LAMPIRAN

Lampiran 1 Kuesioner

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI RENDAHNYA CAKUPAN

PELAYANAN POST NATAL CARE / KUNJUNGAN NIFAS DI
PUSKESMAS PONDOK SUGUH KECAMATAN PONDOK SUGUH
TAHUN 2020

A. Identitas Responden

1. Nama :
2. Alamat :
3. Umur responden :
4. Pendidikan formal terakhir :
a. SD / sederajat
b. SLTP / sederajat
c. SLTA / sederajat
d. Akademi / Perguruan Tinggi
e. Tidak sekolah
5. Pekerjaan :
a. Ibu rumah tangga
b. Petani
c. Buruh tani / pabrik / bangunan
d. Pedagang / swasta
e. Pegawai negeri
6. Ini kehamilan ke- :
7. Pernah keguguran atau tidak? Kalau ya, berapa kali :
8. Jumlah anak yang dimiliki :
a. Belum mempunyai anak (kehamilan pertama)
b.  2
c. 3-5 orang

80 Universitas Kristen Maranatha

 81

d. > 5 orang
9. Penghasilan perkapita perbulan :

B. Pertanyaan Pengetahuan

1. Apakah Ibu mengetahui alasan memeriksakan kesehatannya ?

a. Tahu, alasannya ...
b. Tidak tahu
2. Dari manakah Ibu mengetahui tentang pemeriksaan
kesehatannya ? (JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU)
a. Tenaga kesehatan (Dokter / Bidan / Perawat / Mantri)
b. Kader Posyandu / Puskesmas / KIA
c. Tetangga / teman / keluarga / tokoh masyarakat / tokoh agama
d. Media massa (TV, radio, koran , majalah, buklet, pamflet, selebaran,
dll)
e. Lain-lain
3. Menurut Ibu, kapan pemeriksaan kesehatannya yang pertama kali
sebaiknya dilakukan ?
a. Sepulang dari tempat bersalin
b. 1 minggu post partum
c. 2 mggu post partum
d. 1 bulan post partum
4. Menurut Ibu, pemeriksaan kesehatanya berguna bagi siapa ?
a. Ibu
b. Janin
c. Keduanya
d. Lain-lain
5. Ke manakah sebaiknya kesehatan ibu diperiksakan ?
a. Dokter / bidan swasta
b. Dukun beranak / paraji
c. Kader Posyandu / Puskesmas / KIA

Universitas Kristen Maranatha

 d. Tidak tahu
6. Menurut Ibu, berapa kali paling sedikit Ibu melakukan kunjungan nifas ?
a. < 4 kali
b.  4 kali
7. Jika jawaban no.6 adalah “B”, apakah Ibu tahu tepatnya kapan saja ?
a. Sebulan sekali
b. Mulai bulan ke-5, 1 bulan 1 kali
c. Selang-seling setiap bulannya
d. 3 bulan pertama minimal 1 kali, 3 bulan kedua minimal 1 kali, 3 bulan
ketiga minimal 2 kali
8. Pelayanan apa saja yang Ibu dapatkan saat memeriksakan kehamilan ?
(JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU)
a. Tekanan darah
b. Tinggi puncak rahim
c. Timbangan
d. Tetanus Toxoid imunisasi

C. Pertanyaan Sikap

1. Setujukah Ibu diadakan program Kunjungan nifas ?

a. Setuju
b. Tidak setuju
2. Jika jawaban no.1 adalah “Setuju”, apa alasannya ?
a. Mengetahui pentingnya dan manfaat pemeriksaan nifas
b. Disuruh keluarga (suami / orang tua / mertua / dll)
c. Disuruh kader
d. Ikut-ikutan
e. Terpaksa
f. Lain-lain (media massa / tetangga / dll)
3. Jika jawaban no.1 adalah “Tidak setuju”, apa alasannya ?
a. Malas / tidak mau
 b. Tidak diperiksa juga tidak apa-apa, anak dan ibu tetap sehat-sehat saja
c. Tidak boleh oleh keluarga (suami / orang tua / mertua / dsb)
d. Tidak tahu
4. Bersediakah Ibu mengunjungi BKIA / Posyandu / Puskesmas untuk
melakukan pemeriksaan nifas secara teratur ?
a. Bersedia
b. Tidak bersedia
5. Apakah alasan Ibu tidak setuju mengunjungi BKIA / Posyandu /
Puskesmas untuk melakukan pemeriksaan nifas secara teratur ?
a. Letak BKIA / Posyandu / Puskemas jauh dari tempat tinggal
b. Pelayanan kurang memuaskan
c. Kesulitan ekonomi
d. Malas
e. Tidak ada waktu

D. Pertanyaan Perilaku

1. Apakah Ibu pernah memeriksakan kehamilan dan nifas sebelum ini ?

a. Tidak pernah
b. Pernah
c. Ini kehamilan pertama
2. Jika jawaban no.1 adalah “Pernah”, berapa kali ?
a. < 4 kali
b.  4 kali
3. Jika jawaban no.1 adalah “Tidak pernah”, apa alasannya ?
a. Tidak tahu
b. Tidak mau
c. Tidak sempat
d. Tidak ada biaya
 4. Jika jawaban no.1 adalah “Pernah”, ke mana ibu memeriksakan diri ?
a. Dokter / bidan
b. Dukun beranak / paraji
c. Kader Posyandu / Puskesmas / KIA
d. Tidak tahu
5. Selama nifas berapa kali rencana ibu untuk memeriksakan nifas saat ini ?
a. < 4 kali
b.  4 kali
c. setiap bulan
d. sesempatnya
e. bisa ya bisa tidak

E. Pertanyaan Penyuluhan

1. Menurut ibu, masih perlukah penyuluhan tentang manfaat pemeriksaan

nifas ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
2. Apakah di daerah ibu pernah dilakukan penyuluhan tentang pemeriksaan
nifas ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
3. Jika jawaban no.2 adalah “Pernah”, apakah Ibu mengikutinya ?
a. Kadang-kadang ikut
b. Selalu ikut
c. Tidak
4. Jika jawaban no.2 adalah “Tidak pernah”, apakah Ibu berniat
mengikutinya ?
a. Ingin
b. Tidak ingin
5. Bila ada pihak-pihak Puskesmas, dll hendak mengadakan penyuluhan
tentang nifas, berminatkah Ibu menghadirinya ?
a. Ya
b. Tidak
6. Jika jawaban pertanyaan no.5 adalah “Ya”, metode penyuluhan seperti apa
yang Ibu inginkan ?
a. Ceramah
b. Ceramah dan tanya jawab
c. Ceramah dengan gambar / alat peraga dan tanya jawab
7. Di mana sebaiknya penyuluhan diadakan ?
a. Posyandu
b. Puskesmas
c. Balai Desa
d. Masjid
e. Lain-lain
8. Kapan waktu yang tepat untuk pelaksanaan penyuluhan ?
a. Pagi
b. Siang
c. Malam
9. Berapa kali sebaiknya penyuluhan diadakan ?
a. 2 minggu sekali
b. 1 bulan sekali
c. 2 bulan sekali
d. 3 bulan sekali
10. Penyuluhan tentang pemeriksaan nifas sebaiknya diberikan oleh siapa ?
a. Tenaga kesehatan (Dokter / Bidan / Mantri / Perawat)
b. Kader Posyandu / BKIA / Puskesmas
c. Tokoh agama / masyarakat / aparat desa
d. Dukun beranak / paraji
 11. Menurut pendapat Ibu, apakah sebaiknya para suami
diwajibkan menghadiri penyuluhan mengenai pemeriksaan
nifas ? (Program Suami Siaga)
a. Ya, alasannya ...
Tidak, alasannya ...