PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

KECAMATAN BAITO
DESA MATABUBU
Jl. Poros Matabubu-Alangga Kode Pos 93383

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA MATABUBU

Nomor : 447/ 39/ DM/ I/ 2014

TENTANG
AMBULANCE DESA MATABUBU

KEPALA DESA MATABUBU

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka percepatan pencapaian visi Indonesia

Sehat, disadari perlunya dikembangkan desa-desa Siaga sebagai
basis berkembangnya Desa Sehat.
b. Bahwa untuk mendorong partisisipasi rakyat dan membangun
masyarakat yang sehat maka perlu memberdayakan masyarakat
melalui lembaga-lembaga yang mereka ciptakan sendiri.
c. Bahwa untuk mendorong masyarakat secara mandiri perlu
menciptakan Desa Siaga Aktif di desa atau kelurahan diwilayah
kecamatan.
d. Bahwa untuk melakukan kegiatan tersebut dipandang perlu
dibentuk kelompok Dana Sehat di desa.

Mengingat : a. Undang-undang nomor 36 tahun 2009, tentang kesehatan.

b. Undang-undang nomor 22 tahun 1999, tentang Desentralisasi.
c. Undang-undang nomor 25 Tahun 1999, tentang keuangan daerah
d. Peraturan pemerintah Nomor 25 tahun 2000, tentang
kewenangan Pemerintah Daerah.
e. Keputusan menteri kesehatan nomor 1747/2000, tentang
Kewenangan wajib.
f. Keputusan menteri Dalam Negeri Nomor 130/2000,tentang
kewenangan Wajib standar Pelayanan Minimal (SPM) bidang
kesehatan.
g. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
564/MENKES/SK/VIII/2006, Tentang pedoman pelaksanaan
Pengembangan Desa Siaga Aktif.

MEMUTUSKAN
 Menetapkan :

Pertama : Kendaraan roda empat milik wahab ditetapkan sebagai Ambulance Desa
di desa Matabubu dengan ketentuan sebagaimana tercantum dalam
Perjanjian Kerja Sama (PKS) pada Lampiran Surat Keputuan ini.

Fungsi Ambulance Desa didesa Matabubu adalah sebagai berikut:

Kedua : a. Membantu terciptanya Desa Siaga Aktif di Desa/Kelurahan.
b. Memudahkan akses masyarakat terhadap Pelayanan Kesehatan
Rujukan.
c. Membantu menangani masalah-masaalah kedaruratan didesa.
d. Meningkatkan keaktifan Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat
(UKBM) Seperti posyandu, POD dan Polindes serta
pengembangannya yang sesuai dengan kondisi lokal masyarakat.
e. Mempersiapkan pembentukan Pos Kesehatan Desa dan Asuransi
Kesehatan Rakyat di desa.masalah kesehatan yang dihadapi.
f. Meningkatkan kemandirian masyarakat dalam upaya penanganan
masalah kesehatan yang dihadapi.

Ketiga : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apa bila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Desa Matabubu

Pada Tanggal : 9 Januari 2014
KEPALA DESA MATABUBU

WAHAB, SE

Tembusan : Disampaikan Kepada Yth;

1. Gubernur Sulawesi Tenggara di Kendari.
2. Bupati Konawe Selatan di Andoolo.
3. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sulawesi Tenggara di kendari.
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan di Andoolo.
5. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagai mana mestinya.
6. A r s i p.
 Surat Keputusan Kepala Desa Matabubu Nomor : 447/ 39/ DM/ I/ 2014
Tanggal: Juni. 2014, Tentang Ambulance Desa, Desa Matabubu

SURAT KETERANGAN PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HANAALA
Tempat, Tanggal Lahir : Amasara, 31 Desember 1956
Pekerjaan : Pensiun PNS
Alamat : Desa Matabubu, Kecamatan Baito, Kab Konawe Selatan.

Selanjutnya disebut Sebagai Pihak Pertama (I)

Nama : WAHAB, SE
Tempat Tanggal Lahir : Amasara, 16 Maret 1967
Pekerjaan : Kepala Desa Matabubu
Alamat : Desa Matabubu, Kecamatan Baito, Kab Konawe Selatan.

Selanjutnya disebut Sebagai Pihak Pertama (II)

Menerangkan bahwa pihak pertama (I) dan pihak kedua (II) sepakat bekerja sama dalam hal
penetapan Kendaraan roda empat hak milik pihak pertama (I) untuk dijadikan sebagai ambulance
desa di desa Matabubu dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Pihak pertama wajib mensiagakan Ambulance Desa, didesa Ahuangguluri.

2. Pihak pertama wajib memberikan jasa pelayanan Ambulance Desa dalam penanganan masalah
Kegawatdaruratan didesa Matabubu.
3. Pihak Pertama berhak mendapatkan jasa dari pelayanan Ambulance Desa sesuai dengan tarif
pelayanan Ambulance Desa yang berlaku.
4. Pihak pertama berhak mendapatkan ganti rugi atas segala kerugian yang dialami akibat kelalaian
pengguna jasa pelayanan Ambulance Desa.
5. Pihak kedua wajib memberikan atas hak-hak pihak pertama.
6. Pihak kedua berhak memperoleh pelayanan jasa Ambulance Desa untuk kepentingan kegawat
daruratan masyarakat desa Matabubu.

Demikian Surat Keputusan Perjanjian Kerja Sama ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa
paksaan atau tekanan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Matabubu, 5 Juni 2014

Pihak Pertama (I) Pihak Kedua (II)
Kepala Desa Matabubu

HANAALA WAHAB, SE

Mengetahui
Camat Baito

Ivan Ardiansyah, S.STP

NIP.19570609197804 1 004