Lampiran 5

Formulir instrument Penelitian

INSTRUMENT PENELITIAN (KUESIONER)

A. Hubungan Lamanya Penggunaan Gadget Terhadap Perkembangan Sosial

Anak Pra Sekolah

No Responden : (di isi oleh peneliti)

Nama (inisial) :

Pendidikan terakhir :

Pekerjaan :

Wali dari ananda : Umur …… Tahun …….. Bulan…….

Alamat :

Petunjuk Pengisian

a. Kuesioner ini semata-mata untuk keperluan akademis atau penelitian

b. Baca dan Jawablah semua pertanyaan secara teliti dan jujur. Kerahasiaan
jawaban terjaga.

c. Berilah tanda centang (√) pada pilihan yang telah disediakan dalam setiap
pertanyaan berikut. Adapun kriteria jawaban adalah sebagai berikut :

1. > 1 jam menunjukkan jawaban bahwa anak anda bermain gadget selama
lebih dari 1 jam dalam setiap harinya
2. < 1 jam menunjukkan jawaban bahwa anak anda bermain gadget (laptop,
handphone, tablet, iphone) selama kurang dari sama dengan 1 jam
dalam setiap harinya

d. Terima kasih atas partisipasinya.

A. Penggunaan Gadget

No Pertanyaan <1 >1 Nilai

jam jam
1. Berapakah durasi atau total waktu (jam)
anak anda bermain gadget (laptop,
handphone, tablet, ipad) dalam waktu satu
hari?
B. Kuesioner Perkembangan Sosial Anak Prasekolah terhadap Penggunaan
Gadget

Petunjuk Pengisian
a. Kuesioner ini semata-mata untuk keperluan akademis atau penelitian
b. Baca dan Jawablah semua pertanyaan secara teliti dan jujur.
c. Kerahasiaan jawaban dijaga.
d. Beri tanda centang (√) pada pilhan yang telah disediakan dalam setiap
pertanyaan berikut, adapun kriteria jawaban adalah sebagai berikut :
1. STS menunjukkan jawaban Sangat Tidak Setuju dengan pernyataan
yang diajukan
2. TS menyatakan jawaban Tidak Setuju dengan pernyataan yang
diajukan
3. S menunjukkan jawaban Setuju dengan pernyataan yang diajukan
4. SS menunjukkan jawaban Sangat Setuju dengan pernyataan yang di
ajukan
e. Terima kasih atas partisipasinya.

No Pernyataan SS S TS STS Nilai

1. Anak tidak mau meminjamkan mainannya kepada
orang lain
2. Anak semakin sering membangkang atau
membantah perintah orang tua
3. Anak akan marah dan menangis apabila tidak
diberikan izin bermain gadget
4. Anak akan marah apabila di ganggu ketika
bermain gadget
5. Anak akan marah apabila gadget yang
dimainkannya di minta oleh orang tua, meskipun
dengan alasan dan penjelasan yang
baik dari orang tua
6. Anak lebih suka bermain sendiri di dalam rumah
dari pada bermain di luar bersama saudara atau
teman-teman seusianya.
7. Anak senang menunjukan/memamerkan
kepandaiannya dalam bermain gadget dihadapan
teman-temannya
8. Anak akan rewel (menangis/menggelayut pada
anda) ketika anda meninggalkannya
No Pernyataan SS S TS STS NILAI
9. Anak akan bersikap acuh saat di panggil atau di
nasehati
10. Anak suka memukul dan melempar orang lain
menggunakan benda yang ada di sekitarnya
11. Anak lebih suka dibujuk menggunakan gadget
daripada diajak main bersama teman-temannya
ketika sedang marah atau menangis
12. Anak selalu ingin terlihat lebih pandai dalam hal
bermain gadget dibandingkan teman-temannya
13. Anak kurang kooperatif untuk diajak bekerjasama
14. Anak akan marah ketika mengetahui baterai
gadget yang sedang dimainkannya habis/low bat
15. Anak pernah berselisih dengan keluarga,teman
atau saudara seusianya gara-gara berebut gadget
16. Anak terlihat murung dan tidak ceria ketika
bertemu dengan teman temannya
17. Anak cenderung diam dan tidak aktif bicara
ketika bermain dengan teman-temannya
18. Anak terlihat senang mengejek/menjelek-jelekkan
temannya

Lampiran 3
Formulir permohonan menjadi responden
 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth. Bapak/Ibu Calon Responden
di-
…………….

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Juniarti Maitara
NPM : 1420116248
Alamat : Kelurahan Letwaru Rt 04 Kec. Kota Masohi

Adalah mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan STIKes Maluku Husada,

yang akan melaksanakan penelitian dengan judul : “ Hubungan Lamanya Penggunaan
Gadget Terhadap Perkembangan Sosial Anak Pra Sekolah Di TK Nurul Falah
Kecamatan Kota Masohi Kabupaten Maluku Tengah”.
Untuk maksud tersebut diatas, pada kesempatan ini saya mohon kesediaan
bapak/ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini dengan menandatangani
lembar persetujuan. Saya menjamin informasi yang disampaikan bapak/ibu akan
dijaga kerahasiannya dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian serta tidak
menimbulkan kerugian.
Atas kesedian dan partisipasi bapak/ibu, sebelumnya saya sampaikan terima
kasih.

Peneliti

Juniarti Maitara

Lampiran 4
Formulir Inform Consent
 INFORM CONSENT
(PERNYATAAN PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………….
Umur : ……………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………….
Pendidikan : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….

Telah memperoleh penjelasan secara jelas tentang tujuan, prosedur dan

manfaat penelitian yang berjudul “Hubungan Lamanya Penggunaan Gadget Terhadap
Perkembangan Sosial Anak Pra Sekolah di TK Nurul Falah Kecamatan Kota Masohi
Kabupaten Maluku Tengah”.
Saya memahami bahwa penelitian ini tidak akan berdampak pada privasi saya,
sehingga dengan sukarela dan tanpa paksaan, saya menyatakan BERSEDIA/TIDAK
BERSEDIA untuk menjadi responden dalam penelitian ini.

Masohi,……………………..2018
Responden

(…………………………)

Lampiran
Lembar Bimbingan Proposal Skripsi
 LEMBAR BIMBINGAN PROPOSAL SKRIPSI

Nama : Juniarti Maitara

NPM : 1420116248
Judul Skripsi :Hubungan Lamanya Penggunaan Gadget Terhadap
Perkembangan Sosial Anak Pra Sekolah di TK Nurul Falah
Kecamatan Kota Masohi Kabupaten Maluku Tengah”.
Tanda Tangan dan Tanda Tangan dan
Catatan Pembimbing I Catatan Pembimbing II
(Metodelogi) (Materi)
A. PROPOSAL
PENELITIAN
Halaman-halaman Muka
(Halaman Judul, Halaman
Pengesahan )
BAB I. Pendahuluan
1. Latar Belakang
2. Perumusan Masalah
3. Tujuan
4. Manfaat Penelitian
5. Keaslian Penelitian
BAB II. Tinjauan Pustaka
1. Tinjauan Umum Konsep
2. Teori Umum (Referensi)
3. Kerangka Konsep
4. Hipotesis Penelitian
BAB III. Metode Penelitian
3.1 Desain Penelitian
3.2 Tempat Penelitian
3.3 Populasi, Sampel dan
Sampling
3.4 Variabel penelitian
3.4.1 Variabel
Independen
 3.4.2 Variabel
Dependen
3.5 Defenisi Operasional
3.6 Waktu Penelitian
3.7 Instrumen Penelitian
3.8 Prosedur Pengumpulan
Data
3.9 Analisis Data
3.10 Etika Penelitian

Daftar Pustaka

Instrument Penelitian

C. Ujian Proposal Skripsi

Pelaksanaan Seminar Hari :

Proposal Tanggal :
Jam :

Tanda tangan Persetujuan Pembimbing I Pembimbing II

Catatan :

Lampiran 2
Formulir Pengajuan Judul Skripsi

FORMULIR PENGAJUAN JUDUL SKRIPSI

Nama : Juniarti Maitara
NPM : 1420116248
Usulan Judul :
“Hubungan Lamanya Penggunaan Gadget Terhadap Perkembangan Sosial Anak Pra
Sekolah”.

Permohonan Nama Pembimbing

Pembimbing I (Metodelogi) : Femi Tuhumena, A.Kp., M.Kes
Pembimbing II (Materi) : Hasna Tunny, S.Kep., Ns

Usulan Judul Cadangan

“Pengaruh Gadget Terhadap Prestasi Siswa Anak Sekolah”

Kairatu, 2018

Mahasiswa yang mengajukan,

Juniarti Maitara
NPM. 1420116248

Keterangan:
Bersama ini saya lampirkan latar belakang masalah, rumusan masalah dan tujuan
penelitian.

LEMBAR BIMBINGAN PROPOSAL SKRIPSI

Nama : Selly Rahmawaty

NPM : 1420116269
 Judul Skripsi : “ Faktor Determinan Kejadian Stunting Pada Anak Sekolah
Dasar di SD Negeri 7 Kecamatan Kota Masohi Kabupaten
Maluku Tengah tahun 2018”.
Tanda Tangan dan Tanda Tangan dan
Catatan Pembimbing I Catatan Pembimbing II
(Metodelogi) (Materi)
B. PROPOSAL
PENELITIAN
Halaman-halaman Muka
(Halaman Judul, Halaman
Pengesahan )
BAB I. Pendahuluan
6. Latar Belakang
7. Perumusan Masalah
8. Tujuan
9. Manfaat Penelitian
10. Keaslian Penelitian
BAB II. Tinjauan Pustaka
5. Tinjauan Umum Konsep
6. Teori Umum (Referensi)
7. Kerangka Konsep
8. Hipotesis Penelitian
BAB III. Metode Penelitian
3.11 Desain Penelitian
3.12 Tempat Penelitian
3.13 Populasi, Sampel dan
Sampling
3.14 Variabel penelitian
3.14.1 Variabel
Independen
3.14.2 Variabel
Dependen
3.15 Defenisi Operasional
3.16 Waktu Penelitian
3.17 Instrumen Penelitian
3.18 Prosedur Pengumpulan
Data
3.19 Analisis Data
3.20 Etika Penelitian

Daftar Pustaka

Instrument Penelitian

D. Ujian Proposal Skripsi

Pelaksanaan Seminar Hari :

Proposal Tanggal :
Jam :

Tanda tangan Persetujuan Pembimbing I Pembimbing II

Catatan :
Lampiran 5

Formulir instrument Penelitian

INSTRUMENT PENELITIAN (KUESIONER)

Hubungan Lama Penggunaan Gadget Terhadap Perkembangan Sosial Anak

Prasekolah

Tanggal Pemeriksaan : ......................... 2018 (diisi oleh peneliti)

[IDENTITAS RESPONDEN]
A. Identitas Anak
No Responden : .......................... (diisi
TTL : ...................... , ................................
Usia : .......... tahun, .......... bulan
Jenis Kelamin : L / P *) lingkari salah satu

B. Identitas Orang Tua

Nama Ibu :................................ Nama Ayah : ...............................

(Inisial) (Inisial)
Usia Ibu : .......... tahun Usia Ayah : ...............................

Pendidikan : ............................... Pendidikan : ...............................

Pekerjaan : ............................... Pekerjaan : ...............................

Alamat : ............................... No. Telepon : ...............................

Petunjuk Pengisian

a. Kuesioner ini semata-mata untuk keperluan akademis atau penelitian

b. Baca dan Jawablah semua pertanyaan secara teliti dan jujur. Kerahasiaan
jawaban terjaga.

c. Berilah tanda centang (√) pada pilihan yang telah disediakan dalam
setiap pertanyaan berikut. Adapun kriteria jawaban adalah sebagai
berikut :

1. > 1 jam menunjukkan jawaban bahwa anak anda bermain gadget

selama lebih dari 1 jam dalam setiap harinya
2. < 1 jam menunjukkan jawaban bahwa anak anda bermain gadget
(laptop, handphone, tablet, iphone) selama kurang dari sama
dengan 1 jam dalam setiap harinya
d. Terima kasih atas partisipasinya.

C. Penggunaan Gadget

No Pertanyaan <1 >1 Nilai

jam jam
Berapakah durasi atau total waktu (jam)
anak anda bermain gadget (laptop,
handphone, tablet, ipad) dalam waktu satu
hari?
Lampiran 6

KPSP (Kuesioner Pra Skrining Perkembangan)

Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) pada Anak Usia 48 Bulan

1. Setelah makan, apakah anak mencuci dan mengeringkan tangannya Sosialisasi & Ya Tidak
dengan baik sehingga anda tidak perlu mengulanginya? kemandirian
2. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainan Sosialisasi Ya Tidak
lain dimana ia ikut bermain dan mengikuti aturan bermain? &
kemandirian
3. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau Sosialisasi & Ya Tidak
kaos kaki tanpa di bantu? (Tidak termasuk memasang kancing, kemandirian
gesper atau ikat pinggang)

Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) pada Anak Usia 54 Bulan

1. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainan Sosialisasi & Ya Tidak
lain dimana ia ikut bermain dan mengikuti aturan bermain? kemandirian
2. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau Sosialisasi & Ya Tidak
kaos kaki tanpa di bantu? (Tidak termasuk memasang kancing, kemandirian
gesper atau ikat pinggang)
3. Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau pakaian boneka? Sosialisasi & Ya Tidak
kemandirian

Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) pada Anak Usia 60 Bulan

1. Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau pakaian boneka? Sosialisasi & Ya Tidak
kemandirian
2. Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpa Sosi Ya Tidak
menangis atau menggelayut pada anda) pada saat anda al &
meninggalkannya? kemandirian
3. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan? Sosialisasi & Ya Tidak
kemandirian