JURUSAN KEBIDANAN NAMA MAHASISWA :

POLTEKKES PONTIANAK NIM :

TEMPAT PRAKTEK :
PEMBIMBING :
TANGGAL :

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR / NEONATUS

Tanggal/ Jam Masuk : ……………………………………………………………..

Tanggal/ Jam Pengkajian : …………………………………………………………......
Tempat Pengkajian : ……………………………………………………………..
Pengkaji : ……………………………………………………………..
No Register : ……………………………………………………………..

I. Data Subjektif ( Anamnesa )

Pada tanggal : ………………….. Pukul : …………………
1. Identitas
Nama bayi : ……………
Anak ke : ……………
Umur bayi : ……………
Tgl / jam lahir : ……………
Jenis kelamin : ……………
Berat badan : ……………
Panjang badan : ……………

Nama Ibu : …………… Nama Ayah : ……………

Umur : …………… Umur : ……………
Agama : …………… Agama : ……………
Suku / Bangsa : …………… Suku / Bangsa : ……………
Pendidikan : ………….... Pendidikan : …………....
Pekerjaaan : …………… Pekerjaaan : ……………
Alamat Kantor : …………… Alamat Kantor : ……………
Alamat Rumah : ……………
Telp : ……………

2. Riwayat kehamilan ini

Pemeriksaan Ante Natal
- Trimester I
ANC : Teratur / Tidak Frekuensi : ……… x, oleh : ……………
Keluhan : ………………………………………………………………...
- Trimester II
ANC : Teratur / Tidak Frekuensi : ……… x, oleh : ……………
Keluhan : …………………………………………………………………
- Trimester III
ANC : Teratur / Tidak Frekuensi : ……… x, oleh : ……………
Keluhan : …………………………………………………………………
Imunisasi TT : ……… …….. = x
HPHT : ………………
Golongan darah ibu : ……………….
Prodi D-IV Jurusan Kebidanan Manajemen Kebidanan Neonatus 1
 Golongan darah ayah
Kebiasaan saat hamil
- Makanan
- Obat-obatan / jamu
- Merokok / lain-lain
: ……………….
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………

3. Riwayat penyakit kehamilan

Perdarahan : …………………………………………………
Pre Eklampsia : …………………………………………………
Eklampsia : …………………………………………………
Penyakit kelamin : …………………………………………………
Lain-lain : …………………………………………………

4. Riwayat persalinan sekarang

Jenis persalinan : …………………………………………………
Usia kehamilan : …………………………………………………
Ditolong oleh : …………………………………………………
Lama persalinan : …………………………………………………
- Kala I : ………… Jam ……….. Menit
- Kala II : ………… Jam ……….. Menit
Ketuban
- Pecah : Spontan / Amniotomi Lamanya : ……..
- Warna : ………… Bau / tidak
- Jumlah : ………… cc
Pengobatan / anastesi selama persalinan :………………………………………
Komplikasi persalinan
- Ibu : …………………………………………………
- Bayi : …………………………………………………

Keadaan Bayi Baru Lahir

Nilai APGAR
KRITERIA 1 MENIT 5 MENIT
1. Denyut jantung
2. Usaha bernafas
3. Tonus otot
4. Refleks
5. Warna kulit
TOTAL

Resusitasi : Tidak / Ya Rangsangan : Tidak / Ya

Pengisapan lendir : Tidak / Ya Lamanya : ……... Menit
Ambu : Tidak / Ya Lamanya : ……... Menit

Massage jantung : Tidak / Ya Lamanya : ………Menit

Intubasi endotrakeal : Tidak / Ya Lamanya : ……... Menit
Oksigen : Tidak / Ya Lamanya : ……... Menit
Terapi : Tidak / Ya Lamanya : ……... Menit
Keterangan : Tidak / Ya Lamanya : ………Menit

II. Data Objektif

Prodi D-IV Jurusan Kebidanan Manajemen Kebidanan Neonatus 2

 1. Keadaan umum
Kesadaran : ………………
Tinggi badan : …………. cm
Berat badan sekarang : …………. Gram

2. Tanda-tanda vital
Denyut jantung : ………… x/menit Sifat : …………
Pernafasan :…………. x/menit Sifat : …………
Suhu : ………… ˚C Pukul : ………..

3. Pemeriksaan fisik
Kepala : …………………………………………………………………
Muka : …………………………………………………………………
Ubun-ubun : …………………………………………………………………
Mata : …………………………………………………………………
Telinga : …………………………………………………………………
Mulut : …………………………………………………………………
Hidung : …………………………………………………………………
Leher : …………………………………………………………………
Dada : …………………………………………………………………
Tali pusat : …………………………………………………………………
Punggung : …………………………………………………………………
Ekstremitas : …………………………………………………………………
Genetalia : …………………………………………………………………
Anus : …………………………………………………………………

4. Refleks
Refleks Morro : …………………………………………………
Refleks Rooting : …………………………………………………
Refleks Walking : …………………………………………………
Refleks Graphs / Plantar : …………………………………………………
Refleks Sucking : …………………………………………………
Refleks Tonic Neck : ………………………………………………....

5. Antopometri
Lingkar kepala : …………………………………………………
Lingkar dada : ………………………………………………...

6. Eliminasi
Miksi : Sudah / Belum Warna : ……… Tanggal/ Jam :
………
Mekonium : Sudah / Belum Warna : ……… Tanggal/ Jam :
………

7. Pemeriksaan laboratorium
HB : …….. mg / dl Ht : …… % Billirubin : ……. Mg / dl
GDS : …….. mg / dl Gol. Darah : ……… Rh : …….
Lain-lain : ……………………………………………………………………..

Prodi D-IV Jurusan Kebidanan Manajemen Kebidanan Neonatus 3

 Pontianak,....................................
Mahasiswa Pembimbing

(................................................) (................................................)

Prodi D-IV Jurusan Kebidanan Manajemen Kebidanan Neonatus 4