Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja (SIK/SIP 1) PERAWAT ( Baru / Perpanjangan)

Kepada YTH :

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi

di

Sukabumi

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : …………………………………………………………………………………………………

2. Alamat Rumah ( KTP ) : …………………………………………………………………………………………………
3. Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………
4. Jenis kelamin : ....................................................................................................
5. Perguruan Tinggi : …………………………………………………………………………………………………
6. Lulusan Tahun : …………………………………………………………………………………………………
7. Nomor STR : …………………………………………………………………………………………………
8. Masa berlaku STR : ………………………………………………………………………………………………….
9. No. rekomendasi : …………………………………………………………………………………………………
10. Tempat Bekerja : …………………………………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja perawat dengan lokasi :

1. Alamat Kerja Perawat : .....…………………………………………………………………………………………….

Sebagai bahan pertimbangan terlampir ::
a. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
b. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 1 (satu) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 ( dua )
lembar;
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi PPNI KAB.SUKABUMI
e. Surat tugas/SK/keterangan bekerja dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan;
f. Fotokopi ijasah yang legalisir asli
g. Fotokopi KTP
h. SIK/SIP 1 lama untuk perpanjangan

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terimaka

………………….tgl, ………………………

Pemohon

..............................................
Cheklist Kelengkapan Administrasi SIP 1

1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Keperawatan nomor 38 Tahun 2014

Nama : …………………………………………………………..
No Telp/HP : ……………………………………………………………

No Uraian Ada Tidak Keterangan

1 Surat Permohonan di ketik
2 Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir asli;
(Surat Keterangan yang menyatakan STR masih dalam
proses pembuatan) (berlaku 6 bulan)
3 Surat Keterangan sehat dari dokter asli yang memiliki izin
Praktik; ( 3 bulan )
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 1 (satu)
4 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
( latar belakang merah )
5 Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
6 Surat tugas/SK/keterangan bekerja dari pimpinan sarana
pelayanan kesehatan;
7 Fotokopi ijasah yang dilegalisir asli; 1 Lembar
8 Fotokopi KTP; 1 Lembar
9 SIP1 lama untuk perpanjangan; perpanjangan
10 Map warna merah

Catatan :

1. Berkas telah diterima dan diperiksa dengan LENGKAP/TIDAK LENGKAP

2. ……………………………………………………………………………………………………………..

Sukabumi, ………………………20…..

Yang menerima Yang Menyerahkan

________________________ __________________________

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek perawat (SIPP/SIP 2 ) Baru / Perpanjangan

Kepada YTH :

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi

di

Sukabumi

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

2. Nama lengkap : …………………………………………………………………………………………………

3. Alamat Rumah ( KTP ) : …………………………………………………………………………………………………
4. Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………
5. Jenis kelamin : …………………………………………………………………………………………………
6. Lulusan dari dan tahun : …………………………………………………………………………………………………
7. Nomor STR : …………………………………………………………………………………………………
8. Masa berlaku STR :………………………………………………………………………………………………….
9. No. rekomendasi O.P : …………………………………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat dengan lokasi :

10. Alamat Praktek :.....…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

Hari Praktek : ………………………………………………………………………………………………..

Jam Praktek : ………………………………………………………………………………………………..

Sebagai bahan pertimbangan terlampir ::

1. Fotokopi ijasah yang dilegalisir asli;
2. Fotocopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir asli;
3. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 1(tiga) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 ( dua )
lembar;
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki izin praktik;
5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik disertai denah dan peta lokasi;
7. Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas; atau Rumah Sakit
8. Fotokopi Surat Izin Kerja .
9. Fotokopi KTP
10. Surat pernyataan tidak melaksanakan praktik pada jam kerja instansi pemerintah bagi yang
bekerja di instansi pemerintah;
11. Surat izin dari atasan tempat bekerja bagi yang bekerja di instansi kesehatan pemerintah;
12. Foto tempat praktik ( tampak depan dan ruang dalam )
13. SIPP/SIP 2 lama untuk yang perpanjangan.
14. Map warna Merah

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terimakasih.

NB : Di isi dengan cara di ke

………………….tgl, ………………………

Pemohon

…………………………………………

DENAH RUANGAN DAN FOTO RUANGAN TEMPAT PRAKTEK

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………

Tempat / Tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………………………………..

RT /RW ………../………..Kelurahan/Desa …………………………………………………………

Kecamatan ………………………………….Kota / Kab ………………………………………………

Telepon / Hp ……………………………….Kode Pos ………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai /memiliki tempat praktik yang beralamat di :

Alamat praktik : ……………………………………………………………………………………………………………………..

RT /RW ……………………………..kelurahan / Desa ………………………………………………

Wilayah Kerja Puskesmas/Rumahsakit …………………………………………………………………………….

Kecamatan …………………………………………………………………………………………………..

Telepon / HP ………………………………………………………Kode Pos ………………………..

DENAH RUANGAN

FOTO RUANGAN TEMPAT PRAKTEK

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Tempat Tugas :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai tempat untuk praktik Perawat, bersama ini saya
lampirkan denah ruangan dan denah lokasi praktik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, ………………20….

Yang Membuat Penyataan

…………………………………….

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………..

NIP :…………………………………………………………………………

Jabatan :…………………………………………………………………………

Tempat Tugas :………………………………………………………………………….

Alamat :…………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak melaksanakan praktik swasta
pada jam kerja instansi Pemerintah dan bersedia dikenakan sangsi sesuai peraturan perundang
undangan yang berlaku

Demkian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Sukabumi, ………………………20…..

Yang membuat pernyataan

Matere
6000

………………………………………………