DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

No. Nama Isteri/Suami Tempat Tanggal NIP/NIK Pekerjaan Tanggal Isteri/ Penghasilan/
Lahir Lahir Perkawinan Suami ke bulan

B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu :
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

Status Dari Jenis Dapat/tidak Masih/tidak Putusan

No. Nama Anak Tempat lahir Tanggal lahir anak Isteri/Suami kelamin tunjangan Sudah/belum Sekolah/Kuliah Pengadilan
ke (khusus aa)
Kawin bekerj
a
1.

Komp2 Word Model C-2/2