Nama :
Jenis kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Sekolah :
Dengan menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua yang berpenghasilan sekitar
…………………………………………………………/ bulan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar yang berkepentingan
maklum adanya
…………………………...
Nama : ………………….
Tanggal : ………………….
Mengetahui,
RT/RW Setempat