kulit pasien
oleh keluarga lembab sebagian

Banjarmasin, 30 November 2019

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Uni Afriyanti, Ns.,M.Kep Selpy Novita, S.Kep.Ners