LBM 3

STEP 1

1. Metallic sound : Seperti suara besi yang dihantamkan/bertabrakan sehingga timbu suatu
suara

STEP 2

1. Fisiologi dan anatomi sistem pencernaan bawah ?

2. Mengapa pasien mengeluh kembung ?
3. Mengapa pasien merasakan nyeri di bagian perut yang hilang timbul ?
4. Mengapa ada penurunan urin ?
5. Mengapa ditemukan BAB “red jelly stool” ?
6. Mengapa pasien muntah makanan dan terakhir berwarna hijau kekuningan ?
7. Mengapa pasien susah BAB dan kentut ?
8. Apa hubungan pasien diare dengan penyakit di skenario?
9. Mengapa dalam peemeriksaan fisik didapatkan pembesaran perut dan terdapat bising usus
dan metallic sound serta hipertimpani pada perkusi?
10. Mengapa teraba massa berbentuk sosis di perut kanan atas ?
11. Mengapa saat RT ditemukan pseudo portio dan darah pada handscoon ?
12. Diagnosis dan DD ?
13. Pemeriksaan penunjang ?
14. Penatalaksanaan ?
15. Komplikasi dari kasus ini ?
 STEP 3

1. Fisiologi dan anatomi sistem pencernaan bawah ?

ANATOMI :

Dari Jejunum illeum( di sebut usus halus ), panjangnya 20 kaki ukuran dewasa dan 4 meter pada
anak. Pada usus halus bentuknya seperti tabung yang kompleks berlipat2 yang membentang dari
pyllorus sampai katup illeocaecal.

Pemisah duodenum dan jejunum oleh Ligamentum Treitz ( Ligamen yang memisahkan saluran cerna
atas dan bawah) . Jejunum 2/5 dari usus di regio abdominalis media sebelah kiri sedangkan illeum di
regio abdominalis bawah kanan. Kedua usus ini terletak di intraperitoneal sehinigga memiliki
penggantung yang disebut peritoneum. Perbedaan : Jejunum lebih kecil illeium lebih besar, dinding
jejeunum lebih tebal, illeum lebih tipis, vaskularisasi jejunum lebih sedikit, illeum lebih banyak.
Warna jejunum lebih pucat, illeum lebih gelap. Limfosit jejunum slliter/tersebar, kkalo yg illeum ada
plaq payer/bergerombol.

Innnervasi parasimpatis : cabang dari N.Vagus

Simpatis : Plexus mesenterica superior dari medulla spinalis segmen VT 6-12

Intestinum crassum

FISIOLOGIS

Usus halus. Motilitasnya ada 2 : segmentasi dan kompleks motilitas bermigrasi.

- Segmentasi : untuk mencampur dan mendorong chymus perlahan oleh kontraksi otot
sirkuler. Ketika kontraksi, segmen yang semula kontraksi bakal melemas, dan yang melemas
bakal kontraksi, sehingga chymus akan tercampur merata. Segmen yang baru melemas akan
menerima chymus dari kedua segmen yang berkontraksi di depan dan di belakangnya,
sehingga chymus dipotong, di giling dan di campur secara merata.
- Kompleks motilitas bermigrasi / MMC /Pembersih usus : kontraksi segmentasi sudah
berhenti, akan menyapu sisa makanan sebelumnya dan debris mukosa dan bakteri menuju
collon.

Letak peran peristaltik : di Plexus Auerbach ( diantara longitudinal dan sirkuler), di submucosa ada
Plexus Meissneri

2. Mengapa pasien mengeluh kembung ?

Kembung di bagian abdomen -> ususnya ada distensi atau pelebaran -> ada
paralisis/kelemahan/gangguan genetik sehingga persarafannya terganggu -> peristaltik tergangguu
-> makanan akan menumpuk -> terjadi distensi -> gambaran kembung.

Bisa juga ada hambatan di dalam lumen ususnya, seperti tumor, kanker, sehingga menghambat
jalannya lewat makanan. Bisa juga dari adanya proses invaginasi di usus -> makanan tidak bisa turun
-> muntah -> bisa juga melebar dan jadi kembung.

Kemungkinan dalam ususnya banyak kandungan gas -> kembung.

 3. Mengapa pasien merasakan nyeri di bagian perut yang hilang timbul ?

Misal ada sumbatan usus -> gas -> peningkatan tekanan -> penurunan aliran air di lumen darah.
Gerakan peristaltik kuat (distensi usus) untuk melawan obstruksi untuk melawan dari penimbunann
tadi -> nyeri atau kram

4. Mengapa ada penurunan urin output ?

Distensi usus -> usus membengkak -> menekan vesica urinaria.

Usus tersumbat -> absorbsi air usus besar berkurang -> pembuluh darahnya juga kekurangan
cairan -> volume urin berkurang

5. Mengapa ditemukan BAB “red jelly stool” ?

Ada obstruksi karena invaginasi -> menekan dan menjepit pembuluh darah pada segman yang
invaginasi tersebut -> mengalami iskemik -> bagian yang paling sensitif terhadap iskemik adalah
mukosa -> mengakibatkan produksi mukus berlebihan dan juga ada tahapan iskemik : strangulasi
( vasa terjepit) dan laserasi ( erosi ) -> ketika di keluarkan fesesnya ada mukus dan darah bercampur.

6. Mengapa pasien muntah makanan dan terakhir berwarna hijau kekuningan ?

Muntah : di usus ada sumbatan -> makaknan tidak bisa mengalir -> kembali ke gaster -> mendorong
spinchter esofagus terbuka -> makanan dikeluarkan dalam bentuk muntah

Hijau kekuningan : dari empedunya, ada suatu sumbatan pada bagian bawah dari duodenum.

Empedu + HCl -> hijau kekuningan -> sebgai pertanda lokasi obstruksinya dimana

7. Mengapa pasien susah BAB dan kentut ?

Karena makanannnya tersumbat di usus ->

8. Apa hubungan pasien diare dengan penyakit di skenario?

Anak diare -> salah makan -> Gastroenteritis -> kerusakan usus besar -> kelemahan peristaltik.

Distensi -> bakteri2 ngeluarin toksin. Adanya sumbatan -> gerakan peristaltik kuat -> tumpukan ->
merenggang.

Usus besar collaps -> otot tidak mampu peristaltik lagi -> menyebabkan gejala yang dialami sekarang

9. Mengapa dalam peemeriksaan fisik didapatkan pembesaran perut dan terdapat bising usus
dan metallic sound serta hipertimpani pada perkusi?

Pembesaran perut : distensi darai usus besar

Bising usus : Kompensasi dari gabisa BAB -> meningkatkan gerakan peistaltik -> bising usus
terdengar. (hiperperistaltik)

Metalic Sound : Tergantung letak obstruksinya -> waktu peristaltiknya ketemu sama sumbatannya
jadi bunyi “teng”
Hipertimpani : abdomen normalnya timpani -> karena ada penumpukan gas dan cairan (berlebih)->
hipertimpani

10. Mengapa teraba massa berbentuk sosis di perut kanan atas ?

Adanya invaginasi illeus -> bentuk usus yang kecil masuk ke yang besar jadi bentuk speerti sosis

11. Mengapa saat RT ditemukan pseudo portio dan darah pada handscoon ?

Darah : adanya

12. Diagnosis dan DD ?

Invaginasi / intususepsi ( obstruksi illeus dengan invaginasi )

13. Pemeriksaan penunjang ?

14. Penatalaksanaan ?
15. Komplikasi dari kasus ini ?
 STEP 7

1. Fisiologi dan anatomi sistem pencernaan bawah ?

ANATOMI :

Dari Jejunum illeum( di sebut usus halus ), panjangnya 20 kaki ukuran dewasa dan 4 meter pada
anak. Pada usus halus bentuknya seperti tabung yang kompleks berlipat2 yang membentang dari
pyllorus sampai katup illeocaecal.

Pemisah duodenum dan jejunum oleh Ligamentum Treitz ( Ligamen yang memisahkan saluran cerna
atas dan bawah) . Jejunum 2/5 dari usus di regio abdominalis media sebelah kiri sedangkan illeum di
regio abdominalis bawah kanan. Kedua usus ini terletak di intraperitoneal sehinigga memiliki
penggantung yang disebut peritoneum. Perbedaan : Jejunum lebih kecil illeium lebih besar, dinding
jejeunum lebih tebal, illeum lebih tipis, vaskularisasi jejunum lebih sedikit, illeum lebih banyak.
Warna jejunum lebih pucat, illeum lebih gelap. Limfosit jejunum slliter/tersebar, kkalo yg illeum ada
plaq payer/bergerombol.

Innnervasi parasimpatis : cabang dari N.Vagus

Simpatis : Plexus mesenterica superior dari medulla spinalis segmen VT 6-12

Intestinum crassum
FISIOLOGIS

Bersama dengan cairan yang masuk dengan makanan, dan minuman. Ludah+caoran
lambuing + empedu + sekret pankreas dan cairan usus halus. Semua campuran itu membentuk
volume cairan saluran cerna dengan volume 6-8 liter. Cairannya diserao sebelum masuk ke vallvula
bauhin / illecaecal. ½ liternya diteruskan ke collon.

KH, Protein dan Lemak dicerna di usus halus, tapi selulosa gabisa dicerna. Hampir semua
makanan di jejunum, kecuali vit B12 dan empedu di illeum terminal. Isi usus digerakkan oleh gerak
segmental yang di pengaruhi oleh saraf otonom dan gastrin.

2. Mengapa pasien mengeluh kembung ?

Karena ada suatu cairan atau gas bisa dari udara yang ditelan atau produksi gas, terutama
Nitrogen. Cairan dari usus yang terdapat obstruksi ( isi ususnya ga di keluarin, sedangkan enzim2
empedu gastrin pancreas akan selalu diproduksi) sehingga perut terasaa kembung karena
tertumpuknya cairan dan udara.

Ada 4 faktor :

- Bakteri penghasil gas

- Sumbatan mekanis, misal pada kasus ini yaitu ada invaginasi usus
- Sumbatan fungsional, seperti adanya kelemahan otot. Gerakan peristaltik tidak kuat
sehingga menyebabkan pasase yang tidak noromal, sehingga zat2 makanna terperangkap
 - Hipersensitivitas saluran cerna.

Pada kasus inii kemungkinan ada sumbatan mekanis karena ada obstruksi, makanan,cairan dan
gas tidak bisa dibuang.

Juga bisa menekan paru2 sehingga lama2 terjadi gangguan ekspansi paru -> gabiisa ngembang ->
gangguan pola nafas –> sesak.

3. Mengapa pasien merasakan nyeri di bagian perut yang hilang timbul ?

Usus sendiri memmiliki banyak persyarafan, salah satunya saraf yang sensitiv dengan peregangan
organ berongga. Persyarafan visceral, jenis syarafnya tidak bermyelin, memasuki korda spinalis ->
saat tersensitasi memiiki keluhan nyeri yang tidak lokal, seperti seluruuh abdomen terkena.

Kenapa hilang timbul ? dipengaruhi oleh gerakan peristaltiknya.

Karena peristaltiknya berhenti sementara.

4. Mengapa ada penurunan urin output ?

Isi usus menumpuk / terakumulasi -> mempengaruhi dari absorbsi -> penyerapan air berkurang ->
hipovolemik -> dehidrasi -> gangguan pada PRE RENAL

Mual2, dan pendarahan -> dehidrasi

5. Mengapa ditemukan BAB “red jelly stool” ?

Karena ada sumbatan -> invaginasi -> penekanan pada pembuluh darah -> iskemik -> infark ->
sloghing off of mucosa, darah dan mucus -> red jelly stool.

Infark-> robek usus -> bakteri masuk sepsis dan demam

6. Mengapa pasien muntah makanan dan terakhir berwarna hijau kekuningan ?

Berasal dari duodenum -> empedu yang dikeluarkann oleh hati terhambat di bagian usus yang
obsruksi -> aliran balik empedu ke lambung -> dikeluarkan dengan muntah yang berwarna hijau.

Berwarna hijau kekuningan : menandakan adanya obstruksi di illeus terminal.

Muntah makanan : karena adanya rangsangan pusat muntah di medulla dekat dengan
pernafasan ( triger zone ). Akan semakin muntah jka obstruksinya lebih di proximal. Kalo di distal,
rangsang muntahnya akan lebih sedikit.

7. Mengapa pasien susah BAB dan kentut ?

Karena udara dan makanan tersumbat di lumen usus di bagian proximal -> collaps di bagian distal ->
bab dan kentut terganggu
 8. Apa hubungan pasien diare dengan penyakit di skenario?

Diare -> fase awal dari invaginasi ususnya untuk meneruskan pasase dengan menambah
peristaltiknya -> diare tapi lama kelamaan ototnya melemah -> jadi distensi. -> ileus paralitik.

9. Mengapa dalam peemeriksaan fisik didapatkan pembesaran perut dan terdapat bising usus
meningkat dan metallic sound serta hipertimpani pada perkusi?

Pembesaran perut : distensi dari usus besar

Bising usus meningkat : Kompensasi dari gabisa BAB -> meningkatkan gerakan peistaltik -> bising
usus terdengar. (hiperperistaltik)

Metalic Sound : Tergantung letak obstruksinya -> waktu peristaltiknya ketemu sama sumbatannya
jadi bunyi “teng”

Hipertimpani : abdomen normalnya timpani -> karena ada penumpukan gas dan cairan (berlebih)->
hipertimpani

10. Mengapa teraba massa berbentuk sosis di perut kanan atas ?

Adanya akumulasi yang bertambah -> semakin ke proximal -> berbentuk sosis -> muntah semakin
bertambah

Akut abdomen : kasus gawat darurat yang diperlukan penanganan pembedahan segera.

11. Mengapa saat RT ditemukan pseudo portio dan darah pada handscoon ?

Pseudo portio : organ yang mirip dengan portio karena adanya invaginasi -> usus halus masuk ke
usus besar -> mirip dengan portio / pseudo portio.

Perdarahan : dari infark dll kaya di atas.

12. Diagnosis dan DD ?

Dx : Invaginasi / intususepsi illeus obstruksi

13. Pemeriksaan penunjang ?

- Foto Polos Abdomen3 posisi ( supine, erect, LLD) : untuk mengetahui obstruksi dengan
gambaran air fluid level, dan adanya gangguan distribusi udara yang tidak rata
- Foto kontras ( barium enema ) : gambaran caping dan coilspring
- Px Lab : darah dan urin. Leukosit akan tinggi, yang menunjukkan adanya sepsis
- USG :Didapatkan doughnut sign di umbillicusnya
- CT SCAN
- Colonoscopy
14. Penatalaksanaan ?
- Di operasi :
Pasien tidak stabil, terdapat peritonitis, peningktan suhu dan peningkatan sel darah putih.
- Non operasi :
Ketia pasien masih stabil, tidak ada iskemik, perforasi dan juga sepsis.
Dari anus diberi udara supaya tekanna meningkat biar usus halusnya bisa balik dari colon

Kalo 3-5 hari ga ditangani bisa berakibat fatal

1. Resusitasi cairan abdomen

2. Memasang monitor ureter dengan pemasangan cateeter urin
3. Pasang NGT : untuk mencegah dilatasi lambung dan penurunan tekanan udara
4. Antibiotika (adanya transfer mikroorganisme dari dalem ke luar ) dan obat sedative
5. Barium enema

15. Komplikasi dari kasus ini ?

- Sesak nafas
- Peritonitis : peradangan pada peritoneum dari perforasi usus. Tnadanya ada defence
muscular.
-