LAMPIRAN

FORMAT PERMOHONAN PELAYANAN PENGUJIAN,

KALIBRASI DAN PENGUKURAN PROTEKSI
RADIASI/ UJI KESESUAIAN ALAT KESEHATAN

DP.BPFK.22.01 Rev.03

Tidak Dibenarkan memperbanyak, mengutip, atau memiliki sebagaian/keseluruhan isi dokumen ini tanpa izin tertulis dari BPFK Makassar
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS LANDONO
Jl. Poros kendari-Motaha KM.42/93373

Nomor : .Landono, 08 September 2020

Lampiran :
Perihal : Permohonan Pengujian, Kalibrasi, dan Pengukuran
Proteksi Radiasi/Uji Kesesuaian Alat Kesehatan

Yth. Kepala Dinas Kesehatan kab. Konawe Selatan

Di
Andoolo

Sesuai dengan Permenkes RI No. 363/Menkes/PER/IV/1998 tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat
kesehatan serta PP No. 10 Tahun 1997 tentang Ketenaganukliran, maka bersama ini kami mengajukan
permohonan kiranya dapat dilakukan Pengujian, Kalibrasi dan Pengukuran Proteksi Radiasi/Uji
Kesesuaian terhadap alat kesehatan yang ada di tempat kami. (Daftar alat terlampir).

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskemas Landono

BAKHTIAR, SKM
NIP : 19670603 198903 1 012

DP.BPFK.22.01 Rev.03

Tidak Dibenarkan memperbanyak, mengutip, atau memiliki sebagaian/keseluruhan isi dokumen ini tanpa izin tertulis dari BPFK Makassar
 DAFTAR ALAT KESEHATAN YANG AKAN DILAKUKAN PENGUJIAN/KALIBRASI

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : PUSKESMAS LANDONO

Alamat : JL. POROS KENDARI – MOTAHA
Telp/Fax :-
Contact Person/No. HP : 085342997411

NO LOKASI NAMA ALAT JUMLAH UNIT KET

RUANGAN
1 UGD 1. Tensi Meter Air Raksa 1
2. Nebulizer 1

2 Poli Umum 1. Tensi Meter digital 1

2. Termometer digital 2

3 POLI GIGI 1. Timbangan Digital 1

2. Sterilisator 1

4 Laboratorium 1. Mikropipet 200 µi 1

2. Mikroskop 1
3. Sentrifus 1
4. Timbagan digital 1

5 KIA/KB 1. Timbangan Dewasa 1

2. Timbangan Bayi 1

6 Poli gizi 1. Timbangan Berat Badan 2

7 MTBS 1. Timbangan Bayi 1

8 PERAWATAN 1. Tensi meter air raksa 2

Landono, 08 September 2020

Kepala Puskemas Landono

BAKHTIAR, SKM
NIP : 19670603 198903 1 012
DP.BPFK.22.01 Rev.03

Tidak Dibenarkan memperbanyak, mengutip, atau memiliki sebagaian/keseluruhan isi dokumen ini tanpa izin tertulis dari BPFK Makassar