Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Pada Pasien Jiwa

Nadila Maha/181101098

cristinnadila09@gmail.com

Abstrak

Pendokumentasian menjadi media komunikasi yang efektif antara profesi dalam satu tim
pelayanan kesehatan. Pendokumentasian asuhan keperawatan bukan hanya sekedar menuliskan
sesuatu dalam lembar dokumentasi, tetapi sebelum didokumentasikan harus dianalisis apa yang
akan didokumentasikan, bagaimana penyusunan kalimatnya dan dimana tulisan tersebut
diletakkan (Rubbenfels & Scheffer,1999 dalam Hariyati, 2007). Tujuan nya untuk mengetahui
asuhan keperawatan pada klien menarik diri meliputi pengkajian, diagnosa, intervensi,
implementasi, evaluasi, dan pendokumentasian dalam keperawatan. Dokumentasi
keperawaratan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang status kesehatan
klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Potter dan Perry ,
1984).  Dokumentasi keperawatan adalah pengumpulan, penyimpanan dan desiminasi
informasi guna mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara terus menerus pada suatu
waktu terhadap sejumlah kejadian (F.T Fisch Bach, 1991). 

Kata Kunci : Dokumentasi, Keperawatan, Pasien

PENDAHULUAN didokumentasikan harus dianalisis apa

1.1 Latar Belakang yang akan didokumentasikan,

bagaimana penyusunan kalimatnya dan
Dokumentasi dalam keperawatan
dimana tulisan tersebut diletakkan
menggambarkan tentang keadaan
(Rubbenfels & Scheffer,1999 dalam
perkembangan dari pasien,
Hariyati, 2007). 
mendokumentasikan asuhan
keperawatan yang telah diberikan dan Keperawatan merupakan profesi yang
mendokumentasikan asuhan kompleks dan beragam. Perawat selaku
keperawatan untuk masa yang akan pelaku profesi memiliki tanggung jawab
datang. Pendokumentasian menjadi dan tanggunggugat terhadap pelayanan
media komunikasi yang efektif antara keperawatan yang diberikannya kepada
profesi dalam satu tim pelayanan individu, kelompok, dan masyarakat,
kesehatan. Pendokumentasian asuhan tuntutan terhadap profesionalisme
keperawatan bukan hanya sekedar perawat harus disertai dengan adanya
menuliskan sesuatu dalam lembar dokumentasi yang baik dan benar.
dokumentasi, tetapi sebelum
Dokumentasi merupakan aspek penting Tenaga kesehatan yang lain seperti
dari praktik keperawatan. system dokter, dokter gigi, ahli gizi, fisioterapi,
dokumentasi yang ideal harus farmasi juga melakukan
memberikan informasi klien yang pendokumentasian sesuai dengan
komprehensif, menunjukkan hasil dan keahliannya, dan pendokumentasian ini
standar klien (Twardon dan Gartner, sering dikenal dengan istilah rekam
1993) . Dokumentasi berfungsi sebagai medis.
instrument komunikasi meliputi status,
Rekam medis adalah suatu dokumentasi
kebutuhan, dan kegiatan askep yang
yang didalamnya berisi dari catatan tim
telah dilakukan dan direncanakan untuk
kesehatan yang salh satunya perawat,
pasien tersebut. 
hanya saja perawat di rumah sakit
Dokumentasi keperawatan mempunyai sering melupakan pendokumentasian
proporsi yang besar dari perjalanan tersebut dengan alasan tenaga yang
perkembangan klinis pasien sampai kurang sehingga tidak sempatmenulis
dengan menginformasikan situasi yang pendokumentasian asuhan keperawatan
terjadi selama asuhan dilakukan. Selain yang menjadi tugas pokok sebagai
sebagai sarana komunikasi dokumentasi seorang perawat.
juga dijadikan media koordinasi antar
1.2 Tujuan
profesi (Interdisipliner) yang dapat
Tujuan nya untuk mengetahui asuhan
dipergunakan untuk mengungkap suatu
keperawatan pada klien menarik diri
fakta aktual untuk
meliputi pengkajian, diagnosa,
dipertanggungjawabkan.
intervensi, implementasi dan evaluasi
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor serta pendokumentasian dalam
749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang keperawatan.
Rekam Medis mempunyai makna
bahwa rekam medis, berisi catatan METODE
tentang semua kegiatan pasien terkait Metode yang digunakan dalam

dengan kebutuhannya yang dilakukan pengkajian ini adalah analisis dan

oleh semua tenaga kesehatan, termasuk perbandingan terhadap beberapa jurnal.

perawat. Dalam melakukan analisis ini

didapatkan sebuah hasil bahwa jika
ingin melakukan tindakan keperawatan
pada pasien jiwa perawat harus mampu (ANA, 1995). Faktor - faktoir yang
membangun kepercayaan pada pasien dapat mempengaruhi ada yang datang
tersebut. dari dalam sendiri perawat (intrinsik)
dan ada yang datang dari luar diri
Hasil dan Pembahasan
(ektrinsik).  Faktor instrinsik dapat
Dokumentasi keperawaratan
berupa ; motivasi, pengetahuan dan
adalah suatu sistem pencatatan dan
kebutuhan. Motivasi atau dorongan
pelaporan informasi tentang status
merupakan suatu usaha untuk
kesehatan klien serta semua kegiatan
memenuhi kebutuhan yang harus
asuhan keperawatan yang dilakukan
terpuaskan (Heri Purwanto, 1999). 
oleh perawat (Potter dan Perry, 1984). 
Dokumentasi keperawatan adalah
Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa.
pengumpulan, penyimpanan dan
Proses keperawatan pada klien
desiminasi informasi guna
dengan masalah kesehatan jiwa
mempertahankan sejumlah fakta yang
merupakan tantangan yang unik karena
penting secara terus menerus pada suatu
masalah kesehatan jiwa mungkin tidak
waktu terhadap sejumlah kejadian (F.T
dapat dilihat langsung seperti pada
Fisch Bach, 1991).  
masalah kesehatan fisik,
Keperawatan kesehatan jiwa
memperlihatkan gejala yang berbeda
adalah proses interpersonal yang
dan muncul oleh berbagai penyebab.
berupaya untuk meningkatkan dan
Proses keperawatan merupakan sarana/
mempertahankan perilaku yang
wahana kerjasama perawat dengan
mengkontribusikan pada fungsi yang
klien, yang umumnya pada tahap awal
terintegrasi. Pasien atau sistem klien
peran perawat lebih besar dari pada
dapat berupa individu, keluarga,
peran klien, namun pada proses
kelompok, organisasi atau komunitas
akhirnya diharapkan peran klien lebih
( Stuart Sundeen, 1995 ).
besar daripada peran perawat, sehingga
Keperawatan kesehatan mental
kemandirian klien dapat dicapai (Keliat,
dan psikiatri adalah suatu bidang
1998). 
spesialisasi praktik keperawatan yang
Manfaat proses keperawatan dapat
menerapkan teori perilaku manusia
disimpulkan sebagai berikut:
sebagai ilmunya dan penggunaan diri
Manfaat bagi perawat:
sendiri secara terapeutik sebagai kiatnya
 Peningkatan otonomi, percaya pada lima dimensi yaitu Fisik,
diri dalam memberikan asuhan emosional, intelektual, sosial dan
keperawatan.  spiritual. Untuk dapat menjaring data
Tersedianya pola pikir/kerja yang logis, dikembangkan formulir pengkajian dan
ilmiah, sistematis dan terorganisasi.  petunjuk teknis pengkajian agar mudah
Pendokumentasian dalam proses dalam pengkajian.
keperawatan memperlihatkan perawat Adapun isi pengkajian meliputi :
bertanggung jawab dan bertanggung Identitas klien, keluhan utama/alasan
gugat. Peningkatan kepuasan kerja. masuk, faktor predisposisi, aspek pisik/
Sarana/ wahana desiminasi IPTEK biologis, aspek psikologis, status
keperawatan. Pengembangan karier, mental, kebutuhan persiapan pulang,
melalui pola pikir penelitian. mekanisme koping, masalah psikososial
Manfaat bagi klien: dan lingkungan, pengetahuan dan aspek
 Asuhan yang diterima bermutu medik.  Data yang diperoleh dapat
dan dipertanggung jawabkan secara dikelompokkan menjadi dua macam,
ilmiah.  yaitu data obyektif dan data subyektif.
Terhindar dari malpraktik.  Selanjutnya perawat dapat
A.Pengkajian menyimpulkan kebutuhan atau masalah
Pengkajian merupakan tahap klien, sebagai berikut : 
awal dan dasar utama dari proses 1) Tidak ada masalah tetapi
keperawatan, yang terdiri atas ada kebutuhan :
pengumpulan data dan perumusan Klien tidak memerlukan
kebutuhan atau masalah klien.Data yang peningkatan kesehatan, klien
dikumpulkan meliputi data biologis, hanya memerlukan
psikologis, sosial, dan spiritual. pemeliharaan kesehatan dan
Pengelompokan data pada pengkajian memerlukan follow up secara
kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor periodik karena tidak ada
predisposisi, faktor presipitasi, penilaian masalah serta klien telah
terhadap stressor, sumber koping dan mempunyai pengetahuan untuk
kemampuan koping yang dimiliki klien antisipasi masalah. Klien memerlukan
(Stuart dan Sundeen 1995, dikutip : peningkatan kesehatan berupa prevensi
(Keliat, 1998). Cara lain dapat berfokus
dan promosi sebagai program antisipasi - Diagnosa keperawatan adalah
terhadap masalah  penilaian atau kesimpulan yang diambil
2) Ada masalah dengan dari pengkajian (Gabie, dikutip oleh
kemungkinan :  Carpenito, 1993).
Risiko terjadi masalah karena - Diagnosa keperawatan adalah masalah
sudah ada faktor yang dapat kesehatan aktual atau potensial dan
menimbulkan masalah. Aktual terjadi berdasarkan pendidikan dan
masalah disertai data pendukung. pengalamannya perawat mampu
Umumnya sejumlah masalah klien mengatasinya, (Gordon, dikutip oleh
saling berhubungan dan dapat Carpenito, 1983) 
digambarkan sebagai pohon masalah - Diagnosa keperawatan adalah
(Fasid, 1993 dan INJF, 1996, dikutip : penilaian klinis tentang respon aktual
Keliat, 1998). atau potensial dari individu, keluarga
Agar penentuan pohon masalah atau masyarakat terhadap masalah
dapat dipahami dengan jelas, penting kesehatan/proses kehidupan (Carpenito,
untuk diperhatikan tiga komponen yang 1995) 
terdapat pada pohon masalah yaitu : - Diagnosa keperawatan adalah
penyebab (causa) masalah utama (core identifikasi atau penilaian terhadap
problem) dan effect (akibat). Masalah respon klien baik aktual maupun
utama adalah prioritas masalah klien potensial. (Stuart dan Sundeen, 1995). 
dari beberapa masalah yang dimiliki Diagnosa keperawatan dapat
klien. Penyebab adalah salah satu dari dirumuskan PE (Problem, Etiologi)
beberapa masalah klien yang keduanya ada hubungan sebab akibat
merupakan penyebab masalah utama. dan rumusan PES (Problem, Etiologi,
Akibat adalah salah satu dari beberapa Simptom atau gejala sebagai data
masalah klien yang merupakan penunjang). Adapun tipe-tipe
efek/akibat dari masalah utama.  diagnosanya yaitu : Diagnosa aktual,
B. Diagnosa Keperawatan diagnosa resiko tinggi, diagnosa
Pengertian diagnosa mungkin dan masalah kolaboratif.
keperawatan yang dikemukakan C. Rencana Tindakan
oleh beberapa ahli sebagai Keperawatan Rencana tindakan
berikut :  keperawatan terdiri dari tiga aspek yaitu
tujuan umum, tujuan khusus dan perawat perlu menvalidasi dengan
rencana tindakan keperawatan. Tujuan singkat apakah rencana tindakan masih
umum memfokuskan kepada sesuai dan dibutuhkan klien sesuai
penyelesaian masalah (P) dari diagnosa dengan kondisinya saat ini (here and
tertentu, tujuan umum dapat dicapai jika now).Perawat juga menilai diri sendiri,
serangkaian tujuan khusus telah dicapai. apakah mempunyai kemampuan
Tujuan khusus berfokus pada interpersonal, intelektual, teknikel,
penyelesaian etiologi (E) dari diagnosa sesuai dengan tindakan yang akan
tertantu. Tujuan khusus merupakan dilaksanakan. Dinilai kembali apakah
rumusan kemampuan klien yang perlu aman bagi klien. Lakukan kontrak
dicapai atau dimiliki klien.  dengan klien yang diharapkan.
Dokumentasikan semua tindakan yang
Umumnya kemampuan pada tujuan dikerjakan dan respon klien. 
khusus dapat dibagi menjadi tiga aspek E. Evaluasi Tindakan Keperawatan
(Stuart dan Sundeen, 1995) yaitu Evaluasi adalah proses yang
kemampuan kognitif yang diperlukan berkelanjutan untuk menilai efek dari
untuk menyelesaikan etiologi dari tindakan keperawatan kepada klien.
diagnosa keperawatan, kemampuan Evaluasi dilakukan terus menerus pada
psikomotor yang diperlukan agar respoons klien terhadap tindakan
etiologi dapat selesai dan kemampuan keperawatan yang dilaksanakan.
afektif agar klien precaya akan Evaluasi dibagi menjadi dua yaitu
kemampuan menyelesaikan masalah. evaluasi proses atau formatif dilakukan
Kata kerja yang digunakan untuk setiap selesai melaksanakan tindakan,
menuliskan tujuan ini harus berfokus evaluasi hasil atau sumatif dilakukan
pada perilaku. Tabel kata kerja untuk dengan membandingkan respon klien
tujuan:  pada tujuan khusus dan tujuan umum
D. Implementasi yang telah ditentukan. 
Tindakan Keperawatan Evaluasi dapat dilakukan dengan
Implementasi tindakan keperawatan menggunakan pendekatan SOAP,
disesuaikan dengan rencana tindakan sebagai pola pikir: 
keperawatan. Sebelum melaksanakan S = Respon subyektif klien terhadap
tindakan yang sudah direncanakan, tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan.  perubahan yang positif. Klien dan
O = Respon obyektif klien terhadap keluarga juga dimotivasi untuk
tindakan keperawatan yang telah melakukan self reinforcement. 
dilaksanakan. 
A = Analisa ulang atas data subyektif PETUNJUK TEKNIK PENGISIAN
dan obyektif atau muncul untuk LEMBAR DOKUMENTASI YANG
menyimpulkan apakah masalah baru MENGACU PADA MODEL PIE 
atau ada data yang kontradiksi dengan 1. Lembar dokumentasi asuhan
masalah yang ada.  keperawatan :
P = Perencanaan atau tindak lanjut a.Pengisian nama, umur, jenis
berdasarkan hasil analisa pada respon kelamin, dan tanggal, no
klien.  register.
Rencana tindak lanjut dapat berupa : b.Tiap lembar data diisi problem
Rencana teruskan, jika masalah intervensi dan evaluasi 
tidak berubah.  2. Pada kolom problem ditambahkan
Rencana dimodifikasi jika masalah data subyektif dan obyektif. 
tetap, semua tindakan sudah dijalankan 3. Pada kolom intervensi, intervensi
tetapi hasil belum memuaskan.Rencana langsung terhadap penyelesaian
dibatalkan jika ditemukan masalah baru masalah dengan intervensi dan no
dan bertolak belakang dengan masalah masalah klien yang relevan dicatat yang
yang ada serta diagnosa lama dibuat oleh PP. 
dibatalkan.  4. Pada kolom evaluasi dicatat keadaan
Rencana atau diagnosa selesai jika klien sebagai pengaruh dari intervensi
tujuan sudah tercapai dan yang yang diidentifikasi dengan tanda “E”
diperlukan adalah memelihara dan ( Evaluasi ) dan no masalah, berisi 6
mempertahankan kondisi yang baru.  jam,shift jaga ( pagi, sore, malam ) dan
Klien dan keluarga perlu paraf perawat.
dilibatkan dalam evaluasi agar dapat 5. Setiap masalah yang diidentifikasi
melihat perubahan dan berupaya dievaluasi minimal setiap 8 jam ( setiap
mempertahankan dan memelihara. Pada pergantian shift. 
evaluasi sangat diperlukan Kesimpulan
reinforcement untuk menguatkan
Dokumentasi yang baik mencerminkan Davidson, Gerald C, Neale, John
tidak hanya kualitas perawatan tetapi M, & Kring, Ann M. 2014. Psikologi
juga membuktikan pertanggunggugatan Abnormal. ( Penerjemah, Noermalasari
setiap anggota tim perawatan dalam Fajar.- Ed 9). Jakarta: Rajawali Pers
memberikan perawatan. Perawat
Direja, Ade Herman Surya.
mendokumentasikannya perlu
2017. Buku Ajar Asuhan Keperawatan
ditekankan pada penulisannya, untuk
Jiwa. Yogyakarta: Nuha Medika
menghindari salah persepsi dan
kejelasan dalam menyusun tindakan Erlinafsiah. 2012. Modal
perawatan lebih lanjut.  perawat dalam praktek keperawatan
jiwa. Jakarta: Trans Info Media
a. Seluruh perawat agar meningkatkan
pemahamannya terhadap berbagai cara Lestari W.2009. Asuhan
pendokumentasian keperawatan jiwa keperawatan klien dengan gangguan
sehingga dapat dikembangkan dalam jiwa. Jakarta: Tim Trans Info Media.
tatanan layanan keperawatan jiwa.
Pieter, Herri Zan, Lubis,
b. Diharapkan agar perawat bisa Namora Lumongga. 2017. Pengantar
menindaklanjuti pendokumentasian Psikologi Dalam Keperawatan. Jakarta:
tersebut melalui kegiatan asuhan Kencana
keperawatan jiwa sebagai dasar untuk
Potter & Perry. 2017.
pengembangan kedisiplinan di
Fundamentals of Nurshing Ninth
Lingkungan Rumah Sakit Jiwa dalam
Edition. America: Elsevier
ruang lingkup keperawatan.

 DAFTAR PUSTAKA Potter & Perry. 2017.

Azizah, Lilik Ma’rifatul. 2011.
Keperawatan Jiwa Aplikasi Praktik
Klinik. Yogyakarta: Graha Ilmu
Dalami, E. 2009.
Keperawatan Klien Gangguan Jiwa.
Jakarta: Trans Info Medika.
Fundamental of Nurshing 7th. (Yasmin
Asih [et.al], Penerjemah). Jakarta: EGC
Prabowo, Eko. 2017. Konsep
dan Aplikasi Asuhan Keperawatan
Asuhan
Jiwa. Yogyakarta: Nuha Medika
Saam, Zulfan. 2017. Psikologi
Keperawatan. Depok: Rajawali Pers
 Simamora, Roymond H. 2009.
Buku Dokumentasi Proses
Keperawatan. Jember University Press

Simamora, Roymond H. 2008.

Peran Manajer Dalam Pembinaan Etika
Perawat Pelaksana Dalam Peningkatan
Kualitas Pelayanan Asuhan
Keperawatan.

Simamora, Roymond H. 2010.

Buku Komunikasi dalam Keperawatan.
Jember University Press

Sunaryo. 2013. Psikologi Untuk  

Keperawatan. Jakarta: EGC  

Wijayaningsih, Kartika Sari.  

2014. Psikologi Keperawatan. Jakarta:  
TIM
 
Yusuf, Ah, Fitryasari, Risky, &  
Nihayati, Hanik Endang. 2015. Buku
 
Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa.
Jakarta: Salemba Medika