MR-RJ 6a/REV 01/2018

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)
Nama Fasyankes : RSUD JAGAKARSA
Nama Pewawancara : DR.YUKE Tgl Wawancara : 21/1/2021
Tempat Tugas : RSUD JAGAKARSA HP Pewawancara : 085649566565
A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : IWAN Kriteria : □ Suspek
□ Kasus probabel
Nomor ID : 3213221412720001 □ Kasus konfirmasi
Nama orang tua/ KK : IWAN □ Kontak Erat

Tanggal Lahir : 14-12-1972 Umur : 48 Tahun □ Laki-laki

Pekerjaan : WIRASWASTA
□ Perempuan
Alamat :
Jalan : DUSUN PABUARAN Kecamatan : CIKAUM
RT/RW : 005/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Desa/Kelurahan : SINDANGSARI Telepon/HP : 089652692876
B. INFORMASI KLINIS
Tanggal pertama kali : 09/01/2021 Lemas : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
Timbul gejala (onset) Nyeri otot : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
Demam : 36,7 0C □ Riwayat Demam Mual atau muntah : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
Batuk : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu Nyeri Abdomen : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
Pilek : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu Diare : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
Sakit Tenggorokan : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu Lainnya, sebutkan :
Sesak Napas : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
Sakit Kepala : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
Kondisi Penyerta :
Hamil : □ Ya □ Tdk Gangguan Imunologi : □ Ya □ Tdk
Diabetes : □ Ya □ Tdk Gagal ginjal Kronis : □ Ya □ Tdk
Penyakit jantung : □ Ya □ Tdk Gagal hati kronis : □ Ya □ Tdk
Hipertensi : □ Ya □ Tdk PPOK : □ Ya □ Tdk
Keganasan : □ Ya □ Tdk Lainnya, sebutkan :

Apakah pasien dirawat dirumah sakit : □ Ya □ Tdk

Bila Ya, Nama RS terakhir : RSUD JAGAKARSA
Status pasien terakhir : □ Sembuh □ Masih Sakit □ Meninggal, Tgl :
Diagnosis
Penumonia (Klinis atau Radiologi) : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
Diagnosis Lainnya, Sebutkan :
Apakah pasien mempunyai diagnosis atau : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
Etiologi lain untuk penyakit pernafasannya ?
Jika Ya, Sebutkan :
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal
Jenis Pemeriksaan/
No. Pengambilan Tempat Pemeriksaan Hasil
Spesimen
Sampel
Laboratorium konfirmasi
1. Nasopharyngeal (NP) Swab 21/1/2021 RSUD JAGAKARSA
 2. Oropharyngeal (NP) Swab 21/1/2021 RSUD JAGAKARSA
3. Sputum
Serum (Rapid Test
4.
Antibodi)
Pemeriksaan Lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, Sebutkan

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
Perjalanan keluar negeri?
Negara Kota Tgl Perjalanan Tgl Tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
Perjalanan ke area transmisi lokal ?
Provinsi Kota Tgl Perjalanan Tgl Tiba di tempat sekarang

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
Berkunjung ke fasilitas kesehatan, baik sebagai
Pasien, pekerja atau berkunjung ?
Nama RS Kota Tgl Perjalanan Tgl tiba ditempat sekarang

Dalam 14 hari sebelum sakit, mengunjungi pasar hewan : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
Nama Lokasi Kota Provinsi/Negara Tgl Kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
erat dengan kasus pasien dalam pengawasan COVID -19
Nama Alamat Hubungan Tgl Kontak Pertama Tgl Kontak Terakhir

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
erat dengan kasus konfirmasi COVID-19
Nama Alamat Hubungan Tgl Kontak Pertama Tgl Kontak Terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
Dan pneumonia membutuhkan perawatan Rumah
Sakit) yang tidak diketahui penyebabnya dimana
kasus COVID-19 diperiksa ?
Apakah pasien seorang petugas kesehatan ? : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai ? : □ Gown □ Masker medis □ Sarung tangan
□ Masker NIOSH-N95, AN AE STANDARD FFP2
 □ FFP3
□ Kacamata pelindung (goggle)
□ Tidak memakai APD

Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol ? : □ Ya □ Tdk, sebutkan

Lain-lain, Sebutkan :

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

No HP/telp yang Aktifitas kontak yang
Nama Umur JK Hub. Dg Kasus Alamat rumah
dapat dihubungi dilakukan

F. CATATAN PASIEN
NIK (KTP) Pasien 3213221412720001
Latidu Longitude
Lokasi rumah pasien
- -