BERITA ACARA

PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL (USBN)

TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Pada hari ini ............................ tanggal ........................................ Bulan ................................

Tahun Dua Ribu Tujuh Belas.
a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) dari pukul ................
sampai dengan pukul ...................... pada:
Sekolah/Madrasah : ...................................................................................
Ruang : ...................................................................................
Jumlah Peserta yang terdaftar : ........................................................ Orang
Jumlah Peserta yang tidak hadir : ........................................................ Orang
Jumlah Peserta yang hadir : ........................................................ Orang
b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) untuk mata pelajaran:
.............................................. dengan Kurikulum: KTSP / K-2013 *) di Ruang Ujian
Sekolah Berstandar Nasional dengan disaksikan oleh para peserta , yang berisi Lembar
Soal sebanyak ........................... eksemplar, Lembar Jawaban .................. lembar, Balnko
Daftar Hadir ......................lembar, dan Berita Acara Pelaksanaan Ujian .................
lembar.
c. Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah Berstandar Nasional:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Pengawas I Pengawas II

(NIP. .........................................) (NIP. .........................................)