SURAT IJIN DARI ORANG TUA/WALI*

Saya yang bertandatangan dibawah in:

Nama : Arjuni
No Telp/Hp : 08125772953 (WA) / 081649753483
Pekerjaan : PNS
Alamat Lengkap : Jl. Padat Karya, RT 008/ RW 002, Kelurahan Sungai Wie,
Singkawang, Kalimantan Barat

Sebagai Orang tua/wali Mahasiswa

Nama : Ullya Aisyafitri

NIM : I4061191033
Program Studi : Kedokteran
Fakultas : Kedokteran
No Telp/Hp : 081649450625
Alamat : Jl. Padat Karya, RT 008/ RW 002, Kelurahan Sungai Wie,
Singkawang, Kalimantan Barat

Memberikan izin atas anak saya, untuk melakukan kegiatan Praktek Kerja
Lapangan/Kepaniteraan Klinik Program Studi Pendidikan Profesi Dokter di Lingkungan
Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura (FK UNTAN) dan di seluruh wahana
pendidikan Profesi Dokter FK UNTAN (Rumah Sakit Pendidikan Utama, Jejaring,
Afiliasi, dan Puskesmas) secara tatap muka.
Saya telah memahami dan mengerti tentang risiko kegiatan tatap muka selama pandemi
Covid-19. Apabila selama kegiatan pembelajaran tersebut terjadi hal/peristiwa yang tidak
diinginkan, maka hal/peristiwa tersebut bukan merupakan tanggung jawab pengelola
program pendidikan di tingkat program studi, fakultas, maupun universitas serta wahana
pendidikan Profesi FK UNTAN.

Demikian surat izin ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, 14 September 2020

Mengetahui,
Orang tua/Wali Mahasiswa

Materai 6000

(Arjuni)
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MELAKSANAKAN PROTOKOL COVID-19 SESUAI KEGIATAN
PEMBELAJARAN YANG DITETAPKAN FAKULTAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Ullya Aisyafitri

NIM : I4061191033
Program Studi : Kedokteran
Fakultas : Kedokteran
No Telp/Hp : 081649450625
Alamat : Jl. Padat Karya, RT 008/ RW 002, Kelurahan Sungai Wie,
Singkawang, Kalimantan Barat

Menyatakan bersedia untuk melaksanakan protokol COVID - 19 selama kegiatan

pembelajaran berlangsung secara bersungguh-sungguh, sesuai dengan yang
ditetapkan oleh pengelola program pendidikan di Fakultas Kedokteran Universitas
Tanjungpura dan wahana Pendidikan Profesi Dokter, yaitu:

1. Menggunakan masker dan penutup kepala (head cover) bagi yang tidak
menggunakan jilbab. Khusus untuk mahasiswa yang berinteraksi dengan
pasien pada stase tertentu diharuskan menggunakan masker N95.
2. Menggunakan face shield dan atau google
3. Menggunakan hand scoen (sarung tangan ) streril maupun non-steril
(disesuaikan dengan tingkat interaksi mahasiswa pada wahana pembelajaran
yang digunakan)
4. Menggunakan baju jaga atau baju tambahan lain sesuai protokol kesehatan
yang berlaku di lingkungan pembelajaran.
5. Membawa hand sanitizer/cairan desinfektan
6. Selalu menjaga jarak 1 meter
7. Baju yang digunakan ke wahana pembelajaran harus diganti setiap hari.
8. Mentaati peraturan lain yang berlaku di wahana pendidikan Profesi Fakultas
Kedokteran Universitas Tanjungpura.
Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa paksaan, untuk
dipergunakan sebagaimana seharusnya. Apabila dikemudian hari saya abai
terhadap protokol kesehatan yang berlaku, maka saya siap menerima sanksi sesuai
aturan.

Pontianak, 14 September 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(Ullya Aisyafitri/ I4061191033)

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA RESIKO DAN SANGGUP UNTUK
MELINDUNGI DIRI SESUAI PROTOKOL KESEHATAN SELAMA KEGIATAN
BERLANGSUNG

Saya yang bertanda tangan berikut ini

Nama : Ullya Aisyafitri

NIM : I4061191033
Program Studi : Kedokteran
Fakultas : Kedokteran
No Telp/Hp : 081649450625
Alamat : Jl. Padat Karya, RT 008/ RW 002, Kelurahan Sungai Wie,
Singkawang, Kalimantan Barat

Menyatakan secara sadar dan tanpa paksaan, bersedia menerima risiko yang
mungkin terjadi selama proses pembelajaran Praktek Kerja Lapangan, Pendidikan
Profesi/Kepaniteraan Klinik dan yang setara dengan kegiatan tersebut di
Lingkungan Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura (FK UNTAN) dan
wahana pendidikan FK UNTAN secara tatap muka, serta sanggup untuk
melindungi diri sesuai protokol kesehatan selama kegiatan tersebut berlangsung

Demikian surat pernyataan ini saya buat.

Pontianak, 14 September 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Ullya Aisyafitri

I4061191033