Perda No.18 Izin Usaha Industri

PERATURAN DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
NOMOR 18 TAHUN 2012
TENTANG
IZIN USAHA INDUSTRI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI LAMPUNG TENGAH
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendorong terciptanya iklim

usaha yang lebih baik dibidang Industri dipandang
perlu untuk melakukan penyempurnaan terhadap
ketentuan Izin Usaha Industri;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud huruf a diatas, perlu menetapkan Peraturan
Daerah tentang Izin Usaha Industri.
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang – Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang

Penetapan Undang-Undang Drt Nomor 4 Tahun 1956
tentang Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten-
Kabupaten dalam lingkungan Propinsi Sumatera Selatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun l956 Nomor
55, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 1091) sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1821);
3. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib

Daftar Perusahaan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1982 Nomor 7, Tambahan lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3214);

Perindustrian (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1984 Nomor 22, Tambahan Lembaran Negara
5. Undang – Undang Nomor 14 Tahun 2001 tentang Paten
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 109,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4130);
6. Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2001 tentang Merek

7. Undang – Undang Nomor 19 Tahun 2002 tentang Hak Cipta


Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana
telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang –
undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844) ;
9. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman

Modal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
Nomor 67, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4724);
10. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan

Ruang (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2007
Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4725) ;
11. Undang – Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan

Terbatas (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
Nomor 106, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4756);
12. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2008 tentang Usaha

Mikro, Kecil dan Menengah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 93, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4866);

Pembentukan Peraturan Perundang – undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara republik Indonesia Nomor
5234);
14. Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 1987 tentang

Izin Usaha Industri (Lembaran Negara republik Indonesia
Tahun1987 Nomor 21, Tambahan Lembaran Negara
republik Indonesia Nomor 3352);

Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Propinsi dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
16. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor : 07/M-

IND/PER/5/2005 tentang Penetapan Jenis-Jenis Industri
Dalam Pembinaan Masing-Masing Direktorat Jenderal Di
Lingkungan Departemen Perindustrian;
17. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor : 41/M-

IND/PER/6/2008 tentang Tata Cara Pemberian IUI, Izin
Perluasan dan TDI;
18. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan

Nomor : 148/M/SK/7/1995 tentang Penetapan Jenis dan
Komoditi Yang Proses Produksinya Tidak ataupun
Membahayakan Lingkungan Serta Tidak Menggunakan
Sumber Daya Alam Secara Berlebihan;
19. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan

Nomor : 590/MPP/KEP/10/1999 tentang Ketentuan dan
Tata Cara Pemberian IUI, Izin Perluasan dan TDI;
20. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Tengah Nomor 11

Tahun 2007 tentang Kewenangan Pemerintah Daerah
Kabupaten Lampung Tengah (Lembaran Daerah
Kabupaten Lampung Tengah Tahun 2007 Nomor 11);
21. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Tengah Nomor 12

Tahun 2007 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Lampung Tengah
(Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Tengah Tahun
2008 Nomor 01) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Tengah Nomor 8
Tahun 2011 (Lembaran Daerah Kabupaten Lampung
Tengah Tahun 2011 Nomor 8);
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
dan
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG IZIN USAHA INDUSTRI

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Lampung tengah.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah
sebagai unsur penyelenggara Pemerintah Daerah.
3. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Lampung
Tengah yang selanjutnya disebut DPRD adalah lembaga
perwakilan rakyat daerah sebagai unsur penyelenggara
Pemerintahan Daerah.
4. Menteri adalah Menteri Perindustrian.
5. Dirjen Pembina adalah Direktur Jenderal Industri Agro
dan Kimia.
6. Gubernur adalah Gubernur Lampung.
7. Dinas Koperasi, UMKM, Perindustrian dan Perdagangan

yang selanjutnya disebut Kepala Dinas Provinsi adalah
Kepala Dinas Koperasi, UMKM, Perindustrian dan
Perdagangan Provinsi Lampung;
8. Dinas adalah Kepala Dinas Perindustrian dan
Perdagangan Kabupaten Lampung Tengah.
9. Tim Teknis adalah Tim Teknis Pelayanan perijinan dan
Non Perijinan Kabupaten Lampun Tengah
10. TDI adalah Tanda Daftar Industri.
11. IUI adalah Izin Usaha Industri
12. I P adalah Izin Perluasan.
13. Industri adalah kegiatan ekonomi yang mengelola bahan
mentah, bahan baku, barang setengah jadi dan atau
barang jadi menjadi barang dengan nilai yang lebih tinggi
untuk penggunaannya, termasuk kegiatan rancang
bangun dan perekayasaan Industri.
14. Bidang Usaha Industri adalah lapangan kegiatan usaha
yang bersangkutan dengan cabang industri atau jenis
Industri.
15. Perusahaan Industri adalah perusahaan yang melakukan
kegiatan dibidang usaha industri yang dapat berbentuk
perorangan, badan usaha yang berbadan hukum atau
tidak berbadan hukum yang berkedudukan di wilayah
Indonesia.
16. Jenis Industri adalah bagian suatu cabang industri yang
mempunyai ciri khusus yang sama dan/atau hasilnya
bersifat akhir dalam proses produksi.
17. Komoditi Industri adalah suatu produk akhir dalam
proses produksi dan merupakan bagian dari jenis
Industri.
18. Perluasan Perusahaan Industri yang selanjutnya disebut
perluasan adalah penambahan kapasitas produksi
melebihi kapasitas produksi yang telah diizinkan.
19. Kawasan Industri adalah kawasan tempat pemusatan
kegiatan industri yang dilengkapi dengan sarana dan
prasana penunjang yang dikembangkan dan dikelola oleh
Perusahaan Kawasan Industri yang telah memiliki Izin
Kawasan Industri.
20. Kawasan Berikat adalah suatu bangunan, tempat, atau
kawasan dengan batas-batas tertentu yang didalamnya
dilakukan kegiatan usaha industri pengolahan barang
dan bahan, kegiatan rancang bangun, perekayasaan,
penyotiran, pemeriksaan awal, pemeriksaan akhir, dan
pengepakan atas barang dan bahan asal impor atau
barang dan bahan dari dalam daerah Pebean Indonesia
lainnya, yang hasilnya terutama untuk tujuan ekspor.
21. Beroperasi adalah melakukan kegiatan produksi
komersial secara nyata sesuai dengan Tanda Daftar
Industri/Izin Usaha Industri/Izin Perluasan yang dimiliki
perusahaan yang bersangkutan.
BAB II
KETENTUAN TANDA DAFTAR INDUSTRI,

IZIN USAHA INDUSTRI DAN IZIN PERLUASAN
Pasal 2
(1) Setiap pendirian Perusahaan Industri wajib memiliki Izin

Usaha Industri (IUI), kecuali bagi Industri Kecil.
(2) Perusahaan Industri sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) dapat berbentuk Perorangan, Perusahaan
Persekutuan atau Badan Hukum.
(3) Industri Kecil sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

wajib memiliki Tanda Daftar Industri (TDI), yang
diberlakukan sama dengan IUI.
(4) TDI/IUI sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat

(3) diberikan sepanjang jenis industri dinyatakan
terbuka atau terbuka dengan persyaratan untuk
penanaman modal.
Pasal 3
Pemberian IUI dilakukan melalui Persetujuan Prinsip atau

Tanpa Persetujuan Prinsip.
Pasal 4
(1 IUI Tanpa Persetujuan Prinsip diberikan kepada

) Perusahaan Industri yang :
a. Berlokasi di kawasan Industri/kawasan Berikat; atau
b. Jenis industrinya tercantum dalam Lampiran I

Peraturan Daerah ini.
(2
) IUI melalui Persetujuan Prinsip diberikan kepada
Perusahaan Industri yang :
a. Berlokasi diluar kawasan Industri/kawasan Berikat;
atau
b. Jenis industrinya tidak tercantum dalam Lampiran I

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b.
(1 Pasal 5
)
Persetujuan Prinsip diberikan kepada Perusahaan

Industri untuk melakukan persiapan dan usaha
(2 pembangunan, pengadaan, pemasangan/instalasi
) peralatan dan kesiapan lain yang diperlukan.
Persetujuan Prinsip sebagaimana pada ayat (1) bukan
(3 merupakan izin untuk melakukan produksi komersial.
)
IUI melalui Persetujuan Prinsip sebagaimana dimaksud
pada Pasal 4 ayat (2) diberikan kepada Perusahaan
Industri yang telah memenuhi persyaratan sebagai
berikut :
a. Memiliki Izin Lokasi.
b. Memiliki IMB.
c. Memiliki Izin Gangguan.
d. Telah selesai membangun pabrik dan sarana produksi.
Pasal 6
Perusahaan Industri yang telah memiliki TDI atau IUI dalam

jangka waktu 3 (tiga) bulan terhitung mulai tanggal
diterbitkan TDI/IUI wajib mendaftarkan Perusahaannya
dalam Daftar Perusahaan sesuai dengan ketentuan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Perusahaan Industri yang melakukan perluasan melebihi 30
% (tiga puluh persen) dari kapasitas produksi yang telah
diizinkan, wajib memiliki Izin Perluasan.
Pasal 8
(1 Industri Kecil yang wajib memiliki TDI sebagaimana

) dimaksud dalam Pasal 2 ayat (3) meliputi jenis industri
yang tercantum dalam Lampiran II Peraturan Daerah ini,
dengan nilai investasi perusahaan seluruhnya sampai
dengan Rp. 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah) tidak
termasuk tanah dan bangunan.
Industri Kecil sebagaimana dimaksud ayat (1) dengan
(2 nilai investasi perusahaan seluruhnya sampai dengan
) Rp. 5.000.000,- (lima Juta rupiah ) tidak termasuk tanah
dan bangunan tempat usaha, tidak wajib memiliki TDI,
kecuali perusahaan yang bersangkutan menghendaki
TDI.
Jenis industri dengan nilai investasi perusahaan

seluruhnya diatas Rp. 200.000.000,- (dua ratus juta
(3 rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan tempat
) usaha, wajib memiliki IUI.
Pasal 9
TDI, IUI, dan Izin Perluasan berlaku selama Perusahaan

Industri yang bersangkutan beroperasi sesuai dengan jenis
industri dan ketentuan yang tercantum dalam TDI, IUI, dan
Izin Perluasan.
Pasal 10
TDI, IUI dan Izin Perluasan diberikan untuk masing-masing

jenis industri sesuai Klasifikasi Baku Lapangan Usaha
Indonesia (KBLI).
Pasal 11
TDI, IUI dan Izin Perluasan berlaku sebagai izin gudang/izin

tempat penyimpanan bagi gudang/tempat penyimpanan
yang berada dalam komplek usaha industri yang
bersangkutan, yang digunakan untuk menyimpan peralatan,
perlengkapan, bahan baku, bahan penolong dan
barang/bahan jadi untuk keperluan kegiatan usaha jenis
industri yang bersangkutan.
Pasal 12
Bagi Perusahaan Industri yang memenuhi sebagaimana

dimaksud dalam :
a. Pasal 4 ayat (1) huruf a dan telah memenuhi ketentuan
yang berlaku di kawasan Industri/kawasan Berikat,
dapat diberikan IUI tanpa melalui Persetujuan Prinsip,
dengan ketentuan wajib membuat Surat Pernyataan; atau
b. Pasal 4 ayat (1) huruf b yang berlokasi didalam atau

diluar kawasan Industri/kawasan Berikat, diberikan IUI
tanpa melalui Persetujuan Prinsip, dengan ketentuan
membuat Surat Pernyataan.
Pasal 13
(1) Surat Pernyataan sebagaimana dimaksud dalam Pasal

12 wajib memuat ketentuan mengenai kesediaan
perusahaan untuk :
a. Tidak berproduksi komersial sebelum memenuhi
segala persyaratan yang berkaitan dengan
pembangunan pabrik dan sarana produksi dan/atau
ketentuan paraturan perundangan-undangan;
b. Menyelesaikan pembangunan pabrik dan sarana
produksi selambat-lambatnya 3 (tiga) tahun terhitung
mulai tanggal IUI ditrebitkan; dan
c. Menerima segala akibat hukum terhadap pelanggaran
atas Surat Pernyataan yang telah dibuat.
(2) Pelaksanaan pengawasan Surat Pernyataan

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bagi :
a. Perusahaan Industri yang berlokasi didalam kawasan
Industri atau kawasan Berikat dilakukan secara
bersama oleh Perusahaan/Pengelola kawasan
Industri/kawasan Berikat dengan Dinas dan hasilnya
dilaporkan kepada Bupati dengan tembusan kepada
Menteri melalui Direktur Jenderal Pembina.
b. Perusahaan Industri yang berlokasi diluar kawasan

Industri/kawasan Berikat dilakukan oleh Kepala
Dinas, dan dilaporkan kepada Bupati dengan
tembusan kepada Menteri melalui Direktur Jenderal
Pembina, Gubernur.
(3) Surat Pernyataan merupakan dokumen yang tidak

terpisahkan dari IUI
Pasal 14
(1) Setiap Perusahaan Industri yang telah memiliki IUI dapat

menambah kapasitas produksi diatas 30 % (tiga puluh
Persen) dari kapasitas produksi yang diizinkan tanpa
terlebih dahulu memiliki Izin Perluasan, sepanjang jenis
produksinya sesuai dengan yang tercantum dalam IUI
yang dimiliki, dan industrinya terbuka atau terbuka
dengan persyaratan bagi penanaman modal serta
ditujukan seluruhnya untuk pasaran ekspor.
(2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan

selama-lamanya dalam waktu 6 (enam) bulan sejak
dilakukan perluasan dan dalam waktu dimaksud
Perusahaan Industri yang bersangkutan wajib memiliki
Izin Perluasan.
BAB III
KEWENANGAN PEMBERIAN TDI, IUI DAN

IZIN PERLUASAN
Pasal 15
Kewenangan pemberian TDI, IUI dan Izin Perluasan

berada pada Bupati dengan skala investasi sampai
dengan Rp. 10.000.000.000,- (sepuluh milyar
rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan tempat
usaha.
BAB IV
TATA CARA PEMBERIAN TDI, IUI DAN IZIN PERLUASAN
Bagian Kesatu
Paragraf Kesatu
Pemberian IUI Melalui Persetujuan Prinsip
Pasal 16
Permohonan Persetujuan Prinsip diajukan dengan

menggunakan Formulir permohonan dengan
melampirkan dokumen sebagai berikut :
a. Fotokopi Izin Gangguan;
b. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan dan/atau
Perubahannya, khusus bagi perusahaan yang
berbentuk Perseroan Terbatas akte tersebut telah
disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM; dan
c. Dokumen yang dipersyaratkan berdasarkan peraturan
perundangan-undangan bagi industri tertentu.
Pasal 17
(1) Terhadap permohonan Persetujuan Prinsip yang telah

lengkap dan benar, selambat-lambatnya 5 (lima) hari
kerja sejak diterima, Bupati wajib mengeluarkan
Persetujuan Prinsip dengan tembusan disampaikan
kepada Kepala Dinas Provinsi dan Kepala Dinas.
(2) Terhadap permohonan Persetujuan Prinsip yang
persyaratannya belum lengkap dan benar atau jenis
industrinya termasuk dalam bidang usaha yang
tertutup bagi penanaman modal, selambat-lambatnya
5 (lima) hari kerja sejak diterima permohonan
Persetujuan Prinsip, Bupati wajib mengeluarkan
Surat Penolakan.
(3) Persetujuan Prinsip IUI dapat diubah berdasarkan
permintaan dari perusahaan yang bersangkutan.
(4) Dalam pelaksanaan Melalui Persetujuan Prinsip,
Perusahaan Industri yang bersangkutan wajib
menyampaikan informasi mengenai kemajuan
pembangunan pabrik dan sarana produksi kepada
Bupati dengan tembusan kepada Kepala Dinas
Provinsi sesuai dengan Persetujuan Prinsip yang
bersangkutan, setiap 1 (satu) tahun sekali paling
lambat pada tanggal 31 Januari pada tahun
berikutnya.
(5) Pemegang IUI Melalui Persetujuan Prinsip yang tidak
dapat menyelesaikan pembangunan pabrik dan
sarana produksinya dalam waktu 3 (tiga) tahun dapat
mengajukan permintaan perpanjangan Persetujuan
Prinsip untuk 1 (satu) kali selama-lamanya 1 (satu)
tahun.
Pasal 18
(1) Perusahaan Industri yang telah menyelesaikan

pembangunan pabrik dan sarana produksinya serta
telah memenuhi semua ketentuan peraturan
perundangan-undangan, wajib mengajukan
permintaan IUI kepada Bupati dengan dilengkapi
dokumen sebagai berikut :
a. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan dan/atau
disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM;
b. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
c. Fotokopi Surat Persetujuan Prinsip;
d. Fotokopi Formulir tentang Informasi Kemajuan
Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi
( Proyek);
e. Fotokopi Izin Gangguan;
f. Fotokopi Izin Lokasi;
g. Fotokopy dokumen penyajian informasi tentang
Usaha-usaha Pelestarian Lingkungan yang
meliputi ;
1. Analisis Mengenai Dampak Lingkungan
(AMDAL); atau
2. Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan
Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL); serta
h. Dokumen yang dipersyaratkan berdasarkan
peraturan perundang-undangan bagi industri
tertentu.
(2) Bupati selambat- lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak
diterimanya permohonan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), harus sudah mengadakan pemeriksaan
ke lokasi pabrik guna memastikan bahwa
pembangunan pabrik dan sarana produksi telah
selesai.
(3) Pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
dilakukan oleh Tim Teknis.
(4) Hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat

(3) dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan (BAP)
yang ditandatangani oleh Tim Teknis.
(5) Tim Teknis dalam waktu selambat-lambatnya 5 (lima)
hari kerja sejak penandatanganan BAP,
menyampaikan BAP sebagaimana dimaksud pada
ayat (4) kepada Bupati.
(6) Apabila pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) tidak dilaksanakan, perusahaan yang
bersangkutan dapat membuat Surat Pernyataan siap
berproduksi komersial yang disampaikan kepada
Bupati.
(7) Selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak diterima
hasil BAP sebagaimana yang dimaksud pada ayat (5)
atau Surat Pernyataan sebagaimana dimaksud pada
ayat (6), Bupati, harus mengeluarkan :
a. IUI;
b. Menundanya dengan keterangan tertulis
berdasarkan pertimbangan pembangunan pabrik
dan sarana produksi belum selesai dan/atau
belum memenuhi persyaratan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1);
dengan tembusan kepada Kepala Dinas Provinsi dan
Kepala Dinas.
Paragraf Kedua
Pemberian IUI Tanpa Persetujuan Prinsip
Pasal 19
(1) Permohonan IUI bagi jenis industri yang pemberian

IUI nya Tanpa melalui Persetujuan melalui Prinsip,
dilakukan dengan membuat Surat Pernyataan dan
bagi perusahaan industri yang akan berlokasi di
kawasan Industri/kawasan Berikat melampirkan
Surat Keterangan dari Pengelola kawasan
Industri/kawasan Berikat tentang rencana lokasi
perusahaan.
(2) Pemohon IUI mengisi Daftar Isian Permintaan IUI

yang kemudian diserahkan bersama Surat Pernyataan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada Bupati
dengan dilengkapi dokumen sebagai berikut :
a. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan dan atau
disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM;
b. Fotokopi Izin Gangguan bagi jenis industri yang
dimaksud pada Pasal 4 ayat (2) huruf b.
c. Fotokopi Izin Lokasi bagi jenis industri yang

dimaksud pada Pasal 4 ayat (1) huruf b.
d. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
e. Surat Keterangan dari Pengelola Kawasan
Industri/Kawasan Berikat bagi yang berlokasi di
Kawasan Industri/Kawasan Berikat; dan
f. Dokumen yang dipersyaratkan berdasarkan
peraturan perundang-undangan bagi industri
tertentu.
(3) Selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja terhitung

sejak diterimanya permohonan secara lengkap dan
benar, Bupati harus mengeluarkan IUI dengan
tembusan disampaikan kepada Kepala Dinas Provinsi
dan Kepala Dinas .
(4) Perusahaan Industri yang telah memiliki IUI wajib

menyampaikan informasi kemajuan pembangunan
pabrik dan sarana produksi setiap tahun paling
lambat pada tanggal 31 Januari pada tahun
berikutnya kepada Bupati dengan tembusan kepada
Kepala Dinas Provinsi dan Kepala Dinas .
(5) IUI sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dinyatakan

batal demi hukum apabila dalam waktu 3 (tiga) tahun
sejak diterbitkan, pemegang IUI :
a. Tidak menyelesaikan pembangunan pabrik dan
sarana produksi;
b. Belum memenuhi ketentuan peraturan
perundangan-undangan; dan/atau
c. Tidak melampirkan dokumen yang dipersyaratkan
bagi industri tertentu sebagaimana dimaksud ayat
(2) huruf f.
(6) Pemegang IUI yang batal demi hukum sebagaimana

dimaksud pada ayat (5) dapat mengajukan kembali
permohonan IUI.
Bagian Kedua
Pemberian Izin Perluasan
Pasal 20
Setiap Perusahaan Industri yang melakukan perluasan

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 wajib
memberitahukan secara tertulis tentang kenaikan
produksinya sebagai akibat dari kegiatan perluasan kepada
Bupati melalui sesuai dengan yang tercantum dalam IUI
nya, selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sejak tanggal
dimulai kegiatan perluasan.
Pasal 21
(1 Permohonan Izin Perluasan bagi Perusahaan Industri

) yang telah memilki IUI melalui Persetujuan Prinsip
dilakukan dengan melampirkan dokumen rencana
perluasan industri serta dokumen penyajian informasi
tentang usaha-usaha pelestarian lingkungan yang
meliputi :
a. Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL); atau
b. Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya
Pemantauan Lingkungan (UPL).
Permohonan Izin Perluasan bagi Perusahaan Industri
(2 yang telah memiliki IUI Tanpa Persetujuan Prinsip
) dilakukan dengan melampirkan dokumen rencana
perluasan industri.
Permohonan Izin Perluasan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) atau ayat (2) diajukan kepada Bupati.
(3
Selambat-lambatnya 5 ( lima) hari sejak diterima
)
Permohonan Izin Perluasan secara lengkap dan benar
sesuai dengan yang dipersyaratkan, Bupati harus sudah
(4 menugaskan Tim Teknis untuk mengadakan
) pemeriksaan ke lokasi pabrik guna memastikan bahwa
kegiatan perluasan industri telah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan (BAP) yang
ditanda tangani Tim Teknis.
Tim Teknis dalam waktu selambat-lambatnya 5 (lima)
(5
hari kerja sejak penandatanganan BAP, menyampaikan
)
BAP sebagaimana dimaksud pada ayat (5) kepada
Bupati.
Bupati selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak
(6
diterima BAP sebagaimana dimaksud pada ayat (6)
) wajib :
a. Menerbitkan Izin Perluasan baik terhadap yang IUI
melalui persetujuan prinsip maupun tanpa
persetujuan prinsip dengan tembusan disampaikan
kepada Kepala Dinas Propinsi, apabila perusahaan
(7 telah memenuhi persyaratan dan peraturan
) perundang-undangan; atau
b. Menerbitkan Surat Penundaan penerbitan Izin

Perluasan dengan memberikan kesempatan kepada
perusahaan yang bersangkutan untuk melengkapi
persyaratan dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja,
apabila perusahaan belum memenuhi persyaratan dan
peraturan perundangan-undangan.
Bagian Ketiga
Pemberian TDI
Pasal 22
Perusahaan Industri Kecil sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 8 ayat (2) untuk memiliki TDI tidak perlu Persetujuan
Prinsip.
Pasal 23
(1 Permohonan TDI sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22

) diajukan kepada Bupati dengan melampirkan :
a. Fotokopi KTP Pemilik/Direktur/Penanggung jawab.
b. Fotokopi Izin Gangguan.
c. Fotokopi Izin Lokasi; dan
d. Fotokopi NPWP.
Bupati, dalam waktu selambat-lambatnya 5 (lima) hari
(2 kerja sejak diterima Permohonan TDI secara benar dan
) lengkap wajib mengeluarkan TDI dengan tembusan
disampaikan kepada Kepala Dinas Provinsi serta Kepala
Dinas .
Pada saat penyampaian dokumen sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), pemohon wajib menunjukan
(3 dokumen asli dan akan dikembalikan kepada
) Perusahaan Industri yang bersangkutan setelah
dilakukan pemeriksaan mengenai keabsahannya.
Setelah melakukan pemeriksaan mengenai keabsahan
atas dokumen Perusahaan Industri sebagaimana
dimaksud pada ayat (3), Bupati :
(4 a. Melakukan pemeriksaan/survey lokasi Perusahaan
) Industri.
b. Membuat Berita Acara Hasil Pemeriksaan lokasi

Perusahaan.
Bagian Keempat
Penolakan/Penundaan Terhadap Permintaan IUI
Paragraf Kesatu
Penolakan/Penundaan IUI Melalui Persetujuan Prinsip
Pasal 24
(1 Bupati wajib melakukan penolakan penerbitan IUI

) apabila berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan (BAP)
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (4) atau
Surat Pernyataan siap berproduksi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 18 ayat (6), perusahaan yang
bersangkutan memenuhi salah satu ketentuan sebagai
berikut :
a. Lokasi pabrik tidak sesuai dengan lokasi yang
tercantum dalam Persetujuan Prinsip;
b. Jenis Industri tidak sesuai dengan Persetujuan
Prinsip;
c. Tidak menyampaikan informasi kemajuan
pembangunan pabrik dan sarana produksi
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (4) 3 (tiga)
kali berturut-turut;
d. Tidak mematuhi ketentuan peraturan perundang-
undangan;
e. Jenis Industri termasuk dalam bidang usaha yang
tertutup bagi penanaman modal; atau
f. Tidak dilengkapi dengan dokumen penyajian informasi
tentang Usaha-usaha Pelestarian Lingkungan yang
meliputi :
1. Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL);
atau
2. Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya
Pemantauan Lingkungan (UPL)
Penolakan sebagaiamana dimaksud pada ayat (1)

dilakukan selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak
(2 BAP atau Surat Pernyataan diterima.
)
Pasal 25
Terhadap Permohonan IUI yang diterima dan ternyata

belum memenuhi salah satu ketentuan sebagai berikut :
(1 a. Isian atau persyaratan yang harus dipenuhi oleh

) pemohon sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 18
ayat (1) belum lengkap; atau
b. Belum memenuhi kewajiban melaksanakan upaya
yang menyangkut keamanan dan keselamatan alat,
proses serta hasil produksinya termasuk
pengangkutannya;
Bupati selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak
diterima Berita Acara Pemeriksaan (BAP) sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 18 ayat (4) atau Surat Pernyataan
siap berproduksi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18
(2
ayat (6), wajib mengeluarkan Surat Penundaan disertai
)
alasan-alasan.
Terhadap Surat Penundaan sebagaimana dimaksud pada

ayat (1), Perusahaan Industri yang bersangkutan diberi
kesempatan untuk melengkapi persyaratan yang belum
dipenuhi selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sejak
diterima Surat Penundaan.
(3
)
Paragraf Kedua
Penolakan/Penundaan IUI Tanpa Persetujuan Prinsip
Pasal 26
Terhadap permohonan IUI yang diterima dan ternyata

jenis industrinya termasuk dalam bidang usaha yang
tertutup bagi penanaman modal, selambat-lambatnya
dalam waktu 5 (lima) hari kerja sejak diterima
permintaan IUI, Bupati wajib mengeluarkan Surat
Penolakan disertai alasan.
(1
) Terhadap permohonan IUI yang diterima dan ternyata
belum melengkapi isian dan persyaratan, Bupati
selambat-lambatnya dalam waktu 5 (lima) hari kerja
sejak diterima pemintaan IUI, wajib mengeluarkan Surat
Penundaan disertai alasannya.
(2 ayat (2) Perusahaan Industri yang bersangkutan diberi
) kesempatan untuk melengkapi persyaratan yang belum
dipenuhi selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja
sejak diterima Surat Penundaan.
Terhadap permohonan IUI yang tidak dapat melengkapi

persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam
(3 jangka waktu yang ditentukan sebagaimana dimaksud
) pada ayat (3), Bupati wajib mengeluarkan Surat
Penolakan Penerbitan IUI.
Pasal 27
Terhadap Surat Penolakan Penerbitan IUI yang

(4 dikeluarkan Bupati Perusahaan Industri yang
) bersangkutan dapat mengajukan keberatan selambat-
lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak diterima Surat
Penolakan.
Bupati wajib menerima atau menolak keberatan
dimaksud secara tertulis dengan mencantumkan alasan-
alasan, selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari kerja
(1 sejak pengajuan keberatan diterima.
)
Penerimaan atau Penolakan keberatan sebagaimana
dimaksud ayat ke (2) merupakan putusan yang bersifat
final.
(2
)
(3
)
Pasal 28
Perusahaan Industri yang permohonan IUI nya ditolak

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 ayat (1) dapat
mengajukan kembali permohonan IUI yang baru.
Paragraf Ketiga
Penolakan/Penundaan Permintaan TDI
Pasal 29
(1 Terhadap permohonan TDI yang diterima dan ternyata

) jenis industrinya berbeda dengan jenis industri dalam
Formulir isian yang diajukan, Bupati selambat-
lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak diterima permohonan
TDI, wajib mengeluarkan Surat Penolakan disertai
alasan-alasan.
Terhadap permohonan TDI yang diterima dan ternyata

(2 belum melengkapi isian dan persyaratan, Bupati
) selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak diterima
permohonan TDI, wajib mengeluarkan Surat Penundaan
disertai alasan-alasan.

ayat (2) Perusahaan Industri yang bersangkutan diberi
(3 kesempatan untuk melengkapi isian Formulir yang
) diajukan selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja
sejak diterima Surat Penundaan.
Terhadap Perusahaan Industri yang tidak dapat

memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat
(3), Bupati wajib mengeluarkan Surat Penolakan Penerbit
(4 TDI.
)
Pasal 30
Terhadap Surat Penolakan Permintaan TDI yang

dikeluarkan oleh Bupati, Perusahaan Industri yang
bersangkutan dapat mengajukan keberatan selambat-
lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak diterima Surat
(1 Penolakan.
)
Bupati wajib menerima atau menolak keberatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara tertulis
dengan mencantumkan alasan-alasan selambat-
lambatnya 15 (lima hari) hari kerja sejak pengajuan
keberatan diterima.
(2
) Putusan sebagaimana dimaksud Pada ayat (1) untuk
menerima atau menolak keberatan sebagaimana
dimaksud ayat (2) merupakan putusan yang bersifat
final.
Perusahaan Industri yang permohonan TDI nya ditolak

(3 sebagaimana dimaksud pada ayat (3), dapat
) menyampaikan permohonan TDI baru.
Bagian Kelima
Perubahan Nama, Alamat Dan/Atau
Penanggung Jawab
(4
) Pasal 31
Perusahaan Industri yang telah mendapatkan TDI, IUI

atau Izin Perluasan yang melakukan perubahan nama,
alamat dan atau penanggung jawab perusahaan, wajib
memberitahukan secara tertulis kepada Bupati
selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak
diterima penetapan perubahan.
Selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak
pemberitahuan perubahan sebagaimana dimaksud pada
(1
(1) diterima, Bupati mengeluarkan Persetujuan
)
Perubahan dan perubahan dimaksud merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari TDI, IUI atau Izin Perluasan.
Bagian Keenam
TDI, IUI, Izin Perluasan Hilang atau Rusak
(2 Pasal 32
)
Apabila TDI, IUI atau Izin Perluasan Perusahaan yang
bersangkutan hilang atau rusak tidak terbaca,
Perusahaan Industri yang bersangkutan dapat
mengajukan permohonan penggantian TDI, IUI atau Izin
Perluasan kepada Bupati.
Permohonan penggantian TDI, IUI atau Izin Perluasan
yang telah hilang atau rusak sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilampiri dengan surat asli TDI, IUI atau
Izin Perluasan bagi yang rusak atau surat keterangan
(1 dari Kepolisian setempat yang menerangkan bahwa TDI,
) IUI atau Izin Perluasan Perusahaan Industri yang
bersangkutan telah hilang.
Selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak
permohonan penggantian TDI, IUI atau Izin Perluasan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diterima, dan telah
(2 dilampiri dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
) Bupati mengeluarkan TDI, IUI atau Izin Perluasan yang
hilang atau rusak
BAB V
PENERBITAN TDI, IUI DAN IZIN PERLUASAN
Pasal 33
(3
) Penerbitan TDI, IUI dan Izin Perluasan harus terlebih
dahulu mendapatkan persetujuan teknis/rekomendasi
Kepala Dinas berdasarkan hasil Berita Acara
Pemeriksaan (BAP) yang ditandatangani Tim Teknis.
BAB VI
PEMBIAYAAN
Pasal 34
Setiap Perusahaan Industri yang mengajukan

permohonan TDI, IUI dan Izin Perluasan tidak dikenakan
biaya .
Biaya operasional penelitian lapangan/peninjauan lokasi

dan penerbitan rekomendasi sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dibebankan pada Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah (APBD).
BAB VII
KEWAJIBAN PEMEGANG TDI, IUI DAN IZIN
(1 PERLUASAN
) Pasal 35
Perusahaan Industri yang telah memilki IUI/Izin

Perluasan wajib menyampaikan informasi secara berkala
(2 kepada Bupati melalui Kepala Dinas sesuai dengan Izin
) Usaha Industri yang diterbitkan mengenai kegiatan
usahanya menurut jadwal sebagai berikut :
a. 6 (enam) bulan pertama tahun yang bersangkutan
selambat-lambatnya setiap tanggal 31 Juli
b. 1 (satu) tahun selambat-lambatnya setiap tanggal 31
Januari pada tahun berikutnya.
Perusahaan Industri yang telah memiliki TDI wajib

menyampaikan informasi Industri kepada Bupati melalui
Kepala Dinas setiap tahunnya selambat-lambatnya
tanggal 31 Januari pada tahun berikutnya.
(1
) Industri Kecil sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat
(2) dikecualikan dari kewajiban menyampaikan informasi
Industri.
(2
)
(3
)
Pasal 36
Sesuai dengan TDI, IUI atau Izin Perluasan yang dimiliki,

Perusahaan Industri wajib :
a. Melaksanakan upaya keseimbangan dan kelestarian
sumberdaya alam serta pencegahan kerusakan dan
pencemaran terhadap lingkungan hidup akibat kegiatan
Industri yang dilakukan dengan melaksanakan Analisis
Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL)/Upaya
Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan
Lingkungan (UPL) atau membuat Surat Pernyataan
Pengelolaan Lingkungan (SPPL), yang berlaku bagi jenis-
jenis Industri yang telah ditetapkan.
b. Melaksanakan upaya yang menyangkut keamanan dan
keselamatan alat, bahan baku dan bahan penolong,
proses, hasil produksi dan pengangkutan serta
keselamatan kerja sesuai dengan Peraturan
Perundangan-undangan.
BAB VIII
PELAPORAN
Pasal 37
(1 Perusahan Industri wajib menyusun dan menyampaikan

) laporan perkembanngan Industri setiap semester pada
tahun yang bersangkutan kepada Bupati dan Kepala
Dinas Propinsi, dengan jadwal sebagai berikut :
a. Setiap tanggal 10 Juli untuk semester pertama; dan
b. Setiap tanggal 10 Juli untuk semester kedua.
Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

(2 merupakan bahan penyusunan kebijakan peningkatan
) dan pengembangan serta promosi Industri.
BAB IX
PERINGATAN, PEMBEKUAN DAN PENCABUTAN
Pasal 38
(1) Perusahaan Industri diberikan peringatan secara tertulis

apabila memenuhi salah satu ketentuan sebagai
berikut :
a. Melakukan perluasan tanpa memiliki Izin Perluasan;
b. Tidak melaksanakan pendaftaran dalam Daftar
Perusahaan;
c. Melakukan perluasan hasil produksi untuk tujuan
ekspor tetapi dipasarkan di Dalam Negeri;
d. Melakukan kegiatan usaha Industri tidak sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan dalam TDI yang
telah dimilikinya;
e. Tidak menyampaikan informasi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 35 atau dengan sengaja
menyampaikan informasi yang tidak benar;
f. Melakukan pemindahan lokasi Industri tanpa
persetujuan tertulis dari Bupati;
g. Terdapat laporan atau pengaduan dari Pejabat yang

berwenang atau pemegang Hak Kekayaan Intelektual
(HKI) bahwa Perusahaan Industri yang bersangkutan
melakukan pelanggaran HKI, antara lain Hak Cipta,
Paten, Merek dan/atau Desain Industri.
(2) Peringatan tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

huruf a sampai dengan huruf g diberikan kepada
Perusahaan Industri yang bersangkutan maksimal
sebanyak 3 (tiga) kali berturut-turut dengan tenggang
waktu masing-masing 1 (satu) bulan.
(3) Peringatan tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dengan tembusan disampaikan kepada Kepala Dinas
Provinsi dan Kepala Dinas.
Pasal 39
(1) TDI, IUI, Izin Perluasan dibekukan, apabila Perusahaan

Industri :
a. Tidak melakukan perbaikan dalam kurun waktu
peringatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38
ayat (2);
b. Dengan sengaja atau kelalaiannya melanggar
ketentuan Pasal 35 ;
c. Terdapat laporan atau pengaduan dari Pejabat yang
berwenang bahwa perusahaan yang bersangkutan
menggunakan kayu hasil tebangan liar dan/atau
menggunakan bahan baku yang pengadaannya
berasal dari penyelundupan dan/atau hasil dari
tindak pidana kejahatan; atau
d. Sedang diperiksa dalam sidang Badan Peradilan
karena didakwa melakukan pelanggaran HKI antara
lain Hak Cipta, Paten, Merek dan/atau Desain
Industri.
2) Pembekuan TDI, IUI, Izin Perluasan sebagimana

dimaksud pada ayat (1) tembusannya disampaikan
kepada Kepala Dinas.
(3) Pembekuan TDI, IUI, Izin Perluasan sebagaimana

dimaksud pada :
a. Ayat (1) huruf a dan huruf b berlaku selama 6 (enam)
bulan sejak tanggal diterbitkan surat Penetapan
Pembekuan; atau
b. Ayat (1) huruf c dan huruf d berlaku sampai dengan
terdapat keputusan Badan Peradilan yang
bersangkutan tetap atau dihentikan penyidikan oleh
Instansi Penyidik.
(4) Perusahaan Industri sebagaimana pada ayat (3) huruf b,

wajib melaporkan kegiatan produksi, pengadaan kayu
dan/atau bahan baku industrinya setiap bulan kepada
Bupati melalui Kepala Dinas.
(5) Terhadap Perusahaan sebagaimana dimaksud pada ayat

(4) dapat dilakukan pengawasan oleh Instansi yang
berwenang sampai terdapat keputusan Badan Peradilan
yang berkekuatan tetap.
(6) Kewajiban melapor sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
tidak berlaku apabila perusahaan yang bersangkutan
tidak terbukti melakukan pelanggaran berdasarkan
keputusan Badan Peradilan yang berkekuatan tetap.
(7) TDI, IUI dan Izin Perluasan yang dibekukan
sebagaimana dimaksud pada :
a. Ayat (3) huruf a dapat diberlakukan kembali apabila
Perusahaan Industri yang bersangkutan telah
melakukan perbaikan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku; atau
b. Ayat (3) huruf b dapat diberlakukan kembali apabila
Perusahaan Industri yang bersangkutan tidak
terbukti melakukan pelanggaran berdasarkan
keputusan Badan Peradilan yang berkekuatan tetap.
Pasal 40
(1) TDI, IUI, Izin Perluasan dicabut, apabila :

a. TDI, IUI, Izin Perluasan dikeluarkan berdasarkan
keterangan/ data yang tidak benar atau dipalsukan
oleh perusahaan yang bersangkutan;
b. Tidak melakukan perbaikan sesuai ketentuan yang
berlaku setelah melampaui masa pembekuan
sebagaimana dalam Pasal 39 ayat (3) huruf a;
c. Selama 1 (satu) tahun sejak diterbitkan TDI, IUI, Izin
Perluasan tidak beroperasi;
d. Perusahaan Industri yang sedang dalam proses
penyidikan atau persidangan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 39 ayat (1) huruf c atau huruf d telah
dijatuhi hukuman karena telah terbukti melakukan
pelanggaran berdasarkan keputusan Badan Peradilan
yang berkekuatan tetap;
e. Perusahaan Industri memproduksi dan/atau
mengedarkan produk yang tidak memenuhi atau
tidak sesuai Standar Nasional Indonesia (SNI) yang
diberlakukan secara wajib;atau
f. Melanggar ketentuan Peraturan Perundang-

undangan yang memuat sanksi pencabutan Izin
Usaha.
(2) Pencabutan TDI, IUI, Izin Perluasan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dilakukan tanpa peringatan
tertulis dengan tembusan disampaikan kepada Kepala
Dinas Provinsi dan Kepala Dinas .
BAB X
KETENTUAN PENYIDIKAN
Pasal 41
(1 Selain Penyidik Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia,

) pejabat pegawai negeri sipil yang tugas dan tanggung
jawabnya di bidang Industri diberi wewenang untuk
melakukan penyidikan atas pelanggaran terhadap
ketentuan dalam Peraturan Daerah ini.
Penyidikan dilakukan sesuai dengan ketentuan
(2 peraturan perundang - undangan.
)
BAB XI
KETENTUAN PIDANA
Pasal 42
Setiap orang dan/ atau badan hukum yang melanggar

ketentuan dalam Peraturan Daerah ini diancam pidana
kurungan paling lama 6 (enam) bulan atau denda paling
banyak Rp 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah),
kecuali ditentukan lain berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
BAB XII
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 43
Persetujuan Prinsip yang telah dimiliki perusahaan

industri sebelum ditetapkan Peraturan Daerah,
(1 dinyatakan tetap berlaku sebagai tahap untuk memiliki
) IUI berdasarkan Peraturan Daerah ini.
IUI atau Izin Perluasan yang telah dimiliki perusahaan
industri sebelum ditetapkan Peraturan Daerah ini
dinyatakan tetap berlaku berdasarkan Peraturan Daerah
(2 ini, sepanjang Perusahaan Industri yang bersangkutan
) beroperasi sesuai dengan izin yang diberikan.
Surat Tanda Pendaftaran Industri Kecil (STPIK) atau TDI
yang telah dimiliki sebelum ditetapkan Peraturan Daerah
ini dinyatakan berlaku berdasarkan Peraturan Daerah,
ini sepanjang Perusahaan Industri yang bersangkutan
(3 beroperasi sesuai dengan Izin yang diberikan.
) IUI bagi Penanaman Modal Asing yang telah berakhir
masa berlakunya dapat diperpanjang/diperbaharui
berdasarkan Peraturan Daerah ini.
Permohonan Persetujuan Prinsip TDI, IUI, Izin Perluasan
dan atau perubahannya, yang sedang dalam proses
(4
penyelesaian, wajib dilaksanakan berdasarkan
)
ketentuan dalam Peraturan Daerah ini.
(5
)
BAB XIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 44
Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, Peraturan

Bupati yang mengatur tentang Izin Usaha Industri tetap
berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan Peraturan
Daerah ini.
Pasal 45
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal

diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan,

pengundangan Peraturan Daerah ini dengan
penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten
Lampung Tengah.
Ditetapkan di Gunung Sugih

pada tanggal 28 Desember 2012
A. PAIRIN
Diundangkan di Gunung Sugih
pada tanggal 28 Desember 2012
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
ADI ERLANSYAH
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH TAHUN 2012

NOMOR 18
PENJELASAN
ATAS
PERATURAN DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
NOMOR 18 TAHUN 2012
TENTANG
IZIN USAHA INDUSTRI
I. UMUM
Arah pembangunan di bidang ekonomi adalah tercapainya struktur

ekonomi yang seimbang yang di dalamnya terdapat kemampuan dan
kekuatan industri yang maju yang didukung oleh tertib administrasi
perizinan di bidang industri yang merupakan pangkal tolak bagi
Kabupaten Lampung Tengah untuk tumbuh dan berkembang atas
kekuatan sendiri.
Untuk mencapai sasaran pembangunan di bidang ekonomi, industri
memegang peranan yang menentukan dan oleh karenanya perlu lebih
dikembangkan secara seimbang dan terpadu dengan meningkatkan peran
serta masyarakat secara aktif serta mendayagunakan secara optimal
seluruh sumber daya alam, manusia dan dana yang dibarengi dengan
penataan peraturan perundang – undangan tingkat daerah yang meliputi
pengaturan tentang Izin Usaha Industri, Tanda Daftar Industri dan Izin
Perluasan.
Untuk memberikan dasar yang kokoh bagi pengaturan, pembinaan dan
pengembangan industri secara mantap dan berkesinambungan serta
untuk legalitas usaha dibidang industri perlu diberikan kemudahan dan
keseragaman dalam pelaksanaan penerbitan izin usaha industri yang
dituangkan dalam Peraturan Daerah.
II. PASAL DEMI PASAL
Pasal 1
Cukup jelas.
Pasal 2
Cukup jelas.
Pasal 3
Cukup jelas.
Pasal 4
Cukup jelas.
Pasal 5
Cukup jelas.
Pasal 6
Cukup jelas.
Pasal 7
Cukup jelas.
Pasal 8
Cukup jelas.
Pasal 9
Cukup jelas.
Pasal 10
Cukup jelas.
Pasal 11
Cukup jelas.
Pasal 12
Cukup jelas.
Pasal 13
Cukup jelas.
Pasal 14
Cukup jelas.
Pasal 15
Cukup jelas.
Pasal 16
Cukup jelas.
Pasal 17
Cukup jelas.
Pasal 18
Cukup jelas.
Pasal 19
Cukup jelas.
Pasal 20
Cukup jelas.
Pasal 21
Cukup jelas.
Pasal 22
Cukup jelas.
Pasal 23
Cukup jelas.
Pasal 24
Cukup jelas.
Pasal 25
Cukup jelas.
Pasal 26
Cukup jelas.
Pasal 27
Cukup jelas.
Pasal 28
Cukup jelas.
Pasal 29
Cukup jelas.
Pasal 30
Cukup jelas.
Pasal 31
Cukup jelas.
Pasal 32
Cukup jelas.
Pasal 33
Cukup jelas.
Pasal 34
Cukup jelas.
Pasal 35
Cukup jelas.
Pasal 36
Cukup jelas.
Pasal 37
Cukup jelas.
Pasal 38
Cukup jelas.
Pasal 39
Cukup jelas.
Pasal 40
Cukup jelas.
Pasal 41
Cukup jelas.
Pasal 42
Cukup jelas.
Pasal 43
Cukup jelas.
Pasal 44
Cukup jelas.
Pasal 45
Cukup jelas.
TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

NOMOR 16
LAMPIRAN I : PERATURAN DAERAH KAB. LAMPUNG TENGAH

NOMOR :
TANGGAL : 2012
JENIS DAN KOMODITI INDUSTRI YANG PRODUKSINYA TIDAK MERUSAK

ATAUPUN MEMBAHAYAKAN LINGKUNGAN SERTA TIDAK MENGGUNAKAN
SUMBERDAYA ALAM SECARA BERLEBIHAN
No KLUI JENIS DAN KOMODITI KETERANGAN
1 31123 Ind. Es Krim dan susu ……………………………… Produksi

<350.000 lt/th
2 31131 Ind . Pengalengan buah-buahan dan sayuran
3 31132 Ind. Pembotolan buah-buahan dan sayuran
4 31133 Ind. Pengasinan/pemanisan buah-buahan dan
sayuran
5 31134 Ind. Pelumatan buah-buahan dan sayuran
6 31135 Ind. Pengeringan buah-buahan
7 31139 Ind. Pengolahan & pengawetan lainnya untuk
buah2han & sayuran
8 31142 Ind. Penggaraman/pengeringan ikan & biota
perairan lainnya
9 31143 Ind. Pengasapan ikan dan biota perairan lainnya
10 31149 Ind. Pengolahan & pengawetan lainnya untuk
ikan & biota perairan lainnya
11 31153 Ind. Minyak goring & minyak kelapa Produksi
……………………………………………………….. <4.500 ton/th
12 31162 Ind. Penggilingan dan pembersihan padi-padian
lainnya
13 31163 Ind. Pengupasan dan pembersihan kopi
14 31164 Ind. Pengupasan & pembersihan biji-bijian selain
kopi
15 31165 Ind. Pengupasan & pembersihan kacang-
kacangan yang terpisah dari usaha pertaniannya
16 31166 Ind. Pengupasan dan pembersihan umbi-umbian
(termasuk rizoma)
17 31167 Ind. Kopra
18 31169 Ind. Berbagai macam tepung & padi-padian, biji-
bijian kacang-kacangan umbi-umbian, buah
palm dan sejenisnya
No KLUI JENIS KOMODITI KETERANGAN
19 31171 Ind. Macaroni, mie, spaghetti. Bihun, sound, dan Produksi

sejenisnya ………………….. <5.000 ton/th
20 31179 Ind. Roti, kue kering dan sejenisnya ……………… Produksi <
1000 ton/th
21 31182 Ind. Gula merah
22 31183 Ind. Gula lainnya ………………………………….. Produksi
<5000 ton/th
23 31104 Ind. Sirup Pengguna gula
…………………………………………………… < 200ton/th
24 31191 Ind. Bubuk coklat
25 31192 Ind. Makanan dari coklat dan kembang gula Produksi
…………………………………………………. <1.300 ton/th
26 31121 Ind. Roti Ubi kayu (tepung tapioca) .. Penggunaan
…………………………………………………. singkong <
9000 ton/th
27 31212 Ind. Bebagai macam pati palma Produksi
……………………………… <6000 ton/th
28 31219 Ind. Pati lainnya
29 31222 Ind. Pengolahan kopi
30 31231 Ind. Es batu
31 31232 Ind. Macammacam es
32 31241 Ind. Kecap ………………………………………….. Produksi <1,5
juta lt/th
33 31242 Ind. Tauco
34 31243 Ind. Tempe
35 31244 Ind. Oncom
36 31245 Ind. Tahu ……………………………………………… Penggunaan
kedelai <3000
ton/th
37 31246 Ind.kripik/peyek dari kacang
kedel/kacangkacang lainnya
38 31249 Ind. Makanan lainnya dari Produksi
kedelai/kacangkacangan lainnya…… <2.600 kg/th
39 31251 Ind. Berbagai macam kerupuk
40 31252 Ind. Makanan sejenis kerupuk
41 31261 Ind. Bumbu masak

42 31271 Ind. Petis dari terasi
43 31272 Ind. Kue-kue basah
44 31279 Ind. Makanan lainnya
45 31281 Ind. Ransum makanan ternak,unggas, ikan & Produksi
hewan lainnya….. <15.000 ton/th
Ransum/pakan jadi ikan & biota lainnya ( Produksi <500
KKI31281.50)…. ton/th
46 31282 Ind. Konsentrat makanan ternak, unggas, ikan & Produksi
hewan lainnya………………………………… <15.000 ton/th
Tepung tulang ( KKI 31282.9704 Produksi
<3.000 ton/th
47 31340 Ind. Minuman ringan :
Minuman ringan mengandung CO2 (KKI Produksi
31340.01)…… <105.000
btl/th
Minuman ringan tidak mengandung CO2 Produksi <1,5
(KKI 31340.02) juta lt/th
Minuman ringan lainnya (KKI 31340.97) … Produksi
<1,2juta lt/th
48 31410 Ind. Pengeringan dan pengolahan tembakau &
bumbu rokok
49 31420 Ind. Rokok kretek
50 31430 Ind. Rokok putih
51 31440 Ind.rokok lainnya
52 31490 Ind. Hasil lainnya dari tembakau, bumbu rokok
dan klobot/kawung
53 32111 Ind. Pemintalan benang
54 32112 Ind. Benang jahit
55 32114 Ind. Pertenunan (kecuali pertenunan karung goni
& karung lainnya)
56 32121 Ind. Barang tekstil jadi kecuali untuk pakaian
57 32122 Ind. Barang tekstil jadi untuk keperluan
kesehatan
58 32123 Ind. Karung goni
59 32129 Ind. Bagor dan karung lainnya

60 32130 Ind. Perajutan
61 32140 Ind. Permadani (babut)
62 32151 Ind. Tali
63 32152 Ind. Barang-barang jadi dari tali
64 32160 Ind. Kapuk
65 32190 Ind. Tekstil lainnya …………………………………… Yang tidak
melakukan
proses
pelusuhan/
pengelantanga
n/pengrajin
/
penawaran/pe
nostakan
66 32210 Ind. Pakaian jadi (garment) dari tekstil Tenaga kerja
…………………………… <500 orang
67 32220 Ind. Pakaian jadi (garment) dari kulit dan Yang tidak
sejenisnya …………… melakukan
proses
68 32290 Ind. Pakaian jadi lainnya dari tekstil dan kuli sda
………………………………………..
69 32331 Ind. Barang dari kulit buatan untuk keperluan sda
pribadi………………………….
70 32332 Ind. Barang dari kulit dan kulit buatan untuk sda
keperluan tehnik/industri
keperluan hewan ………….
keperluan lainnya………….
73 32411 Ind. Alas kaki untuk keperluan sehari- sda
hari……………………………………………
74 32412 Ind. Sepatu olahraga sda
…………………………………………
75 32413 Ind. Sepatu tenhik lapangan/keperluan industry sda
…………………
76 32419 Ind. Alas kaki lainnya ……………………………… sda

77 32420 Ind. Alas kaki selain dari kulit, kulit buatan,
plastic, karet dan kayu
78 33111 Ind. Penggergajian kayu Produksi <
3000 m3/th
79 33116 Ind. vencer
80 33120 Ind. Peti kemas dari kayu keccuali Peti Mati
81 33131 Ind. Anyaman dari totan dan bamboo
82 33132 Ind. Anyaman dari tanaman selain rotan dan
bamboo
83 33140 Ind. Kerajinan ukir-ukiran dari kayu kecuali
meubel & sendok eskrim dari kayu
84 33190 Ind. Barang lain dari kayu, gabus, sortasi rotan
dan peti mati
85 33211 Ind. Perabot & perlengkapan rumah tangga dari
kayu
86 33212 Ind. Perabot & perlengkapan rumah tangga dari
bamboo atau rotan
87 33220 Ind. Alat-alat dapur dari kayu bamboo dan rotan
88 33230 Ind. Kelengkapan rumah tangga selain dalam
nomor 3321 & 3322
89 34120 Ind. Kemasan dan kotak dari kertas dan karton
90 34200 Ind. Percetakan & penerbitan Yang tidak
………………………………… melakukan
pencucian dan
atau separasi
film
91 35115 Ind. Kimia dasar organic, bahan kimia dari kayu Investasi
dan getah (gum) …………… <Rp.600 juta
92 35121 Ind. Pupuk alam/non sintetis Investasi
………………………………… <Rp.600 juta
93 35133 Ind. Serat buatan
94 35142 Ind. Pemberantas hama (khusus KKI 35142.0902 Investasi
insektisida padat kering)…… <Rp.600 juta
95 35291 Ind. Sabun dan bahan pembersih keperluan

rumah tangga termasuk tapal didi (khusus KKI Investasi
352341.04 bahan pembersih) <Rp.600 juta
…………………………………………………….
96 35232 Ind. Kosmetik Investasi
……………………………………………… <Rp.600 juta
97 35294 Ind. Minyak astiri
98 35440 Ind. Barang-barang dari batu bara
99 35593 Ind. Barang-barang dari karet (khusus KKI Investasi
35593.97 barang-barang karet yang belum <Rp.600 juta
terdapat dimanapun) …………………
100 35602 Ind. Barang barang plastic untuk alas Investasi
kaki……………………… <Rp.600 juta
101 36112 Ind. Bahan bangunan dan ponselin Investasi
………………………….. <Rp.600 juta
102 36212 Ind. Alat laboratorium, farmasi dan kesehatan
dari gelas
103 36321 Ind. Barang dari semen untuk kontruksi Investasi
……………………… <Rp.600 juta
104 36329 Ind. Barang lainnya dari semen Investasi
…………………………………… <Rp.600 juta
105 36331 Ind. Kapur Investasi
…………………………………………………… <Rp.600 juta
106 36410 Ind. Barang dari tanah liat untuk keperluan
rumah tangga
107 36421 Ind. Batu bata dari tanah liat
108 36422 Ind. Genteng dari tanah liat
109 36429 Ind. Barang dari tanah liat untuk keperluan
bahan bangunan lainnya
110 36490 Ind. Barang lainnya dari tanah liat
111 36919 Ind. Barang dan batu untuk keperluan rumah Investasi
tangga dan pajangan ……………… <Rp.600 juta
112 36921 Ind. Barang dari marmer untuk keperluan rumah Investasi
tangga dan pajangan ………… <Rp.600 juta
113 37104 Ind. Penempaan baja

114 37204 Ind. Ekstruksi bukan besi Yang tidak
…………………………………….. melakukan
proses
pelapisan
logam
115 37205 Ind. Penepaan logam bukan besi
116 38111 Ind. Alat pertanian dari logam
117 38112 Ind. Alat pertukangan dan pemotong dari logam
118 38113 Ind. Alat dapur dari aluminium
119 38114 Ind. Alat dapur dari logam bukan alumunium
120 38119 Ind. Alat pertanian, alat pertukangan alat
pemotong dan alat dapur ytd
121 38120 Ind. Perabot rumah tangga dan kantor dari
logam
122 38131 Ind. Barang-barang dari logam bukan
alumunium siap pasang untuk bangunan
123 38132 Ind. Barang-barang dari logam alumunium siap
pasang untuk bangunan
124 38133 Ind. Kontruksi baja siap pasang untuk bangunan
125 38134 Ind. Pengerjaan pelat, bejana tekan & tengki dari
baja untuk industri
126 38139 Ind. Barang0barang dari logam siap pasang
untuk kontruksi lainnya
127 38191 Ind. Paku,mur, Dan baut Yang tidak
……………………………………….. melakukan
proses
pelapisan
logam
128 38192 Ind. Engsel, gerendel, dan kunci dari logam sda
……………………
129 38193 Ind. Macam-macam wadah dari logam sda
…………………………
130 38194 Ind. Kawat logam Sda
………………………………………………..
131 38195 Ind. Pipa dan sambungan pipa dari logam sda
……………………….
132 38196 Ind. Pembuatan profil dengan las
133 38197 Ind. Lampu dari logam Yang tidak

…………………………………………. melakukan
proses
pelapisan
logam
134 38199 Ind. Barang logam lainnya sda
135 38211 Ind. Mesin uap turbin dan kincir
136 38212 Ind. Motor pembakaran dalam
137 38213 Ind. Komponen dan suku cadang motor
penggerak mula
138 38214 Ind. Pemeliharaan dan perbaikan motor
penggerak mula
139 38221 Ind. Mesin pertanian dan perlengkapannya
140 38222 Ind. Pemeliharaan dan perlengkapannya
141 38231 Ind. Pemeliharaan dan perbaikan mesin
pertanian
142 38232 Ind. Mesin pengolah/pengerjaan kayu dan
perlengkapan
143 38233 Ind. Pemeliharaan dan perbaikan mesin logam
dari kayu
144 38241 Ind. Menin tehnik
145 38242 Ind. Mesin percetakan
146 38243 Ind. Bangunan lepas pantai
147 38244 Ind. Perbaikan bangunan lepas pantai
148 38245 Ind. Mesin pengolahan lainnya
149 38246 Ind. Komponen dan suku cadang mesing industri
khusus
150 38247 Ind. Pemeliharaan dari perbaikan mesin khusus
151 38251 Ind. Mesin kantor dan akuntansi manual
152 38252 Ind. Mesin kantor dan akuntansi elektrik
153 38253 Ind. Mesin kantor dari komputasi akuntansi
elektronik
154 38291 Ind. Mesin jahit

155 38292 Ind. Alat berat dan alat pengangkat
156 38293 Ind. Mesin fluida
157 38294 Ind. Mesin pendingin
158 38295 Ind. Mesin dan perlengkapan ytd
159 38296 Ind. Komponene dan suku cadang mesin lainnya
dan perlengkapan ytd
160 38297 Ind. Pemeliharaan dan perbaikan mesin lainnya
dan perlengkapan ytd
161 38311 Ind. Mesin pembangkit listrik
162 38312 Ind. Motor listrik
163 38313 Ind. Pengubah tegangan, pengubah arus dan
pengontrol tegangan
164 38314 Ind. Panel listrik dan switch gear
165 38315 Ind. Mesin listrik
166 38316 Ind. Mesin listrik lainnya
167 38317 Ind. Pemeliharaan dan perbaikan mesin listrik
168 38321 Ind. Radio dan televise dan alat elektronika
sejenisnya untuk hiburan
169 38322 Ind. Alat komunikasi
170 38323 Ind. Peralatan dan perlengkapan sinar X dan
sejenisnya
171 38325 Ind. Piranti lunak computer
172 38326 Ind. Pemeliharaan dan perbaikan elektronik
komunikasi dan lainnya
173 38395 Ind. Komponen lampu Tidak terpadu
listrik…………………………..……… dengan
pelapisan
logam
174 39396 Ind. Kabel listrik dan telpon Sda
175 38411 Ind. Kapal/perahu ……………………………… Kapasitas <100
DWT
176 38412 Ind. Motor pembakaran dalam untuk kapal

177 38413 Ind. Peralatan dan perlengkapan kapal
178 38415 Ind. Pemotongan kapal Kapasitas <100
………………………………………… DWT
179 38421 Ind. Kereta api bagian-bagian dari perlengkapan
180 38422 Ind. Perbaikan dan perawatan kereta api
181 38441 Ind. Kendaraan bermotor roda 2/3 Yang tidak
……………………………… melakukan
proses
182 38442 Ind. Komponen dan perlengkapan kendaraan sda
bermotor roda2/3 …….
183 38443 Ind. Sepeda dan becak ……………………………… Sda
184 38444 Ind. Perlengkapan sepeda dan becak ……………… Sda
185 38452 Ind. Perbaikan dan perawatan pesawat terbang
186 38490 Ind. Pembuatan alat perangkat lainnya sda
…………………………
187 38511 Ind. Peralatan professional, ilmu pengetahuan
pengukur dan pegatur manual.
188 38512 Ind. Peralatan professional,ilmu pengetahuan
pengukur dan pengatur elektrik
189 38513 Ind. Peralatan professional,ilmu pengetahuan
pengukur dan pengatur elektronik
190 38514 Ind. Aparat untuk peragaan
191 38521 Ind. Kacamata Yang tidak
…………………………………………………… melakukan
proses
pelapisan
logam
192 38522 Ind. Teropong dan optic untuk ilmu pengetahuan
193 38523 Ind. Kamera fotografi
194 38524 Ind. Kamera sinematografi, proyektor, dan

perlengkapannya
195 38530 Ind. Jam dan sejenisnya Yang tidak
………………………………………… melakukan
proses
pelapisan
logam
196 39011 Ind. Permata
197 39012 Ind. Barang perhiasan berharga untuk keperluan
pribadi dari bahan logam mulia Investasi
…………………………………………….. <Rp.600 jta
198 39013 Ind. Barang perhiasan berharga bukan untuk
keperluan pribadi dari bahan logam mulia Investasi
…………………………………….. <Rp.600 jta
pribadi dari bahan bukan logam mulia Investasi
………………………………….. <Rp.600 jta
pribadi dari bahan bukan logam mulia Investasi
………………………………………. <Rp.600 jta
201 39021 Ind.alat music tradisinal
202 39022 Ind. Alat music bukan tradisional
203 39030 Ind. Alat-alat olahraga
204 39040 Ind. Mainan anak Investasi
……………………………………………….. <Rp.600 jta
205 39051 Ind. Alat-alat tulis dan gambar termasuk
perlengkapannya
206 39059 Ind. Barang tulis menulis lainnya yang belum
termasuk golongan manapun
207 39050 Ind. Kerajinan yang tidak termasuk golongan
manapun

ttd
A. PAIRIN
LAMPIRAN II : PERATURAN DAERAH KAB. LAMPUNG TENGAH

NOMOR :
TANGGAL : 2012
JENIS-JENIS INDUSTRI DALAM PEMBINAAN DINAS PERINDUSTRIAN,

PROMOSI INVESTASI DAN PENANAMAN MODAL
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
A. INDUSTRI AGRO DAN KIMIA
KBLI URAIAN
INDUSTRI MAKANAN
15112 Industri Pengolahan dan Pengawetan Daging
15121 Industri Pengalengan Ikan dan Biota Perairan lainya
15122 Industri Penggaraman /Pengeringan Ikan dan Biota Perairan lainya
15123 Industri Pengasapan /Pengeringan Ikan dan Biota Perairan lainya
15124 Industri Pembekuan Ikan dan Biota Perairan lainya
15125 Industri Pemindangan Ikan dan Biota Perairan lainya
15129 Industri Pengolahan dan Pengawetan lainya untuk Ikan dan Biota
Perairan lainya
15141 Industri Minyak Kasar (Minyak Makan) dari Nabati dan Hewani
15142 Industri Margarine
15143 Industrri Minyak Goreng dari Minyak Kelapa
15144 Industrri Minyak Goreng dari Minyak Kelapa Sawit
15145 Industri mMinyak Goreng lainya dari Nabati dan hewani
15149 Industri Minyak Makan dan lemak lainya dari Nabati dan hewani
15312 Industri Penggilingan dan Pembersihan Padi-padian lainya
15314 Industri Pengupasan, Pembersihan dan Pengeringan Coklat (Kakao)
15315 Industri Pengupasan dan Pembersihan Biji-bijian selain Kopi dan
Coklat (Kakao)
15316 Industri Pengupasan dan Pembersihan Kacang-kacangan
15317 Industri Pengupasan dan Pembersihan Umbi-umbian (Termasuk
Rizoma)
15318 Industri kopra
15321 Industri Tepung Terigu
15322 Industri Berbagai Macam Tepung dari Padi-padian, Biji-bijian,
Kacang-kacangan, Umbi-umbian dan sejenisnya
KBLI URAIAN
15323 Industri Pati Ubi Kayu
15324 Industri Berbagai Macam Pati Palma
15329 Industri Pati lainya
15331 Industri Ransum pakan Ternak/Ikan
15332 Industri Konsentrat Pakan Ternak
15410 Industri Roti dan sejeninya
15421 Industri Gula Pasir, hanya untuk Refined sugar (Gula Kristal Refinasi)
15422 Industri Gula Merah
15423 Industri Gula lainya
15429 Industri Pengolahan Gula lainya selain sirop
15431 Industri Bubuk Coklat
15432 Industri Makanan dari Coklat dan Kembang Gula
15440 Industri Makaroni, Mie, Spagheti, Bihun, Soun, dan sejenisnya
15493 Industri Kecap
15494 Industri Tempe
15495 Industri Makanan dari Kedele dan Kacang-kacangan lainya selain
kecap dan Tempe
15496 Industri Kerupuk dan sejenisnya
15497 Industri Bumbu Masak dan Penyedap Masakan
15498 Industri Kue-kue Basah
15499 Industri Makanan yang tidak diklasifikasikan di tempat lain
24119 Industri Kimia Dasar Organik yang tidak diklasifikasikan ditempat
lain,hanya untuk:
1). 24119.0313 Glutamik Acid
2). 24119.9701 Mono Sodium Glutamate (MSG)
INDUSTRI MINUMAN DAN TEMBAKAU
15131 Industri Pengalengan Buah-buahan dan sayuran
15132 Industri Pengasinan /Pemanisan Buah-buahan dan Sayuran
15133 Industri Pelumatan Buah-buahan dan Sayuran
15134 Industri Pengeringan Buah-buahan dan Sayuran
15139 Industri Pengolahan dan Pengawetan lainya untuk Buah-buahan dan
Sayuran
KBLI URAIAN
15211 Industri Susu
15212 Industri Makanan dan Susu
15213 Industri Es Krim
15313 Industri Pengupasan dan Pembersihan Kopi
15424 Industri Sirop
15491 Industri Pengolahan Teh dan Kopi, hanya untuk:
1). 15491.0102 Bubuk Teh Hijau
2). 15491 .0202 Bubuk Teh Hitam
3). 15491. 0300 Teh Ekstrak
4). 15491. 0500 Kopi Bubuk
5). 15491 .0600 Instant Coffe
6). 15491. 0700 Kopi Turuna
15492 Industri Es
15510 Industi Minuman Keras
15520 Industri Anggur dan Sejenisnya
15530 Industri Malt dan Minuman yang mengandung Malt
15540 Industri Minuman Ringan (Soft Drink)
16001 Industri pengeringan dan Pengolahan Tembakau
16002 Industri Rokok Kretek
16003 Industri Rokok Putih
16004 Industri Rokok lainya
16009 Industri hasil lainya dari Tembakau, Bumbu Rokok dan
Klobot/Kawung
2419 Industri Kimia Dasar yang tidak diklasifikasikan di tempat lain,
hanya untuk:
1). 24119.9703 Saccharin
2). 24119. 9704 Natrium Siklamat
INDUSTRI HUTAN DAN PERKEBUNAN

20102 Industri Pengawetan Kayu
20103 Industri Rotan, Bambu dan Sejenisnya
20104 Industri Pengolahan Rotan
20213 Industri Panel Kayu lainya
20220 Industri Moulding dan Komponen Bahan Bangunan
KBLI URAIAN
20230 Industri Peti Kemas dari Kayu Kecuali Peti Mati
20291 Industri Anyam-anyaman dari Rotan dan Bambu
20292 Indusri Anyam-anyaman dari Tanaman Selain Rotan dan Bambu
20293 Industri Kerajinan Ukir-ukiran dari Kayu kecuali Furnitur
20294 Industri Alat-alat Dapur dari Kayu,Rotan dan Bambu
20299 Industri Barang dari Kayu, Rotan Gabus, yang tidak diklasifikasikan
di Tempat lain
21011 Industri Bubur Kertas (Pulp)
21012 Industri Kertas Budaya
21013 Industri Kertas Berharga
21014 Industri Kertas Khusus
21015 Industri Kertas Industri
21016 Industri Kertas Tissue
21019 Industri Kertas lainya
21020 Industri Kemasan dan Kotak dari Kertas dan Karton
21090 Industri Barang dari Kertas dan Karton yang tidak Klasifikasikan
ditempat lain
22110 Industri Buku, Brosur, Buku Musik, dan Publikasi lainya
22120 Penerbitan Surat Kabar, Jurnal dan Majalah
22190 Industri Penerbitan Lainya
22210 Industri Percetakan
22220 Industri Jasa Penunjang Percetakan
24294 Industri Minyak Atsiri
25121 Industri Pengasapan Karet
25122 Industri Remiling Karet
25123 Industri Karet Remah (Crumb Rubber)
6101 Industri Furnitur dari Kayu
3610 Industri Furnitur dari Rotan dan atau Bambu
INDUSTRI KIMIA HULU

23100 Industri Barang-barang dari Batubara, hanya untuk:
1). 23100.0101. Briket Batubara
2). 23100. 0201. Kokas/Semi Kokas dari Batubara
KBLI URAIAN
23204 Industri Pembuatan Minyak Pelumas
23205 Industri Pengolahan Kembali Minyak Pelumas Bekas
24111 Industri Kimia Dasar Anorganik, Khlor dan Alkali Kecuali 24111.
0206;24111.0207; dan 24111.0208
24112 Industri Kimia Dasar Anorganik, Gas Industri
24113 Industri Kimia Dasar Anorganik, Pigmen
24114 Industri Kimoa Dasar Anorganik, yang tidak diklasifikasikan di
tempat lain
24115 Industri Kimia Dasr Organik, yang bersumber dari hasil Pertanian
24116 Industri Kimia Dasar Organik, Bahan Baku Zat warna dan Pigmen,
Zat warna Pigmen
24117 Industri Kimia Dasar Organik, yang Bersumber dari Minyak Bumi
dan Gas Bumi dan Batubara
22418 Industri Kimia dasar Organik, yang menghasilkan bahan kimia
Khusus (Specialty Chemicals)
24119 Industri Kimia dasar Organik yang Tidak diklasifikasikan ditempat
lain kecuali 24119.0313; 24119. 9701; 24119. 9703; dan 24119.
9704
24121 Industri Pupuk Alam/Non sintetis hara Makro Primer
24122 Industri Pupuk Buatan Tunggal Hara Makro Primer
24123 Industri Pupuk Buatan Majemuk Hara Makro Primer
24124 Industri Pupuk Buatan Campuran Hara Makro Primer
24123 Industri Pupuk Hara Makro Skunder
24124 Industi Pupuk Hara Mikro
24125 Industri Pupuk Pelengkap
24126 Industri Pupuk lainya
24127 Industri Damar Buatan (Resin Sintetis) dan Bahan baku Plastik)
24129 Industri Karet Buatan
24131 Industi Bahan baku pemberantas Hama (bahan Aktif)
24132 Industri Pemberantas Hama (Formulasi)
24211 Industri Zat Pengatur Tubuh
24212 Industri Bahan Farmasi
24213 Industri Bahan Peledak
KBLI URAIAN
INDUSTRI KIMIA HILIR
24111 Industri Kimia Dasar Anorganik, Khlor dan Alkali, hanya untuk:
1). 24111.0206. Natrium Khlorida/Garam Meja
2). 24111. 0207. Natrium Khlorida/Garam Industri
3). 24111. 0208. Netrium Khlorida Murni/untuk farmasi
24221 Industri Cat
24222 Industri Fernis
24223 Industri Lak
24241 Industri Sabun,dan Bahan pembersih Keperluan Rumah Tangga,
Termasuk Pasta Gigi
24242 Industri Kosmetik
24291 Industri Perekat/Lem
24293 Industri Tinta
24295 Industri Korek Api
24299 Industri Bahan Kimia dan Barang Kimia lainya
25111 Industri Ban luar dan Ban Dalam
25112 Industi Vulkanisir Ban
25191 Industri Barang-barang dari Karetuntuk keperluan Rumah Tangga
25191 Industri Barang-barang dari Karetuntuk keperluan Rumah Industri
25199 Industri Barang-barang dari karet yang belum termasuk 25191 dan
25192
25201 Industri Pipa dan Slang dari Plastik
25202 Industri Barang Plastik Lembaran
25203 Industri media Rekam dari Plastik (Cakram Optik)
25204 Industri Perlengkapan dan Peralatan Rumah Tangga (Tidak Termasuk
Furnitur)
25205 Industri Kemasan dari Plastik
25206 Industri Barang-barang dan Peralatan Teknik/Industri dari Plastik,
Kecuali:
1). 25206. 01 Komponen Mesin
2). 25206. 0103 Komponen Kendaraan Bermotor
3). 25206 .0103 Komponen elektronika
25209 Industri Barang-barang Plastik lainya
26111 Industri Kaca Lembaran
26112 Industri Kaca Pengaman
26119 Industri kaca lainya
26121 Industri Perlengkapan dan Peralatan Rumah Tangga dari Gelas
26122 Industri Alat-alat Laboraturium, Farmasi dan Kesehatan dari Gelas
KBLI URAIAN
26123 Industri Barang Gelas untuk Keperluan Sampul,hanya Untuk;
1). 26123.9800 Hasil Ikutan/sisa industri barang kaca untuk
keperluan sampul termasuk cullet atau pecahan kaca
26124 Industri kemasan dari Gelas
26129 Industri Barang-barang lainya dari Gelas
26201 Industri perlengkapan Rumah Tangga dari Porselin
26202 Industri Bahan Bangunan dari porselin
26203 Industri Alat Laboratorium dan Alat Listrik/Teknik dari Porselin,
hanya untuk;
1), 26203.01 Barang-barang untuk keperluan laboratorium kimia
dan kesehatan dari porselin
26209 Industri Barang-barang lainya dari porselin
26311 Industri Bata Tahan Api dan Sejenisnya
26319 Industri Barang-barang Tahan Api dan Tanah Liat /Keramik lainya
26321 Industri Barang-barang dari Tanah liat untuk keperluan Rumah
Tangga
26323 Industri Genteng ndari Tanah Liat
26324 Industri Bahan Bangunana dari Tanah Liat Selain Batu Bata dan
Genteng
26411 Industri semen
26412 Industri Kapur
26413 Industri Gips
26421 Industri Barang-barang dari Semen
26422 Industri Barang-barang dari Kapur
26423 Industri Barang-barang dari Semen dan kapur untuk Konstruksi
26429 Industri Barang-barang dari Semen dan Kapur Lainya
26501 Industri Barang dari marmer dan Granit untuk Keperluan Rumah
Tangga dan Pajangan
26502 Industri Barang dari Marmer dan Granit untuk Keperluan Bahan
Bangunan
26503 Industri Barang dari Batu untuk Keperluan Rumah Tangga dan
Pajangan
26509 Industri Barang dari Marmer, Granit dan Batu lainya
26601 Industri Barang dari Asbes untuk keperluan Bahan Bangunan
26602 Industri Barang dari Asbes untuk keperluan Industri
26609 Industri Barang-barang dari Asbes lainya
26900 Industri Barang Galian Bukan Logam lainya
36103 Industri Furnitur dari Plastik
B. INDUSTRI LOGAM, MESIN TEKSTIL DAN ANEKA
INDUSTRI LOGAM
27101 Industri Besi dan Baja Dasar
27102 Industri Penggilingan Baja (Steel Rolling)
27103 Industri Pipa dan Sambungan Pipa dari Baja dan Besi
27201 Industri pembuatan Logam Dasar Bukan Besi
27202 Inustri Penggilingan Logam Bukan Besi
27203 Industri Ekstrusi Logam Bukan Besi
27204 Industri Pipa dan sambungan Pipa dari Logam Bukan Bukan Besi
dan Baja
27310 Industri Pengecoran Besi dan Baja
27320 Industri Pengecoran Logam Bukan Besi dan Baja
28111 Industri Barang-barangn Logam Bukan Aluminium siap pasang
untuk Bangunan
28112 Industri Barang-barang dari logam Almuniunm Siap pasang untuk
bangunan
28113 Industri Kontruksi Berat siap pasang dari Baja untuk Bangunan
28119 Industri Barang-barang dari logam siap pasang untuk kontruksi

lainya
28120 Industri Bejana Tekan,dan Tangki dari Logam
28910 Industri Penempaan, Pengepresan,dan Penggulungan logam
28920 Jasa industri unuk berbagai pekerjaan khusus terhadap logam dan
Barang-barang dari Logam
28932 Industri Alat Pertukangan dari logam
28933 Industri Alat Pemotong dan Alat-alat lain yang digunakan Dalam
Rumah Tangga
28939 Industri Peralatan lainya dari Logam
28991 Industri Alat-alat Dapur
28992 Industri Peralatan Kantor dari Logam,Tidak Termasuk Furnitur
28993 Industri Paku, Mur dan Baut
28994 Industri Macam-macam wadah dari Logam
28995 Industri Kawat Logam dan Barang-barang dari Kawat
28996 Industri Pembuatan Profil
28997 Industri Lampu dari Logam
28999 Industri Barang dari Logam lainya yang belum termasuk kelompok
manapun
KBLI URAIAN
31300 Industri Kabel Listrik dan Telepon

36104 Industri Furnitur dari Logam
37100 Daur Ulang Barang-barang dari Logam
INDUSTRI MESIN
25206 Industri Barang-barang dan peralatan teknik/industri dari plastik,
hanya untuk;
1). 25206.01 Komponen Mesin
26203 Industri Alat Laboratorium dan alat Listrik/Teknik dari Porselin,
hanya untuk;
1).26203.0201. Plate Isolatordari Porselin
2). 26203.0202. Isolator Tegangan tinggi/rendah dari Porselin
3). 26203.0203. Ceramic Tube
4). 26203.0204. Rumah Sekering
5). 26203.0205. Ceramic Insolator Fitting
6). 26203.0206. Ceramic electric outlet
7). 26203.0299. Alat Listrik dan teknik lainya dari porselin
28931 Industri Alat Pertanian dari Logam
29111 Industri Mesin Uap,Turbin dan Kincir
29112 Industri Motor Pembakaran Dalam
29113 Industri Komponen dan suku Cadang Motor Penggerak Mula
29114 Jasa Penunjang Idustri Motor Penggerak Mula
29120 Industri Pompa dan Kompresor
29130 Industri transmisi Mekanik
29141 Industri Tungku dan Alat Pemanas Sejenis yang tidak Menggunakan
arus listrik, (Bukan untuk Keperluan Rumah Tangga)
29142 Industri Tungku, Oven,dan alat Pemanas Sejenis yang menggunakan
Alat Listrik
29150 Industri alat Pengangkat dan Alat Pemindah
29191 Industri Mesin untuk Pembungkus, Pembotolan, dan Pengalengan
29192 Industri Mesin Timbangan
29193 Industri Mesin Pendingin bukan untuk Keperluan Rumah Tangga
KBLI URAIAN
29199 Industri Mesin Umum lainya
29211 Industri Mesin Pertanian dan Kehutanan
29212 Jasa Penunjang Industri Mesin Pertanian dan Kehutanan
29221 Industri Mesin/Peralatan untuk Pengolahan/Pengerjaan logam
29222 Industri Mesin / Peralata untuk pengolahan /Pengerjaan kayu
29223 Industri Mesin /Peralatan untuk Pengolahan/Pengerjaan Material
Selain Logam dan kayu
29224 Industri Mesin/Peralatan untuk Pengelasan yang menggunakan Arus
Listrik
29230 Industri Mesin-mesin Metalurgi
29240 Industri Mesin-mesin untuk Pertambangan, Penggalian, Konstruks
29250 Industri Mesin Untuk Pengolahan Makanan,Minuman dan Tembakau
29261 Industri Kabinet Mesin Jahit
29262 Industri Mesin Jahit, Mesin Cuci, dan Mesin Pengering
29263 Industri Mesin Tekstil
29264 Industri Jarum Mesin dan Jaru Rajut
29270 Industri Senjata dan Amunisi
29291 Industri Mesin-mesin untuk percetakan
29292 Industri Mesin-mesin Pabrik Kertas
29299 Industri Mesin Khusus Lainya
31101 Industri Motor Listrik
31102 Industri Mesin Pembangkit Listrik
31103 Industri Pengubah Tegangan(Transformator) pengubah
Arus( Rectifer)dan Pengontrol Tegangan(Voltage Stabilizer)
31201 Industri Panel Listrik dan Swich Gear
33111 Industri Perabot untuk operasi, Perawatan, dan Kedokteran Gigi
33113 Industri Peralatan Kedokteran dan Kedokteran gigi, perlengkapan
orthopaedic dan prosthetic
33119 Industri peralatan kedokteran , dan perlengkapan orthopaedic lainya.
33121 Industri peralatan pengukuran, pengatur dan pengujian manual
33130 Industri peralatan pengujian dalam proses industri
INDUSTRI TEKSTIL DAN PRODUK TEKSTIL

17111 Industri persiapan serat tekstil
17112 Industri pemintalan benang
KBLI URAIAN
17113 Industri pemintalan benang jahit
17114 Industri petenunan (kecuali petenunan karung goni,dan karung
lainya)
17121 Industri penyempurnaan benang
17122 Industri penyempurnaan kain
17123 Industripercetakan kain
17211 Industri barang jadi tekstil,kecuali untuk pkian jadi
17212 Industri barang jadi tekstil untuk keperluan kesehatan
17213 Industri tekstil jadi untuk keperluan kosmetika
17214 Industri karung goni
17215 Industri bagor dan karung lainya
17220 Industri permadani (Babut)
17231 Industri tali.
17232 Industri barang-barang dari tali
17291 Industri yang menghasilkan kain pita (Narrow Febric)
17292 Industri yang menghasilkan kain keperluan Industri
17293 Industri bordir/sulaman
17294 Industri non Wovem
17295 Industri kain ban
17299 Industri tekstil yang tidak diklasifikasikan ditempat lain
17301 Industri rajut
17302 Industri pakaian jadi rajutan
17303 Industri rajutan kaos kaki
17304 Industri barang jadi rajutan
18101 Industri pakaian jadi dari tekstil
18102 Industri pakaian jadi lainya dari tektil
24301 Industri serat / benang filamen buatan
24302 Industri serat stapel buatan
INDUSTRI ANEKA
18103 Industri Pakaian jadi (Garmen)dari Kulit
18104 Industri Pakaian jadi lainya dari kulit
18202 Industri pakaian jadi / barang jadi dari kulit berbulu dan asesoris
19111 Industri Pengawetan Kulit
KBLI URAIAN
19112 Industri Penyamakan kulit
19121 Industri Barang dari kulit dan kulit Buatan untuk keperluan Pribadi
19122 Industri barang dari Kulit dan kulit buatan untuk keperluan
teknik/Industri
19123 Industri Barang dari kulit dan kulit buatan untuk keperluan hewan
19129 Industri Barang dari kulit dan kulit buatan untuk keperluan lainya
19201 Industri alas kaki untuk keperluan sehari-hari
19202 Industri Sepatu Olah raga
19203 Industri Sepatu Teknik Lapangan/ Keperluan Industri
19209 Industri Alas kaki lainya
33201 Industri Kaca mata
33202 Industri Teropong dan Alat Optik
33300 Industri Jam,Lonceng dan Sejenisnya
36911 Industri Permata
36912 Industri Barang Perhiasan berharga untuk keperluan Pribadi dari
logam mulia.
36913 Industri barang perhiasan berharga bukan untuk keperluan pribadi
dari logam mulia
36914 Industri Barang untuk keperluan Teknik dan atau Laboratorium dari
logam mulia
36915 Industri Barang Perhiasan Bukan untuk keperluan pribadi dari
bukan logam mulia
36922 Industri Alat-alat musik non tradisional
36941 Industri Alat Permainan
36942 Industri Mainan
36991 Industri Alt-alat tulis dan Gambar termasuk perlengkapanya
36992 Industri pita Mesin Tulis/ Gambar
36999 Industri Pengolahan Lain yang belum termasuk golongan
manapun(a.1. Kancing Sorong,Payung, Korek Api Gas, Rambut Palsu)
C. INDUSTRI ALAT TRANSPORTASI DAN TELEMATIKA
KBLI URAIAN
INDUSTRI ALAT TRANSPORTASI DARAT DAN KEDIRGANTARAN

25206 Industri Barang –barang dan peralatan teknik/Industri dari plastik,
hanya untuk:
1). 25203.013. Komponen Kendaraan Bermotor
31402 Industri Akumulator Listri(Batu Batrai Sekunder)
34100 Industri Kendaraan Bermotor Roda Empat Atau Lebih
34200 Industri Karoseri Kendaraan bermotor Roda Empat atau lebih
34300 Industri perlengkapan dan komponen dan kendaraan Bermotor Roda
empat atau lebih
35201 Industri Kereta api,bagian-bagian dan perlengkapan
35202 Jasa Penunjang Industri Kereta Api
35911 Industri sepeda Motor dan sejenisnya
35912 Industri Komponen dan Perlrngkapan sepeda Motor dan sejenisnya
35921 Industri Sepeda dan Becak
35922 Industri alat Angkut yang tidak diklasifikasikan ditempat lain
35990 Pesawat Terbang dan Perlengkapannya
35301 Industri Jasa Perbnaikan dan peralatan pesawat terbang
INDUSTRI MARIM DAN JASA KETEKNIKAN

35111 Industrin kapal/Perahu
35112 Industri Peralatan dan Peralatan Kapal
35113 Industri Pemotongan Kapal( Ship Breaking)
35114 Industri bangunan Lepas Pantai
35115 Industri Pembuatan dan Pemeliharaan Perahu Pesiar, Rekreasi dan
Olahraga
35120 Pemeliharaan dan Reparasi Mobil.
50200 Pemeliharaan dan Reparsi sepeda Motor
50403 Perawatan dan Reparasi mesin-mesin kantor, akuntansi dan
Komputer
72500 Penelitian dan Pengembangan Teknologi dan rekayasa (Engineering)
74220 Analisis dan Testin
KBLI URAIAN
INDUSTRI TELEMATIKA
30003
Industri mesain kantor, Komputasi dan akuntasi Elektronik
32200
Industri alat komunikasi
33203
Indusrti Kamera Foto Grafi
33204
Industri Kamera Cinema Foto Grafi, Proyektor dan Perlengkapannya
72100
Jasa Konsultsi Piranti Keras (Hadrware Consulting)
72200
Jasa Konsultasi Piranti Lunak
72300
Pengolahan Data
72400
Jasa Kegitan Data Base
22301
Reproduksi Media Rekaman
22302
Reproduksi Film dan Video
72900
Kegiatan lain yang berkaitan dengan Komputer
INDUSTRI ELEKTRONIKA
25206
Industri Barang-barang dan Peralatan Teknik/industri dari Plastik,
hanya untuk;
1). 25206.0103. Komponen elektronika
26123
Industri Barang Gelas untuk keperluan Sampul, hanya untuk;
1). 26123.01. Sampul Kaca(Termasuk Bola dan Tabung) untuk
Lampu Listrik, Katub elektronis dan semacam itu
29302
Industri peralatan Rumah Tangga dengan Menggunakan arus listrik
29309
Industri Kompor,dan alat-alat Pemanas, Ruangan tanpa
Menggunakan arus listrik
29301
Industri mesin Kantor, dan akuntansi Manual
30001
Industri Mesin Kantor dan akuntansi Elektrik
30002
Industri Mesin Foto Copy
30004
Industri Peralatan Pengontrol Arus Listrik
31202
Industri Batu Batrai Kering (Batu Batrai Primer)
31401
Industri bola Lampu Pijar dan Lampu Penerang terpusat Lampu
Ultraviolet
31501
Industri lampu Tabung Gas( Lampu Pembuang Listrik)
31502
Industri Komponen Lampu listrik
KBLI URAIAN
31900 Industri peralatan Listrik yang tidak diklasifikasi di tempat lain
32100 Industri Tabung dan Katup elektronik dan komponen Elektronik
lainya.
32300 Industri Radio,Televisi ,alat-alat Rekaman suara dan Gambar dan
sejenisnya
33112 Industri Peralatan Sinar-sinar Perlengkapan dan Sejenisnya
33122 Industri Pengukuran,Pengaturan dan Pungujian elektrik
33123 Industri Pengukuran, Pengatur dan Pengujian Elektronik
D.INDUSTRI KECIL DAN MENENENGAH

KBLI URAIAN
15112 Industri makanan dari kedele dan kacang-kacangan lainya selain
kecap dan tempe
15121 Industri kerupuk dan sejenisnya
15112 Industri bumbu masak dan penyedap makanan
15123 Industri kue-kue basah
15124 Industri makanan yang tidak diklasifikasikan di tempat lain
15125 Industri minuman keras
15129 Industri anggur dan sejenisnya
15131 Industri malt dan minuman yang mengandung malt
15132 Industri minuman ringan
15133 Industri pengeringan dan pengolahan tembakau
15134 Industri rokok kretek
15139 Industri rokok lainya
15141 Industri hasil lainya dari tembakau, bumbu rokok dan
klobot/kawung
INDUSTRI SANDANG
15143 Industri pemintalan benang
15144 Industri pemintalan benang jahit
15145 Industri pertenunan (kecuali pertenunan karung, goni dan karung
lainya)
15149 Industri kain tenun ikat
15211 Industri penyempurnaan benang
KBLI URAIAN
15212 Industri penyempurnaan kain
15213 Industri pencetakan kain
15312 Industri batik
15314 Industri barangjadi tekstil untuk keperluan kesehatan
15315 Industri tekstil jadi untuk keperluan kosmetika
15316 Industri karung goni
15317 Industri bagor dan karung lainya
15318 Industri permadani (babut)
15322 Industri tali
15324 Industri barang-barang dari tali
15329 Industri yang menghasilkan kain pita (narrow pabric)
15331 Industri yang menghasilkan kain keperluan industri
15332 Industri non woven
15410 Industri tekstil; yang tidak diklasifikasikan di tempat lain
15422 Industri kain rajut
15423 Industri pakaian jadi rajutan
15424 Industri rajutan kaos kaki
15429 Industri barang jadi rajutan
15431 Industri kapuk
15432 Industri pakaian jadi dari tekstil
15440 Industri pakaian jadi lainya dari tekstil
15491 Industri pakaian jadi (garmen) dari kulit
15492 Industri pakaian jadi lainya dari kulit
15493 Industri bulu tiruan
15494 Industri pakaian jadi / barang jadi dari kulit berbulu dan asesoris
15495 Industri pencelupan bulu
15496 Industri Pengawetan kulit
15497 Industri penyamakan kulit
15498 Industri kulit buatan / mitasi

ttd
A. PAIRIN
LAMPIRAN III :PERATURAN DAERAH LAMPUNG TENGAH

NOMOR :
TANGGAL : 2012
DAFTAR BENTUK FORMULIR PENERBITAN TDI, IUI, IZIN PERLUSAN
PENUNDAAN/PENOLAKAN TDI, IUI, IZIN PERLUASAN DAN
PEMBEKUAN/PENCABUTAN TDI, IUI, IZIN PERLUASAN
A. DOKUMEN YANG DISAMPAIKAN OLEH PERUSAHAAN KEPADA INSTANSI

PEMBERI IZIN.
Fomulir :
1. Pm - I Permintaan Persetujuan Prinsip.
2. Pm - II Informasi Kemajuan Pembangunan Proyek.
Daftar Isian untuk Permintaan Izin Usaha Industri Melalui
3. Pm - III Persetujuan Prinsip (Baru, Hilang, Rusak)
4. Pm - IV Daftar Isian Untuk Permintaan Izin Perluasan.
5. Pm - V Informasi Industri (6 bulan/Semester).
6. Pm - VI Informasi Industri (1 tahun).
7. Pm - VII Permintaan Persetujuan Pemindahan Lokasi Pabrik.
8. Pdf I - IK Surat Permintaan Tanda Daftar Industri (TDI) (Baru, Hilang, Rusak)
9. Pdf III - IK Informasi Industri Tanda Daftar Industri (1 tahun).
B. DOKUMEN YANG DISAMPAIKAN INSTANSI PEMBERI IZIN KEPADA

PERUSAHAAN ( Izin Usaha Melalui Persetujuan Prinsip)
Fomulir :
1. Pi - I Persetujuan Prinsip.
2. Pi - II Berita Acara Pemeriksaan *)
3. Pi - III Izin Usaha Industri
4. Pi - III A Izin Usaha Industri (Hilang, Rusak)
5. Pi - IV Izin Perluasan.
6. Pi - V Persetujuan Atas Perubahan
7. Pi - VI Penundaan/Penolakan Penerbitan Persetujuan Prinsip/Izin Usaha
Industri.
8. Pi - VII Teguran Tentang Pelaksanaan Ketentuan Izin Usaha Industri/Izin
Perluasan.
9. Pi - VIII Pembekuan Izin Usaha Industri (Melalui/Tanpa Persetujuan
Prinsip)/ Tanda Daftar Industri.
10. Pi - IX Pencabutan Izin Usaha Industri (Melalui/Tanpa Persetujuan
Prinsip)/ Tanda Daftar Industri.
11. Pi – X Persetujuan Atas Pemindahan Lokasi Pabrik.
12. Pdf II - IK Tanda Daftar Industri ( Baru, Hilang, Rusak)
C. DOKUMEN YANG DISAMPAIKAN OLEH PERUSAHAAN DENGAN KRITERIA

KHUSUS KEPADA INSTANSI PEMBERI IZIN (Izin Usaha Industri Tanpa
Melalui Persetujuan Prinsip)
Fomulir :
1. SP - I Surat Pernyataan.
2. SP - II Daftar Isian Untuk Permintaan Izin Usaha Industri (Baru, Hilang,
Rusak)
3. SP - III Daftar Isian Untuk Permintaan Izin Perluasan
4. SP - IV Informasi Industri (6 bulan/semester)
5. SP - V Informasi Industri (1 tahun)
D DOKUMEN YANG DISAMPAIKAN INSTANSI PEMBERI IZIN KEPADA

PERUSAHAAN (Izin Usaha Industri Tanpa Melalui Persetujuan Prinsip)
Fomulir :
1. SP - VI Izin Usaha Industri
2. SP – VI A Izin Usaha Industri (Rusak, Hilang)
3. SP - VII Izin Perluasan
4. SP - VIII Penundaan/Penolakan Penerbitan Izin Usaha Industri Tanpa Melalui
Persetujuan Prinsip).
5. SP - IX Penundaan/Penolakan Penerbitan Tanda Daftar Industri
*) Tidak disampaikan kepada Perusahaan.
Diisi oleh pemohon Model Pm-I
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permintaan Persetujuan Prinsip. Kepada Yth.
Bupati Lampung Tengah
di
Gunung Sugih.
Dengan ini kami mengajukan permintaan untuk mendapatkan persetujuan Prinsip

dalam rangka penanaman modal bidang Industri, dengan data sebagai berikut :
1. Nama Pemohon/Perusahaan :
2. Alamat Pemohon/Kantor Perusahaan :
3. Jenis Industri ( KBLI ) :
4. – Rencana Lokasi Pabrik :
-Dalam Kawasan Industri : Ya /Tidak/Belum/Ditetapkan
-Dalam Kawasan Brikat : Ya /Tidak/Belum/Ditetapkan
5. Produksi :
No Komoditi Industri Kapasitas Terpasang/Tahun
6. Nilai Investasi : Rp. …………………………… ( …………………………………..)

7. Jumlah Tenaga Kerja : laki-laki ……………………. Perempuan …………………..
Dengan Dokumen yang kami lampirkan sebagai berikut :
1. Copy Izin Undang-Undang Gangguan.
2. Copy Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya (Untuk yg bentuk PT. akte tersebut
Telah disahkan oleh Menhuk dan Ham);
3. Dokumen yang dipersyaratkan berdasarkan peraturan perundang-undangan bagi industry
tertentu.
Demikian, atas bantuan dan persetujuannya kami sampaikan terimakasih.
………………………………………………….., 20 ……
Nama dan Tanda Tangan Pemohon

Tembusan
1. *) Direktur Jenderal IAK/ILMTA/IATT Depperin Asli bermaterai
2. *) Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Rp. 6.000,-
Kabupaten Lampung Tengah
(……………………………………………)
3. *) Arsip.
*) Coret yang tidak perlu
Diisi oleh pemohon Model Pm-II

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Informasi Kemajuan Pembangunan Kepada Yth.
Pabrik dan Sarana Produksi ( Proyek ) Bupati Lampung Tengah
Per 31 Desember 20. . . . . . . . . . . . . di
( Melalui/Tanpa Persetujuan Prinsip ) Gunung Sugih.
I. KETERANGAN UMUM
Nama Perusahaan
Nomor Pokok Wajib Pajak
Alamat Perusahaan
Lokasi Proyek
Nomor da Tanggal Persetujuan
II. JENIS INDUSTRI ( KBLI )

III. TAHAP PELAKSANAAN PEMBANGUNAN
Pelaksanaan Pembangunan Fisik Pabrik : %

Realisasi Pengadaan Mesin/ Peralatan
1.Impor ( daftar terlampir ) : ……………………………..%
2.Dalam Negeri ( daftar terlampir ) : ……………………………..%
Realisasi Pemasangan Mesin ( daftar terlampir ): …………………………….%
Realisasi Investasi : Rp………………(………….%)
Lain - lain
IV. MASALAH YANG DIHADAPI
………………………………………….., 20……….
Yang Melapor
Tembusan : ( Tanda tangan Penanggung jawab )
1. *)Derektur Jenderal IAK/ILMTA/IATT Depperin.

2. *)Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Lampung Tengah. Nama Terang :..................
3. Arsip.
Jabatan :..................
Diisi oleh pemohon Model Pm-III
DAFTAR ISIAN
UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI
MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP
*) ( BARU, HILANG, RUSAK )
B. KETERANGAN PERUSAHAAN PEMOHON
I. KETERANGAN UMUM
1. Pemohon :
a. Nama Pemohon/Kuasa : ………………………………………………………….
…………………………………………………………
b. Alamat dan Nomor Telepon : …………………………………………………………
…………………………………………………….
2. Perusahaan :
a. Nama Perusahaan : …………………………………………………………
………………………………………………………...
b. Nomor Pokok Wajib Pajak : ……………………………………………………….
c. Alamat dan Nomor Telepon : ……………………………………………………….
3. Jenis Industri ( KBLI ) : ………………………………………………………..
4. Nama Notaris dan Nomor Akte : ……………………………………………………….

Perusahaan ……………………………………………………….
5. Penaggung jawab Perusahaan : ………………………………………………………
6. Nama Dereksi dan Dewan Komisaris : ………………………………………………………
7. Nomor dan Tanggal Persetujuan Prinsip : ……………………………………………………….
a. Lokasi dan Luas Tanah Lahan Peruntukan Industri ( LPI )
Di Dalam Kawasan Industri/Kawasan Brikat
Diluar Kawasan Industri/Kawasan Brikat
Kompleks Industri
Daerah Lainnya
Pm-III-2
b. Alamat Pabrik : …………………………………………………………….

c. Luas Tanah : ……………………………………………………………
8. a. Komoditi dan Kapasitas tarpasang pr tahun : ( Dalam Daftar tersendiri )

c. Mesin dan Peralatan : ( Dalam Daftar tersendiri )
d. Bahan Baku dan Bahan Penolong : ( Dalam daftar tersendiri )
9. Jadwal waktu penyelesaian pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi :
a. Penyelesaian Pembangunan Pabrik : Bulan . . . . . . . . . Tahun . . . . . . .
b. Penyelesaian Pembangunan Sarana Produk : Bulan . . . . . . . . . Tahun . . . . . . .
II. NILAI INVESTASI
1. Modal Tetap
a. Tanah : Rp. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .
b. Bangunan : Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. Mesin/Peralatan : Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. Dan lain-lain : Rp.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Modal Kerja
a. Bahan baku untuk 4 ( empat ) bulan : Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Upah : Rp… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. Dan lain-lain : Rp . . . . . . . . . . . . . . . . … . . .
3. Sumber Pembiayaan
a. Modal sendiri : Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Pinjaman : Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III. TENAGA KERJA

1. Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia.
a. Laki-laki : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Orang.
b. Wanita : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Orang.
Jumlah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Orang.
2. Penggunaan Tenaga Kerja Asing ( bila perlu dalam daftar tersendiri )
a. Jumlah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Orang.
b. Negara Asal :........................
c. Keahlian :........................
d. Jangka waktu tinggal di Indonesia masing-masing : . . . . . . . . . . . . . . . .
IV. PEMASARAN
1. Dalam Negeri : ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .%)
2. Ekspor :( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .%)
3. Merek *) (milik sendiri/lisensi) :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pm-III-3
V. DOKUMEN PERSYARATAN
Dokumen Persyaratan yang kami lampirkan sebagai berikut :
1. Copy Akte Pendirian dan Perubahan (khusus untuk PT, Akte telah
Disahkan oleh Menhuk dan HAM);
2. Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
3. Copy Persetujuan Prinsip (Pi-I);
4. Formulir Model Pm-I tentang Informasi Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi
(proyek);
5. Copy Izin Lokasi;
6. Izin Undang- Undang Gangguan;
7. *)Copy AMDAL/ UKL dan UPL;
8. *) Dokumen/Rekomendasi……(khusus bagi jenis industri tertentu yang dipersyaratkan
berdasarkan peraturan perundang-undangan).
C. KETERANGAN LAIN
*) 1. Rusak : (dilampiri dengan Izin usaha Industri yang telah rusak)
*) 2. Hilang : (dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian setempat)
D. DATA LAIN
I. PRODUKSI JENIS INDUSTRI :
N0. Komoditi Kapasitas Terpasang/Tahun Keterangan

Pm-II-I
II. DAFTAR MESIN DAN PERALATAN
a. Mesin / Peralatan Produksi Impor
No. Nama Mesin/Peralatan Jumlah Kapasitas Terpasang Merek dan Negar Harga
Utama dan Spesifikasi Tahun a Asal Rp. Juta
*) Harga Impor (CAF), Kurs . . . . . . . . . . . . . . . . = Rp. . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Mesin/Peralatan Produksi Dalam Negeri
No. Nama Mesin/Peralatan Jumlah Kapasitas Terpasang Merek dan Negara Harga
Utama dan Spesifikasi Tahun asal Rp. Juta
III. BAHAN BAKU/PENOLONG YANG DIGUNAKAN SALAMA SETAHUN
No. Nama dan Spesifikasi Jumlah Satuan Negara Asal Harga*) Rp. Keterangan
Juta
*) Harga Impor ( C&F ) Kurs. . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . .

IV. GUDANG UNTUK BAHAN DAN HASIL PRODUKSI
Luas Gudang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .M2
Pm-III-5
V. SUMBER DAYA/ENERGI
Kapasitas Jumlah
No Nama dan Spesifikasi Satuan Satuan
Terpasang Pemakaian/Tahun
1 Air Liter/detik Liter
2 Energi Penggerak
1) Listrik
- PLN KVA KwH
- Pembangkit sendiri KVA KwH
2) G a s Mmcf/hari mmcf
3) Lain-lain
VI. PENGENDALIAN PENCEMARAN
a. Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan
No Jenis Volume Satuan/Waktu Cara Penanganan Limah *)
1 Padat
2 Cair
3 Gas
4 Lain-lain
*) Diisi sesuai dengan mesin/peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan.
b. Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (Diisi sesuai dengan RKL dan RPL)
dari Studi *) Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau UKL dan UPL
Pm-III-6
*) - RKL = Rencana Pengelolaan Lingkungan

- RPL = Rencana Pemantauan Lingkungan
- UKL = Upaya Pengelolaan Lingkungan
- UPL = Upaya Pemantauan Lingkungan
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa kami tidak akan
melakukan pelanggaran Hak Kekayaan Intelektual, seperti Hak Cipta, Paten, Merek, atau Desain Produk
Industri, dan apabila ternyata tidak benar, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
Peraturan Perundang-Undangan.
…………………………………………………….., 20……..
Nama dan tanda tangan pemohon,
Asli bermaterai
Rp. 6000,-
(…………………………………….)
Tembusan
1. *) Direktur Jenderal IAK/ILMTA/IATT Depperin.

2. *) Kepala Dinas Perindustrian Promosi Investasi & PM
3. Arsip.
Diisi oleh pemohon Model Pm-IV
DAFTAR ISIAN
UNTUK PERMINTAAN IZIN PERLUASAN
(MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP)
KE :
A. KETERANGAN PEMOHON PERUSAHAAN
I. KETERANGAN UMUM
1. Pemohon :
a. Nama Pemohon/Kuasa : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
b. Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
c. Alamat dan Nomor Telepon : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
2. Nomor dan Tanggal Izin Usaha : ………………………………………………………………………
Industri/Izin Perluasan terdahulu ……………………………………………………………………..
3. Jenis Industri ( KBLI ) : ……………………………………………………………………..
II. RENCANA PERLUASAN YANG DIMINTAKAN IZIN
1. Kapasitas yang direncanakan untuk perluasan :

a. Sebelum perluasan : ………………………………………………………………..
b. Sesudah perluasan : ………………………………………………………………..
2. Lokasi dan Luas Tanah :

a. Tempat/Alamat Pabrik : ………………………………………………………………..
b. Luas Tanah ( M2 ) : ………………………………………………………………..
3. Mesin dan Bahan Baku :

a. Mesin dan Peralatan : ……………………………………………………………….
b. Kebutuhan Bahan Baku/Penolong : ………………………………………………………………
4. Jenis Industri : ………………………………………………………………
5. Jadwal Waktu Penyelesaian Pembangunan : bulan ………………..Tahun ………………..

Pabrik dan Sarana Produksi
a. Mulai Pembangunan Pabrik : bulan ………………. Tahun ………………..
b. Mulai pembangunan sarana produksi : bulan ……………… Tahun ……………….
Pm-IV-2
III. NILAI INVESTASI

1. Modal tetap : Sebelum Perluasan Setelah Perluasan
a. Tanah Rp. …………………….. Rp. …………………….
b. Bangunan Rp. ……………………… Rp. …………………..
c. Mesin/Peralatan Rp. ……………………… Rp. …………………..
d. Dan lain – lain Rp. …………………….. Rp. …………………..
2. Modal Kerja :
a. Bahan baku untuk 3 (tiga) bulan Rp. ……………………… Rp. …………………..
b. Upah Rp. …………………….. Rp. …………………..
c. Dan lain-lain Rp. ……………………… Rp. …………………..
3. Sumber Pembiayaan :
a. Modal Sendiri Rp. …………………….. Rp. ……………………
b. Pinjaman Rp. …………………….. Rp. ……………………
IV. TENAGA KERJA

1. Tenaga Kerja Indonesia Sebelum Perluasan Setelah Perluasan
Laki – laki : ……………………Orang : ……………….Orang
Wanita : …………………… Orang : ………………. Orang
Jumlah : …………………….Orang : ………………. Orang
2. Pengguna Tenaga Asing (bila perlu dalam daftar tersendiri)
a. Jumlah : ……………………………………………………………
b. Negara Asal : …………………………………………………………..
c. Keahlian : ……………………………………………………………
d. Jangka waktu tinggal di Indonesia : ……………………………………………………………
masing – masing
V. PEMASARAN
No Komoditi Tujua Sebelum perluasan Setelah Perluasan Wilayah/

. n
Volume Nilai Volume Nilai Negara Tujuan
1. ……………. Dalam …………………… ……. ……………………… …….
Negeri
Ekspor …………………….. …….. ……………………….. ……..
2. …………… Dalam …………………….. …….. ………………………. ……..
Negeri
Ekspor ……………………. …….. ………………………. …….
*)FOB. Kurs $ 1 = Rp. …………………….
3. Merek *) ( milik sendiri/lisensi ) : ……………………………………………………………………………
Pm-IV-3
B. DATA LAIN
I. PRODUKSI SELAMA SETAHUN PERLUASAN
JENIS INDUSTRI : …………………………………………………

JUMLAH KOMEDITI DAN KAPASITAS SEBELUM DAN SETELAH PERLUASAN
No. Komoditi Kapasitas Terpasang Keterangan

Sebelum Setelah Sebelum Perluasan Setelah Perluasan Satuan
Perluasa Perluasa
n n
II. DAFTAR MESIN PERALATAN
JUMLAH MESIN/PERALATAN SETELAH PERLUASAN

a. Mesin/Peralatan Produksi
No. Nama Jumlah Kapasitas Terpasang Merek dan Negara Asal Harga *) Rp.
Mesin/Peralatan dan Spesifikasi Tahun Juta
Dalam Negeri:
Impor :
*) Harga Impor (C&F) Kurs : …………………………………………….. = Rp. …………………………………………
b. Mesin/Peralatan Pengendalian Pencemaran
No. Nama Jumlah Kapasitas Terpasang Merek dan Negara Asal Harga*) Rp.
Mesin/Peralatan dan Spesifikasi Tahun Juta
Dalam Negeri :
Impor :
*) Harga Impor ( C&F ) Kurs : …………………………………………. = Rp. ……………………………………
Pm-IV-4
III. BAHAN BAKU DAN PENOLONG YANG DIGUNAKAN SELAMA SETAHUN
No. Nama Bahan dan Jumlah Satuan Negara Asal Harga *) Rp. Keterangan
Spesifikasi Juta
Dalam Negeri :
Impor :
*) Harga Impor ( C&F ). Kurs ………………………. Rp. …………………..
IV. GUDANG UNTUK BAHAN BAKU DAN HASIL PRODUKSI SETELAH PERLUASAN
Luas Gudang : ………………………………………………………………………………………….. M2.
V. JUMLAH SUMBER DAYA/ENERGI YANG DIGUNAKAN SETELAK PERLUASAN
No. Nama dan Spesifikasi Kapasitas Satuan Jumlah Satuan

Terpasang Pemakaian/Tahun
1. Air Liter/detik Liter
2. Energi Penggerak
1)Listrik
-PLN KVA KwH
-Pembangkit Sendiri KVA KwH
2)Gas Mmcf/har mmcf
i
3)Lain-lain

a. Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan setelah perluasan
No J e n I s Volume Satuan/Waktu Cara Penanganan Limbah*)

.
1. Padat
2. Cair
3. Gas
4. Lain-lain
*)Diisi sesuai dengan mesin/peralatan pengendalian pencarian yang digunakan.
Pm-IV-5
b. Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (Diisi sesuai dengan RKL dan RPL)
Dari Studi *) Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau UKL dan UPL
*) – RKL = Rencana Pengelolaan Lingkungan

- RPL = REncana Pemantauan Lingkungan
- UKL = Upaya Pengelolaan Lingkungan
- UPL = Upaya Pemantauan Lingkungan
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termaksuk bahwa kami tidak akan
melakukan pelanggaran Hak Kekayaan Intelektual, seperti Hak Cipta, Paten, Merek atau Desai Produk
Industri, dan apabila ternyata tidak benar, kami bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
………………………………………………..20……
Nama dan tanda tangan pemohon
Asli brmeterai
Rp. 6.000,-
( ………………………………………………)
Tembusan :
1. *)Direktur Jenderal IAK/ILMTA/IATT Depperin.
2. *)Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lampung Tengah.
3. Arsip.
Diisi Oleh Pemohon Model Pm- V
Nomor :
Lampiran : Kepada Yth.
Perihal : Informasi Industri Bupati Lampung Tengah
( Melalui Persetujuan Prinsip ) di
Gunung Sugih
Semerter : Pertama
Tahun : ……………..
I. KETERANGAN UMUM
Nama Perusahaan :
Nomor dan Tanggal Izin Usaha Industri :
Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) :
Jenis Industri ( KBLI ) :
II. PRODUKSI ( Dalam Juta Rp. )
No. KOMODITI JUMLAH SATUAN NILAI HARGA JUAL

PABRIK ( Rp )
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata tidak benar, kami
bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
………………………………………………….20……………..
Yang Melaporkan;
( Tanda tangan Penaggung Jawab )
Nama Terang : ………………………………
Jabatan : ………………………………
Tembusan :

2. *) Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kab. Lampung Tengah.
3. Arsip.
Diisi Oleh Pemohon Model Pm- VI
Nomor :
Perihal : Informasi Industri Bupati Lampung Tengah
( Melalui Persetujuan Prinsip ) di
Gunung Sugih.
Tahun …………………..
I. DATA UMUM PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………………….
2. Nama Pimpinan/Penanggung Jawab : …………………………………………………………………….
Perusahaan.
a. Jalan/Desa : …………………………………………………………………….
b. Kelurahan : …………………………………………………………………….
c. Kecamatan : ……………………………………………………………………
d. Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………
e. Provinsi : ……………………………………………………………………
f. No. Telepon : …………………………………………………………………..
g. No. Faximel : …………………………………………………………………..
h. No. HP : …………………………………………………………………..
3. Jenis Industri (KBLI 5 Digit) : …………………………………………………………………..
4. Jenis Produk (KKI 9 Digit) : ……………………………………………………………………
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : …………………………………………………………………..
6. Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………..
a. Jalan/Desa : ……………………………………………………………………
b. Kelurahan : ……………………………………………………………………
c. Kecamatan : ……………………………………………………………………
d. Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………
e. Provinsi : ……………………………………………………………………
f. No. Telepon : …………………………………………………………………..
g. No. Faximel : …………………………………………………………………..
h. Lokasi : …………………………………………………………………..
a. Lahan Peruntukan ……………………………..
b. Di dalam Kawasan Industri
c. Di dalam Kawasan Brikat
d. Di luar Kawasan Industri
e. Komplek Industri
f. Daerah lain
i. Luas Tanah (M2) : ………………………………………………………………….
Pm- VI-2
7. Alamat Pabrik
a. Jalan/Desa : ……………………………………………………………………
b. Kelurahan : ……………………………………………………………………
c. Kecamatan : ……………………………………………………………………
d. Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………
e. Provinsi : ……………………………………………………………………
f. No. Telepon : …………………………………………………………………..
g. No. Faximel : …………………………………………………………………..
h. Lokasi : …………………………………………………………………..
g. Lahan Peruntukan ……………………………..
h. Di dalam Kawasan Industri
i. Di dalam Kawasan Brikat
j. Di luar Kawasan Industri
k. Komplek Industri
l. Daerah lain
j. Luas Tanah (M2) : ………………………………………………………………….
II. LEGILITAS PERUSAHAAN
1. Bentuk Badan Usaha : (1) Perorangan (2) C.V. (3) P.T. (4) Koperasi
(5) U.D., (6) Lainnya sebutkan…………………..
2. Nomor Akte Pendirian : ………………………………………………………………….
3. Nama Notaris : …………………………………………………………………..

4. Tgl. Akte Pendirian Perusahaan : …………………………………………………………………..
5. Tgl. Mulai Beroperasi/Produksi : ……………………………………………………………………
6. Legalitas/Izin Usaha
a. TDI/TDP : No. ………………… Tgl. ………………………
b. IUI : No. ………………… Tgl. ……………………..
c. SIUP : No. ………………… Tgl. ……………………..
d. Sertifikat Halal : No. ………………… Tgl. ……………………..
e. SNI : No. ………………… Tgl. ……………………..
f. Pangan Industri Rumah Tangga : No. ………………… Tgl. ……………………..
g. Lainya, Sebutkan : No. ………………… Tgl. ……………………..
………………………………………… : No. ………………… Tgl. ……………………..

……………………………………….. : No. ………………… Tgl. ……………………..
……………………………………….. : No. ………………… Tgl. ……………………..
………………………………………. : No. ………………… Tgl. ……………………..
……………………………………….. : No. ………………… Tgl. ……………………..
……………………………………….. : No. ………………… Tgl. ……………………..

1. Modal Tetap (Rp.)
a. Tanah : ………………………………………………………………..
b. Bangunan : ………………………………………………………………..
c. Mesin/Peralatan : …………………………………………………………………
d. Dan Lain-lain : ………………………………………………………………..
Pm-VI-3
2. Modal Kerja ( Rp. )
a. Bahan Baku : ………………………………………………………………………..

b. Upah : ………………………………………………………………………..
c. Dan Lain – lain : ………………………………………………………………………..
3. Sumber Pembiayaan (Rp.)

a. Modal Sendiri : ……………………………………………………………………….
b. Pinjaman : ……………………………………………………………………….
c. Dan Lain-lain : ……………………………………………………………………….
IV. PRODUKSI
1. Jenis dan Kapasitas Produksi :
2.
No. Jenis Produksi Kapasitas Produksi Per Tahun Satuan
1
2
3
4
5
6
7
3. Jumlah dan Nilai Produksi :
% pemasaran produk Keteranga

Jumlah Nilai
No. Jenis n
Produksi Satuan Produksi
Poduksi % Dalam %Ekspor
pertahun (Rp. Juta)
Negeri (Negara)
1
2
3
4
5
6
4. Sistim Berproduksi :
No. Uraian Ya Tidak

1 Berdasarkan Pesanan/Permintaan
2 Produksi Terus Menerus
3 Tergantung Ketersediaan Bahan Baku
4 Lainnya Sebutkan
a.
b.
c.
Pm-VI-4
4. Gambaran Alur Proses Produksi Yang Dilakukan ( agar dilampirkan I ).

5. Sistem Manajemen Mutu Yang Telah Diterapkan Dalam Perusahaan :
No. Jenis Ya Tidak Keteranga
1 SP/MD
2 SNI
3 ISO-9000
4 ISO-14000
5 GMP
6 HACCP
7 GKM
8 Produksi Bersih
9 Lainnya, sebutkan ……………………………….
a
b
c
6. Mesin Peralatan :
a. Mesin Peralatan Produksi Impor :
Nama
Tahu Negara Kapasitas Harga
No Mesin Merk Spesikasi Jumlah Satuan
n Asal Terpasang (Rp.Juta)
Peralatan
Harga Impor dengan Kurs 1 US$ = Rp. ………………………………………
b. Mesin Peralatan Produksi Dalam Negeri :
Nama Kapasitas
No Mer Thn Negar Spesifikas Jumla Satua Harga
Mesin/Peralata Terpasan
. k . a Asal i h n (Rp.Juta)
n Utama g
Pm-VI-5
V. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Jumlah Tenaga Kerja di Perusahaan :

Jumlah Tenaga Kerja (orang)
No Uraian
Laki-laki Wanita Jumlah
1 Bagian Produksi
2 Bagian Pemasaran
3 Bagian Administrasi/Kantor
4 Bagian …………………………………………
5 Bagian …………………………………………
Jumlah
2. Asal Tenaga Kerja :
Indonesia (orang) Asing (orang

No. Uraian
Laki-laki Wanita Jml. Laki-laki Wanita Jumlah
1 Bagian Produksi
2 Bagian Pemasaran
4 Bagian ………………………………
5 Bagian ………………………………
Jumlah
3. Latar Belakang Pendidikan Karyawan Perusahaan :
Jumlah
Pendidikan
No. Uraian (orang)
S-2 S-1 D-3 SLTA SLTP SD
1 Bagian Produksi
2 Bagian Pemasaran
4 Bagian …………………………………….
5 Bagian …………………………………….
4. Status Karyawan di Perusahaan :
Jumlah
Status Karyawan
No. Uraian (orang)
Tetap Tidak Tetap Harian Magang
1 Bagian Produksi
2 Bagian Pemasaran
4 Bagian …………………………………….
5 Bagian …………………………………….
Pm-VI-6
VI. BAHAN BAKU/PENOLONG
Jenis, Sumber dan Harga Bahan Baku/Penolong Yang Digunakan Selama 3 Bulan :
No Jenis Bahan Baku/Penolong Sumber Bahan Baku Jumlah Satuan Harga Per- Harga
. Dalam Impor Kebutuhan Per Kg.(Rp) Keseluruhan(Rp)
Negeri (Negara) 3 Bulan
1 Jenis Produksi
a. Bahan Baku Umum
1) ……………………..
2) ………………………
3) ……………………..
4) Dst.
Jumlah
b. Bahan Penolong
1) ……………………
2) ……………………
3) …………………..
4) Dst.
Total
2 Jenis Produksi
c. Bahan Baku Umum
1) ……………………..
2) ………………………
3) ……………………..
4) Dst
Jumlah
d. Bahan Penolong
1) ……………………
2) ……………………
3) …………………..
4) Dst.
3 Dan seterusnya
VII. SUMBER DAYA/ENERGI
Kebutuhan Bahan Baku/Energi da Penerangan :
Kapasitas Jumlah Pemakaian Harga Satuan Biaya Keseluruhan

No. Jenis Bahan Bakar/Energi Satuan
Terpasang Per 3 Bulan (Rp) (Rp)
1 Minyak Tanah
2 Solar
3 Gas
4 Listrik ( PLN )
5 Air
6 Lainnya, sebutkan
a. ………………
b. ………………
c. ………………
Jumlah
Pm-VI-7
VIII. PEMASARAN
1. Volume dan Harga Jual Produk :
Total Jumlah Harga Satuan Total Harga

No. Jenis Produk
Penjualan (Kg/bln.) (Rp./Kg) Penjualan (Rp.)
1
2
3
4
5
Jumlah
2. Jumlah Penjualan Hasil Produksi (%) Penyebaran Hasil Penjualan :
% Jumlah Penjualan
No. Jenis Produksi Dalam Negeri Ekxpor
Lokal Antar Kota Antar Provinsi
1
2
3
4
5
Jumlah
………………………………………….20…………………
Yang Melaporkan,
( Tanda tangan Penanggung Jawab )
Nama Terang : ……………………………………
Jabatan : …………………………………..
Tembusan :
2. *) Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kab. Lampung Tengah.
3. Arsip.
Keterangan :
1. Pelaporan ini dapat dilakukan dengan mengisi website atau penyampaian heard copy.
2. *) Coret Yang Tidak Perlu.
Diisi oleh Pemohon Model Pm-VII
Nomor :
Kepada Yth.
Lampiran :
Perihal : Permintaan Persetujuan
di
Pemindahan Lokasi Pabrik
Gunung Sugih
Dengan ini kami mengajukan permintaan untuk mendapatkan persetujuan atas

Pemindahan Lokasi Pabrik dengan data sebagai berikut :
Nama Pemohon/Perusahaan :
Alamat Pemohon/Kantor Perusahaan :
Nomor dan Tanggal IUI/TDI :
Jenis Induk (KBLI) :
Lokasi Pabrik : Baru :
Lama :
Dalam Kawasan Industri : Ya /Tidak/Belum/Ditetapkan
Produksi :
No Komoditi Industri Kapasitas Terpasang/Tahun
Nilai Investasi : Rp. …………………………… ( …………………………………..)

Jumlah Tenaga Kerja : laki-laki ……………………. Perempuan …………………..
Dokumen persyaratan yang kami lampirkan sebagai berikut :
4. Copy Izin Usaha Industri / TDI (Lama)
5. Copy Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya (bila ada)
6. Copy Surat Peruntukan Lokasi Baru
Demikian, atas bantuan dan persetujuannya kami sampaikan terimakasih.
………………………………………………….., 20 ……
Nama dan Tanda Tangan Pemohon

Tembusan Asli bermaterai
4. *) Direktur Jenderal IAK/ILMTA/IATT Depperin Rp. 6.000,-
5. *) Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Lampung Tengah (……………………………………………)
6. *) Arsip.

Diisi oleh Pemohon Pdf.I - IK
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Daftar isian Permintaan Kepada Yth.
Tanda Daftar Industri Bupati Lampung Tengah
*) (Baru. Hilang. Rusak) di
Gunung Sugih
I. KETERANGAN PEMOHON
1. Nama : ……………………………………………………………………
2. Alamat dan Nomor Telepon : ……………………………………………………………………
II. KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI

1. a. Nama Pemilik : ……………………………………………………………………
b. Alamat : ……………………………………………………………………
2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
3. a. Nama Pemilik : ……………………………………………………………………

b. Alamat :
…………………………………………………………………………..
4. Lokasi Pabrik :
…………………………………………………………………………..
a. Desa / Kelurahan :
…………………………………………………………………………..
b. Kecamatan :
…………………………………………………………………………..
c. Kabupaten/Kota :
…………………………………………………………………………..
d. Provinsi :
…………………………………………………………………………..
5. Bangunan Pabrik
a. Pemilikan : (Milik sendiri/Sewa/Lainnya)*)
b. Luas : - Bangunan : ……………………………. M2
- Tanah : ……………………………. M2
6. Mesin dan Peralatan Produksi : (Dalam daftar tersendiri)

a. Mesin / Peralatan Utama : ………………………………………………………………………..
…
b. Mesin / Peralatan Pembantu : ………………………………………………………………………..
…
c. Tenaga Penggerak : ………………………………………………………………………..
…
7. a. Jenis Industri (KBLI) :

…………………………………………………………………………..
b. Komoditi :
…………………………………………………………………………..
c. Kapasitas terpasang per Tahun :
…………………………………………………………………………..
d. Kebutuhan bahan baku/penolong : (Dalam daftar tersendiri)
8. Jumlah Tenaga Kerja

Indonesia : Laki-laki : ……………………. Orang Wanita : ……………………. orang
9. Nilai Investasi tidak termasuk tanah : Rp. ……………………….. ( …………………………… )

dan bangunan tempat usaha
10. Merek *) (Milik sendiri / lisensi) :

…………………………………………………………………………..
Dengan dokumen yang kami lampirkan sebagai berikut :

- Copy Izin Undang-Undang Gangguan dan
- Copy Izin Lokasi
III. KETERANGAN LAIN
*) a. Rusak : dilampiri dengan Tanda Daftar Industri

yang telah rusak
*) b. Hilang : dilampiri dengan Surat Keterangan dari
Kepolisian setempat.
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak akan
melakukan pelanggaran Hak Kekayaan Intelektual, seperti Hak Cipta, Paten, Mrerk atau Desain
Produk Industri dan apabila ternyata tidak benar, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
………………………………………………….., 20 ……
Tanda Tangan atau Cap Jempol,

Pemohon
Asli bermaterai
Rp. 6.000,-
(……………………………………………)
Tembusan
1. *) Direktur Jenderal IAK/ILMTA/IATT Depperin
3. *) Arsip.

Diisi oleh Pemohon Pdf.I - IK
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Daftar isian Permintaan Kepada Yth.
Tanda Daftar Industri Bupati Lampung Tengah
*) (Baru. Hilang. Rusak) di
Gunung Sugih
Tahun : ………………………….
I. KETERANGAN UMUM
1. Nama Perusahaan
2. Alamat Perusahaan
3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
4. Jenis Industri (KBLI)
II. TENAGA KERJA

NO TENAGA KERJA JUMLAH
1. Indonesia
a. Laki laki
b. Wanita
2. Asing
a. Laki-laki
b. Wanita
Total
III. PRODUKSI
NILAI HARGA
NO KOMODITI JUMLAH SATUAN JUAL PABRIK
(Rp. 000,-)
IV. PEMASARAN
Dalam Negeri Ekspor
No Komoditi Satuan Nilai Nilai (FOB) Negara
Jumlah Jumlah
(Rp) Rp. (000,-) **) Tujuan
*) Kurs : …………………………………. = Rp. …………………………
V. BAHAN BAKU / BAHAN PENOLONG

Dalam Negeri Impor Total
Bahan Baku/
No Bahan Satuan Nilai
Nilai Nilai (FOB)
Penolong Jumlah Jumlah Jumla h Rp.
Rp. (000) Rp. (000,-) **)
(000)
1. Bahan baku
2. Bahan
Penolng
VI. MASALAH YANG DIHADAPI DAN SARAN-SARAN
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata tidak
benar. Kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
………………………………………………….., 20 ……
Yang Melapor,
(Tanda Tangan Penanggung Jawab/Pemilik)
Nama : ……………………………
Jabatan : …………………….……..
Tembusan
1. *) Direktur Jenderal IAK/ILMTA/IATT Depperin
3. *) Arsip.
Diisi oleh Pejabat Model Pi-I

KOP SURAT BUPALI LAMPUNG TENGAH
Nomor : …………………………………………20……..
Perihal : Persetujuan Prinsip. …………………………………………………….
…………………………………………………….
di.
……………………………………….
Sehubungan Dengan Surat Saudara Nomor ………………tanggal,………………………………

Perihal pokok surat sebagaimana tersebut diatas, dengan ini diberitahukan bahwa
pada prinsipnya kami dapat menyetujui rencana Saudara untuk *)
mendirikan/memperluas usaha Industri dalam jenis industri (KBLI) …… di daerah
…………… berdasarkan undang-undang Nomor 5 Tahun 1984 dan peraturan
pelaksanaanya dengan rincian sebagai berikut :
1. Nama Perusahaan :
2. Nomor Pokok Wajib Pajak :
3. Jumlah Tenaga kerja : Laki-laki ……..orang Wanita………..orang
No. Komoditi KBLI Kapasitas Produksi Per Tahun
…….. ………………… ………………. …………………………………………….
Rencana Investasi sebesar Rp. ………………( ……………………………………………………..)
Perusahaan Saudara diwajibkan menyampaikan informasi kemajuan pembangunan

pabrik dan sarana produksi ( proyek ) setiap 1 (satu) tahun sekali paling lambat tanggal
31 Januari tahun berikutnya kepada *) Dir. Jen. Industri Agro dan Kimia/ Dir. Jen. Industri
Logam Mesin,Tekstil dan aneka/ Dir. Jen. Industri Alat Transpotasi dan Telematika/
Kepada Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lampung Tengah dengan
menggunakan model Pm-II sebagaimana terlampir.
Persetujuan prinsip ini tidak berlaku untuk melakukan produksi dengan tujuan komersial,
sampai dengan dilakukan izin usaha industry Perusahaan yang bersangkutan.
Persetujuan Prinsip ini berlaku selama 3 (tiga) tahun dan berahir pada tanggal,
……………………………
Tembusan :
2. *) Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan ( …………………………………)
Kab. Lampung Tengah.
3. 3. Arsip.

**) Gunakan sesuai pejabat dan Instansinya.
Diisi oleh Pejabat Model Pi-II

KOP SURAT PEMDA LAMPUNG TENGAH
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini ……………..tanggal,……………bulan………tahun ………yang bertanda tangan dibawah ini sesuai
dengan peraturan Menteri Nomor ……….tentang ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha
Industri, Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri dan Surat Tugas Bupati Lampung Tengah, Nomor,
………..tanggal,……….telah melaksanakan pemeriksaan setempat terhadap :
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………

Lokasi : ……………………………………………………………………..
Jenis Industri ( KBLI ) : ……………………………………………………………………..
Nomor Pokok mWajib Pajak ( NPWP ) : ……………………………………………………………………..
Nomor *) Persetujuan Prinsip/Izin : ……………………………………………………………………..
Izin Usaha Industri ( IUI ) : …………………………………………………………………….
Pemeriksa ini dilakukan sebagai persyaratan untuk memperoleh izin Usaha Industri/izin Perluasan *)
dengan hasil berikut :
1. Komoditi dan kapasitas Produksi yang diizinkan per tahun
No. Komoditi KBLI Kapasitas Produksi Per Tahun
….. ……………. ……….. …………………………………………….
….. …………… ……….. …………………………………………….
2. Kelengkapan Perizinan :
a. Izin mendirikan Bangunan : …………………………………………………………………….
b. Izin Lokasi :…………………………………………………………………….
c. AMDAL/UKL dan UPL,SPPL : …………………………………………………………………..
d. Merek (milik sendiri/lesensi) : …………………………………………………………………..
-milik sendiri : lampirkan copi tanda pendaftaran merek.
-lisensi : lampirkan izin principal.
e. Lain-lain. : …………………………………………………………………..
Adapun data lain yang diperlukan adalah sesuai/tidak sesuai *)dengan data dalam Daftar isian
Permintaan Izin Usaha Industri (Model Pm-III)Izin Perluasan (Model Pm-IV/SP-III) *)yang diajukan
olehPerusahaan yang bersangkutan sebagaimana terlampir.
Daftar isian untuk permintaan Izin Usaha Industri (Pm-III)/daftar isian untuk permintaan izin Perluasan
(Pm-IV/SP-III) *) merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara Pemeriksaan ini, yang
selanjutnya dipergunakan sebagai dasar guna penerbitan Izin Usaha Industri/Izin Perluasan*)
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya.

……………………………………..20………….
Penamggung Jawab Perusahaan Pemeriksa
( …………………………………………….. ) ( ………………………………….. )
Tembusan :
- Arsip
*) Coret yang tidak perlu.
Model Pi-III
KOP SURAT BUPATI LAMPUNG TENGAH
BUPATI LAMPUNG KEPUTUSAN TENGAH
NOMOR : ……………………………………
TENTANG
IZIN USAHA INDUSTRI

( MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP)
Menimbang : a. bahwa berdasarkan penilaian dan penelitian terhadap realisasi

pembanguan pabrik dan sarana produksi perusahan Industri……………..yang
dilaksanakan oleh Petugas Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten/Kota…….. sebagaimana tertuang pada Berita Acara
Pemeriksaan (BAP) pada tanggal, …………………perusahaan………………(nama
perusahaan) telah memenuhi syarat-syarat yang diperlukan bagi usaha
industri ………………( sebutkan jenis industrinya ) sehingga terhadap
perusahaan yang bersangkutan dapat diberikankan Izin Usaha Industri;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a,

perlu dikeluarkan keputusan Bupati Lampung Tengah;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 tahun 1984 tentang Perindustrian;

2. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah beberapa kali diubah dengan Undang-Undang Nomor
12 Tahun 2008
3. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal;
Kewenangan,Pengaturan, Pembinaan dan Pegembangan Industri;
5. KeputusanPemerintah Nomor 13 Tahun 1995 tentang Izin Usaha Industri;
6. Peraturan Pemerintah nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan Antara `Pemerintahan , Pemerintahan Daerah Provinsi,
dan Pemerintahan daerah Kabupaten/Kota;
7. Peraturan Pemerintah RI Nomor 77 tahun 2007 tentang Daftar Bidang
Usaha Yang Tertutup dibidang Usaha Yang Terbuka Dengan Persyaratan
Di Bidang Penanaman Modal seabagaimana telah diubah dengan
Peraturan Presiden RI Nomor 111 Tahun 2007;
8. Kepusan menteri Perindustrian Nomor 148/M/SK/7/1995 tentang
Penetapan JenisDan komoditi Industri yang Proses produksinya Tidak
Merusak ataupunMembahayakan Lingkungan Serta Tidak menggunakan
Sumber Daya Alam Secara berlebihan;
9. Keputusan Memteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 86 Tahun 2002
tentangPedoman Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan
Lingkungan Hidup;
10. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 11 Tahun 2006
tentang Jenis Rancangan Usaha dan atau Kegiatan Yang Wajib di Lengkapi
Dengan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup;
11. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 41/M-IND/PER/6/2008
tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri, Izin
Perluasan dan Tanda Daftar Industri;
10. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor ………………………………………
tentang Persyaratan Teknis Penertiban Izin Usaha Industri, Izin
Perluasan atau Tanda Daftar Industri bagi Industri Tertentu di Bidang
Penanaman Modal.
Memperhatikan : Berita Acara Pemeriksaan tanggal. ……………………………………………………….
MEMUTUSKAN;
Menetapkan :
PERTAMA : Menberikan IZIN USAHA INDUSTRI KEPADA :
Perusahaan : ……………………………………………………………………………………..
Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) : …………………………………………..
Untuk menjalankan Perusahaan Industri : ……………………………………………
1. Jenis Industri (KBLI ) : ……………………………………………
2. Lokasi Perusahaan : …………………………………………..
a. Alamat Perusahaan : ………………………………………….
b. Alamat Pabrik : …………………………………………..
Dengan melampirkan ketentuan persyaratan dimaksud pada Lampiran Izin
Usaha Industri ini.
KEDUA : Izin Usaha Industri ini berlaku selama perusahaan industriini

beroperasi/melakukan kegiatan dan apbila dalam jangka waktu 3 ( tiga) tahun
terhitung mulai tanggal Surat Peryataan dibuat tidak merealisasikan
pembangunan pakbrik dan sarana produksi serta tidak memenuhi kesanggupan
yang tercamtum dalam Surat Pernyataan, Izin Usaha Industri ini batal demi
hukum.
KETIGA : Izin Usaha Industri ini merupakan bagian yang tidak terpisah denganSurat
Pernyataan tertanggal ………………………………. yang dibuat oleh perusahaan yang
bersangkutan.
KEEMPAT : Izin Usaha Industri ini terlepas dari izin-izin yang diharuskan berdasarkan
peraturan perundang-undangan lain.
KELIMA : Izin Usaha Indsutri ini mulai nerlaku pada tanggal ditetapkan
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan ….…………
pada tanggal ………………
(……………………….)
Tembusan
1.*) Direktur Jenderal IAK/ILMTA/IATT Depperin.
2.*) Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Lampung Tengah.
3.Arsip
*)Gunakan sesuai pejabat dan instansinya.
Pi-III-3
LAMPIRAN KEPUTUSAN BUPATI LAMPUNG TENGAH
NOMOR :
TANGGAL :
BATASAN DAN KETENTUAN IZIN USAHA INDUSTRI
I.PENANGUNGJAWAB, PRODUKSI,INVESTASI, TENAGA KERJA DAN MEREK DAGANG :
1. Penaggungjawab :
a. Nama : ………………………………………………………………………………
b. Alamat : …………………………………………………………………
c. Nama Pemilik : ………………………………………………………………………………
( Bedasarkan Akte Pendirian) : ……………………………………………………………………………
2. Produksi :
a. Komoditas Industri : ………………………………………………………………………………
b. Kapasitas Terpasang/Tahun : ………………………………………………………………………………
3. Total Investasi : ………………………………………………………………………………

a. Indonesia : ……………………………………………………………… Orang
b. Asing : ……………………………………………………………… Orang
5. Merek *) (milik sendiri/lisensi) : …………………………………………………………….
II.KETENTUAN
1. Setiap perubahan terhadap lokasi dan atau jenis industry wajib mendapatkan persetujuan
terlebih dahulu atau pejabat yang member izin.
2. Menyampaikan p,beritahukan tertulis,apabila mengadakan perubahan terhadap nama,alamat
dan atau penaggungjawab perusahaan selambat-lambatnya 1 ( satu) bulan setelah perubahan
dilalkukan
3. Wajib menyampakan informasi industry setiap smester pertama paling lambat tanggal 31 Juli
dan setahun sekali paling lambat tanggal 31 Januari tahun berikutnya kepada Bupatei lampung
tengah.
4. Wajib mengajukan izin perluasan, jika perusahaan melakukan perubahan produksi melebihi 30
% di atas kapasitas izin yang diberikan.
5. Wajib melaksanakan upaya keseimbangan dan kelestasian sumber daya alam serta mencegah
timbulnya kerusakan dan pencemaran terhadap lingkungan hidup serta yang menyangkut
keamanan alat, proses serta hasil produksinya termasuk pengangkutan dan keselamatan kerja.
6. Wajib mematuhi segala peraturan danperungdang-undangan yang menyangkut kegiatan
industry.
III. GUDANG
Izin Usaha Indutri ini berlaku bagi gudang atau yempat penyimpanan yang berada dalam
komplek usaha industry yang digunakan untuk penyimpanan peralatan perlengkapan bahan
baku,bahan penolong dan barang jadi untuk keperluan kegiatan usaha industry.
Luas Gudang…………………………………………………………………………………………………………………….. M2
IV. RINCIAN PRODUKSI
NO KOMODITI KKI Kapasitas Satuan

terpasang
Per Tahun
V. Apabila pernyatan sebagaimana dimaksud pada romawi II tidak penuhi, Pemegang Izin
Usaha Industri ini dapat dikenakan sanksi berdasarkan Ketentuan Pidana dan Undang-
undang Nomor 5 Tahun 1984 dan Peraturan pelaksanaannya.

(…………………………)
NIP ……………………..
Model Pi-IIIA
**)KOP SURAT BUPATI LAMPUNG TENGAH
*)KEPUTUSAN BUPATI LAMPUNG TENGAH
NOMOR :
TENTANG
IZIN USAHA INDUSTRI

MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP*)HILANG/RUSAK

Membaca : Surat………(sebutkan jabatan)……….. Nomor………………………..
Tanggal …………………………………………. Perihal ………………………..
Menimbang a. bahwa berdasarkan surat tersebut di atas dan bukti-buki yang dilampirkan
kepada perusahaan industri……………..( sebutkan nama perusahaan)
perlu diberikan Izin Usaha Industri baru sebagai pengganti Izin Usaha
Industri No……………….. yang *) rusak/hilang.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf

a, perlu dikeluarkan keputusan Bupati Lampung Tengah;

sebagaimana telah beberapa kali diubah dengan Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2008
3. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal;

7. Peraturan Pemerintah RI Nomor 77 tahun 2007 tentang Daftar Bidang
Usaha Yang Tertutup dibidang Usaha Yang Terbuka Dengan
Persyaratan Di Bidang Penanaman Modal seabagaimana telah diubah
dengan Peraturan Presiden RI Nomor 111 Tahun 2007;
8. Keputusan menteri Perindustrian Nomor 148/M/SK/7/1995 tentang
tentangPedoman Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya
Pemantauan Lingkungan Hidup;
10. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 11 tahun 2006
tentang Jenis Rencana Usaha atau Kegiatan Yang Wajib dilengkapi
Dengan Analisis Mengenaia Dampak Lingkungan Hidup;
11. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 41/M-IND/PER/6/2008 tentang
Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri, Izin Perluasan
dan Tanda Daftar Industri;
tentang Persyaratan Teknis Penertiban Izin Usaha Industri, Izin
Perluasan atau Tanda Daftar Industri bagi Industri Tertentu di Bidang
Penanaman Modal.
MEMUTUSKAN;
Menetapkan :
PERTAMA : Memberikan IZIN USAHA INDUSTRI baru dengan alas an *) rusak/hilang
kepada :
Perusahaan : ……………………………………………………………………………………..
a. Alamat Perusahaan : ………………………………………….
b. Alamat Pabrik : …………………………………………..
dengan melampirkan ketentuan persyaratan sebagaimana pada lampiran Izin
Usaha Industri ini.
KEDUA : Izin Usaha Industri ini berlaku selama perusahaan industri ini
beroperasi/melakukan kegiatan dan apabila dalam jangka waktu 3 ( tiga) tahun
pembangunan pabrik dan sarana produksi serta tidak memenuhi kesanggupan
hukum.
bersangkutan.
(…………………………)
Tembusan
1.*) Direktur Jenderal IAK/ILMTA/IATT IKM Depperin.
3.Arsip
-----------------------
Pi-IIIA-3
NOMOR :
TANGGAL :
1. Penaggungjawab :
d. Nama : ………………………………………………………………………………
e. Alamat : …………………………………………………………………
f. Nama Pemilik : ………………………………………………………………………………
2. Produksi :
c. Komoditas Industri : ………………………………………………………………………………
d. Kapasitas Terpasang/Tahun : ………………………………………………………………………………
3. Total Investasi : ………………………………………………………………………………

c. Indonesia : ……………………………………………………………… Orang
d. Asing : ……………………………………………………………… Orang
5. Merek *) (milik sendiri/lisensi) : …………………………………………………………….
II.KETENTUAN
dilalkukan
tengah.
4. Wajib mengajukan izin perluasan, jika perusahaan melakukan perubahan produksi melebihi 30 %
di atas kapasitas izin yang diberikan.
industry.
III. GUDANG
Luas Gudang…………………………………………………………………………………………………………………….. M2
VI. RINCIAN PRODUKSI

terpasang
Per Tahun
VII. Apabila pernyatan sebagaimana dimaksud pada romawi II tidak penuhi, Pemegang Izin
(…………………………)
NIP ……………………..
Model Pl - IV
KEPUTUSAN BUPATI LAMPUNG TENGAH
NOMOR :
TENTANG
IZIN PERLUASAN (MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP)
Menindaklanjuti surat …………. (sebutkan jabatannya) ……………….. (sebutkan nama perusahaan)

……………. Nomor ……………… tanggal ……………… perihal Permintaan Izin Perluasan, dan sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 1995 dan Peraturan Menteri
Perindustrian Nomor ……………………. Serta berdasarkan penilaian dan penelitian terhadap realisasi
pembangunan sarana produksi dalam rangka perluasan industri yang dilaksanakan oleh petugas Dinas
Perindustrian Kabupaten/Kota sebagaimana tertuang dalam Berita Acara Pemeriksaan (BAP) pada
tanggal …………………, dengan ini memberikan :
IZIN PERLUASAN
Kepada : …………………………………………………………………………
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : …………………………………………………………………………
Untuk menjalankan Perusahaan Industri : …………………………………………………………………………
1. Jenis Industri : …………………………………………………………………………
2. Lokasi Perusahaan : …………………………………………………………………………
a. Alamat Perusahaan : ………………………………………………………………………….
b. Alamat Pabrik : ………………………………………………………………………….
dengan ketentuan dan persyaratan sebagaimana terlampir.
Izin perluasan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Izin Usaha Industri yang dimiliki dan
berlaku selama perusahaan industri ini beroperasi.
Ditetapkan di ……………………………………..
Pada tanggal ……………………………………
Tembusan : ( …………………………………………………..)
NIP. …………………………………………….
3. Arsip

**) Gunakan sesuai pejabat dan instansinya
NOMOR :
TANGGAL :
BATASAN DAN KETENTUAN IZIN USAHA INDUSTRI :
I. PENANGGUNG JAWAB PRODUKSI, INVESTASI, TENAGA KERJA DAN MEREK
1. Produksi
a. Komoditi Industri : ………………………………………………………………..
b. Kapasitas terpasang/tahun : ………………………………………………………………..
2. Total Investasi :
a. Modal Mesin Peralatan : …………………………………………………………………
b. Modal Kerja : …………………………………………………………………
3. Jumlah tenaga Kerja :

a. Indonesia : ………………………………………….…………… orang
b. Asing : ………………………………………………………. orang
4. merek *) (milik sendiri/lisensi) : ………………………………………………………..……….

II. KETENTUAN
1. Setiap perubahan terhadap lokasi dan atau jenis industri wajib mendapatkan persetujuan terlebih
dahulu dari pejabat yang member izin.
2. Meyampaikan pemberitahuan tertulis apabila mengadakan perubahan terhadap nama, alamat

dan atau penangungjawab perusahaan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah perubahan
dilakukan.
3. Wajib menyampaikan informasi Industri setiap semester pertama paling lambat tanggal 31 Juli dan
setahun sekali paling lambat tanggal 31 Januari tahun berikutnya kepada Bupati Lampung Tengah
(penerbit IUI)
4. Wajib mengajukan Izin Perluasan, jika perusahaan melakukan penambahan produksi melebihi 30%
diatas kapasitas izin yang diberikan.
5. Wajib melaksanakan upaya keseimbangan dan kelestarian sumber daya alam serta pencegahan
keamanan dan keselamatan alat, proses serta hasil produksinya termasuk pengangkutannya dan
keselamatan kerja.
6. Wajib mematuhi segala ketentuan-ketentaun perundang-undangan, yang terkait dengan kegiatan

industri.
III. GUDANG SETELAH PERLUASAN
Izin Perluasan ini berlaku bagi gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek usaha
industri yang digunakan untuk penyimpanan peralatan, perlengkapan bahan baku, bahan penolong
barang jadi untuk keperluan usaha industri.
Luas Gudang …………………………………………………………………………………………………………………… M2
IV RINCIAN PRODUKSI SETELAH PERLUASAN
N Kapasitas Terpasang
Komoditi KBLI Satuan
O Per Tahun
V. Apabila persayaratan pada butir II tersebut diatas tidak terpenuhi, Pemegang Izin Usaha industri ini
dikenakan sanksi berdasarkan Undang-undang Nomor 5 Tahun 1984 dan Peraturan Pelaksanaannya.
( …………………………………. )
NIP. ……………………………….
Model Pl - V
Disi Oleh pejabat
Nomor : …………………………………….…… 20……..

Perihal : Persetujuan Perubahan ……………………………………………………..
……………………………………………………..
di …………………………………….
Sehubungan dengan surat saudara Nomor ……………………… tanggal …………………… perihal Permintaan
Perubahan …………………………… dengan ini kami memberikan persetujuan atas perubahan :
Lama Baru
1. ………….…………………………… ………………………………………………. ………………………………………………
2. ………………………………………. ………………………………………………. ………………………………………………
3. ………………………………………. ………………………………………………. ………………………………………………
Perubahan – perubahan sebagaimana dimaksud diatas, merupakan bagian yang tak terpisahkan dari *)
Izin Usaha Industri / Tanda Daftar Industri atas nama ……………………………….. Nomor …………………….
Tanggal ………………………..
( …………………………………. )
Tembusan : NIP. ……………………………….
3. Arsip

Model Pl - V
Disi Oleh pejabat
Nomor : …………………………………….…… 20……..

Perihal :*) Penundaan/Penolakan ……………………………………………………..
Penerbitan *) Persetujuan ……………………………………………………..
Prinsip/Izin Usaha Industri (Melalui di …………………………………….
Persetujuan Prinsip
Sehubungan dengan surat saudara Nomor ……………………… tanggal …………………… perihal

………………… setelah diadakan penelitian terhadap *) jenis usaha dan komoditi industri
/lokal proyek/persyaratan *) Persetujuan prinsip/izin Usaha Industri diperoleh hal-hal
sebagai berikut :
1. …………………………………………………………..
2. …………………………………………………………… dan seterusnya.
Sehubungan hal tersebut diatas, dengan ini kami beritahukan bahwa permintaan *)
Persetujuan Prinsip/Izin Usaha Industri yang saudara ajukan *)
Bahwa Perusahaan industry yang ditunda Pemberian Izin Usaha Industri diberikan
kesempatan melengkapi/memenuhi ketentuan perizinan dalam waktu 6 bulan terhitung
sejak tanggal dikeluarkannya surat Penundaan, dan apabila batas waktu tersebut
dilampaui, Permintaan Izin Usaha Industri ditolak.
Sekian, untuk menjadi perhatian saudara.
Tembusan :
1. *) Direktur Jenderal IAK/ILMTA/IATT Depperin. ( …………………………………. )

2. *) Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan NIP. ……………………………….
3. Arsip

Diisi oleh Pejabat Model Pi-VII

KOP SURAT BUPALI LAMPUNG TENGAH
Nomor : …………………………………………20……..
Perihal : Teguran ke ……………… …………………………………………………….
Tentang Palaksanaan Ketentuan ………………….
*)Izin Usaha Industri/Izin Perluasan di.
*)Melalui/Tanpa Persetujuan ………………………………………………….
Prinsip atau Tanda Daftar Industri.
Sesuai dengan *) Izin Industri dan Izin Perluasan/Tanda Daftar Industri Nomor
………………tanggal,………………………………atas nama ………………………yang bergerak dalam
jenis industry ………………..dengan lokasi di …………………….. setelah diadakan penelitian,
ternyata perusahaan Saudara tidak memenugi ketentuan perizinan yang dipersyaratkan,
antara lai :
1. …………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………….
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami minta agar Saudara dalam jangka
waktu 1 (satu) bulan sejak dikeluarkan surat ini sudah memenuhi ketentuan perizinan
yang dipersyaratkan dan melaporkannya kepada kami.
Demikian, untuk menjadi perhatian Saudara.
Tembusan :
5. *) Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan ( …………………………………)
Kab. Lampung Tengah.
6. 3. Arsip.

**) Gunakan sesuai pejabat dan Instansinya.
Model Pi-VIII
BUPATI LAMPUNG KEPUTUSAN TENGAH
NOMOR : ……………………………………
TENTANG
IZIN USAHA INDUSTRI

( MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP)
Menimbang : a. bahwa berdasarkan penelitian terhadap pelaksanaan usaha industry

sebagaimana tercantum dam izin usaha Industri/Tanda Daftar Industri *)
Nomor …………….. tanggal,……………….atas nama …………………………………yang
bergerak dam jenis industry ……………………… di ………………………, ternyata
perusahaan ………………….tidak memenuhi syarat-syarat dan ketentuan-
ketentuan yang telah ditetapkan sehingga izinnya perlu dibekukan;


12 Tahun 2008
Undang-undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal;
6. Kepusan menteri Perindustrian Nomor 148/M/SK/7/1995 tentang
Lingkungan Hidup;
8. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 11 Tahun 2006
tentang Jenis Rancangan Usaha dan atau Kegiatan Yang Wajib di Lengkapi
Dengan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup;
tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri, Izin
tentang Persyaratan Teknis Penertiban Izin Usaha Industri, Izin Perluasan
atau Tanda Daftar Industri bagi Industri Tertentu di Bidang Penanaman
Modal.
Memperhatikan : 1. Surat ……………… Nomor …………………….tanggal…………………Perihal

………………. Teguran ke 3 tentang Pelaksanaan Ketentuan *) Izin Usaha
Industri/Tanda Daftar Industri:
2. Surat ……………………..Nomor …………………….. tanggal ……………………………
Perihal ……………………………..
MEMUTUSKAN;
Menetapkan :
PERTAMA : Membekukan *) Izin Usaha Industri/Tanda Daftar Industri yang ditetapkan
dengan Keputusan Bupati Lampung Tengah Nomor …………………..yang
bergerak dalam jenis industry …………………….di ………………………….karena telah
melakukan pelanggaran :
a. ………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………
Selama *) 6 (enam) bulan/sampai dengan ada Keputusan Badan Peradilan
yang berkekuatan tetap/dihentikan penyidikannya olek instansi penyidik bagi
perusahaan yang dilaporkan melakukan pelanggaran.
KEDUA : Kepada Perusahaan yang dikenakan Pembekuan *)Izin Usaha Industri/Tanda

Daftar Industri sebagaimana dimaksud pada dictum PERTAMA yang disebabkan
:
a. Melanggal ketentuan penerbitan izin harus melakukan perbaikan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dalam jangka waktu 6 (enam) bulan sejak
dikeluarkan Keputusan ini dan apabila dalam jangka waktu tersebut
perusahaan yang bersangkutan tidak melakukan perbaikan, *) Izin Usaha
Industri/Tanda Daftar Industri akan dicabut.
b. Sedang diperiksa dalam siding Badan Peradilan karena didakwa melakukan
pelanggaran hak Kekayaan Intelektual (HKI) dan atau tidak pidana
kejahatan berdasarkan peraturan perundang-undangan, wajib melaporkan
kegiatan produksi dan atau pengadaan kayu dan atau bahan industrinya
setiap bulan kepada Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten
Lampung Tengah dan apabila diperlukan akan diawasi oleh instansi yang
berwenang.
KETIGA : Pembukaan *)Izin Usaha Industri/Tanda Daftar Industri sebagaimana dimaksud

pada dictum PERTAMA, diberlakukan kembali, apabila :
a. Dalam masa perbaikan sebagaimana dimaksud pada dictum KEDUA huruf a
perusahaan yang bersangkutan dapat melakukan perbaikan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku; atau
b. Dinyatakan tidak melakukan pelanggaran HKI dan atau tidak melakukan
tindak pidana kejahatan berdasarkan keputusan Badan Peradilan yang
berkekuatan tetap atau penyidikannya dihentikan oleh Instansi Penyidik.
Pi-VIII-3
KEEMPAT : Dengan pembekuan *) Izin Usaha Industri/Tanda Daftar Industri sebagaimana

pada dictum PERTAMA perusahaan ………….dilarang untuk melakukan kegiatan
dalam jenis industryi ……………..sejak tanggal ditetapkan Keputusan ini.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

(……………………….)
Tembusan
3.Arsip
Model Pi-IX
KEPUTUSAN BUPATI LAMPUNG TENGAH
NOMOR :
TENTANG
PENCABUTAN*) IZIN USAHA INDUSTRI

(MELALUI/TAMPA PERSETUJUAN PRINSIP)
/TANDA DAFTAR INDUSTRI
Menimbang a. bahwa berdasarkan penelitianterhadap pelaksanaan usaha industry

sebagaimana tercamtum dalam *) izin Usaha Industri/Tanda Daftar
Industri Nomor ……………. Atas nama ……. Yang bergerak dalam jenis
industry ……………………….. di ……………..ternyata perusahaan
………………………. Tidak memenuhi syarat-syarat dan ketentuan-
ketentuan yang telah ditetapkan, sehingga izinnya harus dicabut;

a, perlu dikeluarkan keputusan Bupati lampung Tengah;

Nomor 12 Tahun 2008
4. KeputusanPemerintah Nomor 13 Tahun 1995 tentang Izin Usaha
Industri;
5. Peraturan Pemerintah nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan Antara `Pemerintahan , Pemerintahan Daerah
Provinsi, dan Pemerintahan daerah Kabupaten/Kota;
Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri, Izin Perluasan
dan Tanda Daftar Industri;
Memperhatikan : 1. Keputusan Bupati Lampung Tengah tanggal ………………………………. Nomor

………………………………perihal *) Pembekuan Izizn Usaha Industri/ Tanda
Daftar Industri atas nama ……………………………..
2. Surat ……………………. Nomor ……………………… Tanggal ………………
Perihal …………………………;
MEMUTUSKAN;
Menetapkan :
PERTAMA : Mencabut *) Izizn Usaha Industri/Tanda Daftar Industri yang ditetapkan
dengan Keputusan lampung Tewngah Nomor ………….. Tanggal …….. tas nama
……………… yang bergerak dalam jenis Industri ………………. Di ………………………….
KEDUA : Dengan pencabutan*) Izin Usaha Industri/Tanda Daftar Industri sebagaimana
dimaksud pada dictum PERTAMA, Perusahaan ……………………… dilarang untuk
melakukan kegiatan usaha dalam jenis industry ………….dan wajib
mengembalikan Keputusan Bupati Lampung Tengah …………………….. Nomor
…………….. dalam jangka waktu 30 (tiga puluh ) hari sejak tanggal ditetapkan
Keputusan ini
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
(…………………………)
Tembusan
3.Arsip
-----------------------

Diisi oleh Pejabat

Model Pi – A
Nomor : ………………………………….20
Lampiran :
Perihal : Persetujuan atas Pemindahan Kepada Yth.
Lokasi Pabrik
…………………………………………….
……………………………………………
……………………………………………
di ……………………………………………..
Sehubungan dengan surat Saudara Nomor ………………………… tanggal ……….

Perihal Permintaan Persetujuan Pemindahan Lokasi Pabrik ……….., dengan ini
memnberikan persetujuan untuk melakukan pemindahan lokasi pabrik industry
…………………. Sebagai berikut :
Lama Baru
…………………………………………….. ………………………………………………
…………………………………………….. ……………………………………………..
Persetujuan pemindahan lokasi pabrik ini berlaku sebagai :

a. Persetujuan Prinsio bagi IUI melalui Persetujuan Prinsip dan habis masa
berlakunya pada tanggal ………………………………………; atau
b. Persetujuan Pindah Lokasi bagi IUI tampa melalui Prinsip dan wajib
mengajukan permohonan IUI baru sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Perusahaan Saudara wajib menyampaikan informasi kemajuan

pembangunanpabrik dan sarana produksi ( proyek) dilokasi baru setiap
( satu)tahun sekali paling lambat tanggal 31 Januari tahun berikutnya dengan
menggunakan Pm-II seperti terlampir.
(…………………………)
Tembusan
3.Arsip
-----------------------
Diisi oleh Pejabat Pdf.II-IK
**) KOP SURAT BUPATI LAMPUNG TENGAH

TANDA DAFTAR INDUSTRI *) BARU/HILANG/RUSAK
NOMOR :
A. KETERANGAN PEMOHON/PERUSAHAAN
1. a. Nama Perusahaan : …………………………………………

b. Alamat dan Nomor Telepon : …………………………………………………….
2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : …………………………………………………
3. Nomor Induk Pendaftaran Industri Kecil (NPIK) : ………………………………………………
4. a. Nama Pemilik : ………………………………………………

b.Alamat Pemilik : ………………………………………………
5. Jenis Industri (KBLI) : ………………………………………………
6. Komoditi Industri (KKI) : ………………………………………………
7. Lokasi Pabrik :
a. Desa/kelurahan : ……………………………………………
b. Kecamatan : ……………………………………………………
c. Kabupaten/Kota : ……………………………………………………
d. Provinsi : ……………………………………………………
8. Mesin dan Peralatan produksi :

a. Mesin/Peralatan Utama : ……………………………………………………
b. Mesin/Peralatan Pembantu : ……………………………………………………
c. Tenaga Penggerak : ……………………………………………………
9. Nilai Investasi tidak Termasuk tanah dan : Rp. …………………………………………

Bangunan tempat Usaha : (……………………………………………)
10. Kapasitas Produksi Terpasang per Tahun : ………………………………………………
Pdf-II-IK-2
B. KETERANGAN LAIN
1. Rusak sesuai dengan bukti anda Daftar Industri telah dimiliki.

2. Hilang berdasarkan keterangan dari Kepolisian Nomor …………………………………………………
PemegangTanda Daftar Industri ini agar menyampaikan informasi industry dengan mengisi
Formulir Model Pdf.II-IK pada setiap tahun paling lambat tanggal 31 Januari tahun berikutnya.
Tanda Daftar Industri ini berlaku sebagai Izizn Usaha industri
(…………………………)
NIP ……………………..
Tembusan
1.*) Direktur Jenderal IKM Depperind.
3.Arsip

Diisi oleh Pemohon Model SP I
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : ………………………………………………….
Nama Penanggung Jawab/Kuasa : …………………………………………………..
Alamat Penanggung Jawab/Kuasa : …………………………………………………..
Nama Perusahaan : …………………………………………………..
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ………………………………………………
Alamat Kantor Pusat/Perusahaan : ………………………………………………
Alamat Pabrik/Lokasi : ……………………………………………..
*) Di dalam/diluar Kawasan Industri/kawasan berikat : ……………………………………………..
Nomor Telp/Fax/Telex : …………………………………………………
Jenis Industri : ………………………………………………….
KBLI/KKI : ………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa :
1.Kami bersedia memenuhi, mematuhi dan melaksanakan persyaratan ketentuan, peraturan

perundang-undangan dari instansi lain yang berkitan dengan pembangunan pabrik dan sarana produksi
( antara lain kewajiban membuat RKL,RPL dan UPL atau APPL, Undang-undang gangguan, IMB,
Izizn Lokasi dan sebagainnya)
2. Kami besedia menyelesaikan pembangunan pabrik san sarana produksi selambat-lambatnya

3 (tiga) tahun sejak diterbitkan Izin Usaha Industri serta tidak berproduksi komersial sebelum
memenuhi semua ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait.
SP I-2
3. Kami menyatakan tidak akan malakukan pelanggaran Hak kekayaan Intelektual (Hak
Cipta,Paten,Merek atau Desain Produk Industri ) dan atau tindak pidana kejahatan sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.
4. Apabila kami tidak memenuhi dan melaksanakanketentuan sebagaimana tercamtum dalam Surat
Pernyataanini, kami bersedia menghentikan kegiatanoperasi, dicabut Izin Usaha Industrinya, serta
bersedia dituntut di Pengadilan dan menerima segala akibat hokum sesuai dengan perauran
perundang-undangan.
*) Untuk melengkapi permohonan ini kami tersebut, bersama ini kami lampirkan :
a. Daftar Isian Untuk Permintaan Izin Usaha Industri;
b. Surat Keterangan dari Pengelola *)Kawasan Industri/Kawasan Berikat bahwa perusahaan akan
dibangun di lokasinya *) Kawasan Industri/Kawasan Berikat ).
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jakarta, …………………………………………….
Yang membuat pernyataan,

Asli bermetrai Rp.6.000,
(…………………………)
Direktur/Penanggung Jawab
Tembusan
1.*) Direktur Jenderal IAK/ILMTA/IATT Dep.Perindustrian..
2.*) Kepala Dinas Perindustrian Provinsi/Kabupaten/Kota……….
3.Arsip
Catatan:
- Kertas yang digunakan kertas segel atau kertas
dengan Kop perusahaan (dibubuhi meterai Rp. 6.000,-)
- Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Permohonan Izin Usaha Industri

Diisi oleh Pemohon Model SP II
DAFTAR ISIAN
UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI
TAMPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP
*) (BARU, RUSAK, HLANG)
A. KETERANGAN PEMOHON/PERUSAHAAN
I. KETERANGAN UMUM
1. Pemohon
a. Nama Pemohon/ Kuasa : …………………………………………
b. Alamat dan Nomor Telepon : …………………………………………………….
2. Perusahaan
a. Nama Perusahaan : …………………………………………………..
b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : …………………………………………
c. Alamat dan Nomor Telepon : ………………………………………………
3. Jenis Industri : …………………………………………………..
4. Nama Notaris dan Nomor Akta : ………………………………………………….

Pendirian Perusahaan
5. Penanggung Jawab Perusahaan : …………………………………………………..
6. Nama Direksi dan Dewan Komisaris : …………………………………………………
: …………………………………………………..
: ……………………………………………………
7. a. Lokasi dan Luas Pabrik : Lahan Peruntukan Industri (LPI )
Di dalam Kawasan Industri/kawasan Berikat
Di luar Kawasan Industri Industri/Kawasan Berikat
Kompleks Industri
Daerah Lainnya
b.Alamat Pabrik : …………………………………………………………………………..
c. Luas tanah : ……………………………………………………………………………

8. a. Komoditi dan kapasitas terpasang
Pertahun : ( Dalam daftar tersendiri)
b.Mesin dan Peralatan : ( Dalam daftar tersendiri)
c. Bahan baku dan bahan Penolong : ( Dalam daftar tersendiri)
9. Jadwal waktu penyelesaian pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi ;
a. Penyelesaian Pembangunan Pabrik : Bulan ……………………… Tahun……………………….
b. Penyelesaian Pembangunan
Sarana Produksi : Bulan ……………………… Tahun ………………………..
II. NILAI INVESTASI
1.Modal Tetap
a.Tanah : Rp. …………………………………………………………………………

b. Bangunan : Rp. …………………………………………………………………………
c. Mesin / Peralatan : Rp. …………………………………………………………………………
d. Dan lain-lain : Rp. ………………………………………………………………………….
2.Modal Kerja
a.Bahan Baku untuk 4 (empat) bulan : Rp. …………………………………………………………………………

b. Upah : Rp. …………………………………………………………………………
c. Dan lain-lain : Rp. …………………………………………………………………………
3.Sumber Pembiayaan
a. Modal sendiri : Rp. …………………………………………………………………………

b. Pinjaman : Rp. …………………………………………………………………………
III. TENAGA KERJA
1 Penggunaan tenaga Kerja Indonesia.
a.Laki - laki : …………………………………………………………… Orang

b. Wanita : …………………………………………………………… Orang
Jumlah : …………………………………………………………… Orang
2. Penggunaan tenaga Kerja Asing.
a.Jumlah : ……………………………………………………………… Orang

b. Negara Asal : . …………………………………………………………………………
c. Keahlian : . …………………………………………………………………………
d. Jangka waktu tinggal di Indonesia : . ………………………………………………………………………….
Masing-masing
IV. PEMASARAN
1. Dalam Negeri : (………………………………………………………………………% )

2.Ekspor : (………………………………………………………………………% )
3. Merek *) (milik sendiri/lisensi ) : ……………………………………………………………………………
V. DOKUMEN PERSYARATAN
A. Dokumen persyaratan yangkami lampirkan sebagai berikut:

- Copy Akte Pendirian Perusahaan atau Perubahannya.
(Khususnya bagi perusahaan yang berbentuk Perseroan Terbatas, akte tersebut harus telah disahkan
oleh Menteri Hukum dan HAM).
-Copy izin Undang-Undang Gangguan bagi jenis Industri yang tercamtum dalam Surat Keputusan
Menteri Perindustrian Nomor. 148/M/SK/7/1985 yang berlokasi di dalam *) Kawasan
Industri/Kawasan Berikat.
-Copy Izin Lokasi bagi jenis industry yang tercamtum dalam Surat Keputusan menteri Perindustrian
Nomor. 148/M/SK/7/1985 yang berlokasi di dalam *) Kawasan Industri/Kawasan Berikat.
-Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

- Surat Keterangan dari Pengelola *) Kawasan Industri/Kawasan Berikat.
- Dokumen yang dipersyaratkan berdasarkan perauran perundabg-undangan bagi industry
tertentu.
B.KETERANGAN LAIN
*) 1. Rusak : dilampiri dengan Izin Usaha Industri yang rusak
*) 2. Hilang : Dilampiri dengan Surat Keterangan dari kepolisian setempat
C.DATA LAIN
I. PRODUKSI
JENIS INDUSTRI : ………………………………………………………………
NO KOMODITI KAPASITAS KETERANGAN

TERPASANG/TAHUN
II. DAFTAR MESIN DAN PERALATAN
a. Mesin/Peralatan Produksi-
No Nama Mesin/ Jumlah Kepastian Merek Negara Harga *)

Peralatan Utama Terpasang dan Dan Asal Rp.Juta
Spesifikasi Tahun
1. Dalam Negeri
2. Impor
*) Harga Impor ( C dan F ), Kurs ………………= Rp. ……………………..

Peralatan Utama Terpasang dan Dan Asal Rp.Juta
Spesifikasi Tahun
1. Dalam Negeri
2. Impor
III. BAHAN BAKU/PENOLONG YANG DIGUNAKAN SELAMA SETAHUN
No Nama Mesin dan Jumlah Satuan Negara Harga *) Keterangan

Spesifikasi Asal Rp.Juta
1. Dalam Negeri
2. Impor
IV. GUDANG UNTUK BAHAN DAN HASIL PRODUKSI
Luas Gudang = …………………………………………………………………………………………………. M2
V. SUMBER DAYA/ENERGI
No Nama dan Kapasitas Satuan Jumlah Satuan

Spesifikasi Terpasang Pemakaian/Th

2. Energi Penggerak
1.Listrik KVA KwH

- PLN
- Pembangkit Sendiri KVA KwH
2.Gas Mmcf/hari mmcf
3.Lain-lain
a. Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan
No Jenis Volume Satuan/waktu Cara Penanganan Limbah*)
1. Padat
2. Cair
3. Gas
4. Lain-lain
*) Disis sesuai dengan mesin/peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan
b. Pengelolan dan pemantauan Lingkungan Hidup
(diisi sesuai dengan RKL dan RPL *) dari Studi Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan (AMDAL ) atau UKL dan UPL )
*) - RKL = Rencana Pengendalian Lingkungan
- RPL = Rencana Pemantauan Lingkungan
- UKL = Upaya pengelolaan Lingkungan
-UPL = Upaya Pemantauan Lingkungan
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami akan
menyampaikan Informasi Kemajuan pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi (Proyek) setiap
tahun per tanggal 31 Desember serta tidak akan melakukan pelanggaran Hak Kekayaan
Intelektual, seperti Hak Cipta, Paten,Merek , atau Desain Produk Industri, dan atau tindak
pidana kejahatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan apabila
ternyata tidak benar, kami bersedia menerima sanksi dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
………………………………………, ……………………………… 20 …….
(…………………………)
Tembusan
3.Arsip

Diisi oleh Pemohon Model SP III
DAFTAR ISIAN
UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHAPERLUASAN
(TAMPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP)
I. KETERANGAN UMUM
1. Pemohon
a. Nama Pemohon/ Kuasa : ………………………………………
b. Nama Perusahaan : ……………………………………………..
c.Alamat dan Nomor Telepon : …………………………………………………….
2 .Nomor dan tanggal *) Izin Usaha Industri/ : ……………………………………………

Izin Perluasan terdahulu
II. RENCANA PERLUASAN YANG DIMINTAKAN IZIN
1. Kapasitas yang direncanakanuntuk perluasan :
a. Sebelum perluasan : ………………………………………………….

b.Sesudah peluasan : …………………………………………
2.Lokasi dan Luas Tanah :
a.Tempat/Alamat Pabrik : …………………………………………….

b.Luas Tanah (M2 ) : …………………………………………
3.Mesin dan Bahan Baku :
a.Mesin dan Peralatan

b.Kebutuhan Bahan baku/Penolong :
4.Jenis Industri : ………………………………………………….

5.Jadwal Waktu Penyelesaian Pembangunan : bulan…………………tahun……………..
Pabrik dan sarana produksi
a.Mulai pembangunan pabrik : bulan…………….tahun……………….

b.Mulai pembangunan sarana produksi : bulan ……………tahun……………
1.Modal Tetap Sebelum Perluasan Perluasan

a.Tanah : Rp. …………………..… Rp. ………………………………
b. Bangunan : Rp. ……………………… Rp. .……………………………
c. Mesin / Peralatan : Rp. ……………………… Rp.………………………………
d. Dan lain-lain : Rp. ……………………… Rp.…………………………….
2.Modal Kerja
a.Bahan Baku untuk 4 (empat) bulan : Rp. …………………..… Rp. ………………………………
b. Upah : Rp. …………………..… Rp. ………………………………
c. Dan lain-lain : Rp. …………………..… Rp. ………………………………
3.Sumber Pembiayaan
a. Modal sendiri : Rp. …………………..… Rp. ………………………………

b. Pinjaman : Rp. …………………..… Rp. ………………………………
IV. TENAGA KERJA
1 Penggunaan tenaga Kerja Indonesia. Sebelum Perluasan Perluasan
a.Laki - laki : ………………….… Orang …………………… Orang

b. Wanita : ………………….… Orang …………………… Orang
Jumlah : ………………….… Orang …………………… Orang
2. Penggunaan tenaga Kerja Asing (bila perlu dalam daftar tersendiri)
a.Jumlah : ………………………………………………………………………….
b. Negara Asal : …………………………………………………………………………
c. Keahlian : …………………………………………………………………………
d. Jangka waktu tinggal di Indonesia : ………………………………………………………………………….
Masing-masing
V.PEMASARAN
SEBELUM PERLUASAN SETELAH PERLUASAN
NO KOMODITI Volume Nilai Volume Nilai
1. Dalam Negeri ……………….. ……………….. ……………….. ………………..

2. Ekspor ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
*) FOB.Kurs US Dollar 1 = Rp. ……………………..
3.Merek *) (milik sendiri/lisensi) :…………………………………………
SP.III-3
VI.DATA LAIN
I..PRODUKSI SELAMA SETAHUN

PERLUASAN
JENIS INDUSTRI : …………………………………………………………..
JUMLAH KOMODITI DAN KAPASITAS SEBELUM DAN SETELAH PERLUASAN
KomodIti Kapasitas Terpasang

No Keterangan
Sebelum Setelah Sebelum Setelah Satuan
Perluasan Perluasan Perluasan Perluasan
II.DAFTAR MESIN DAN PERALATAN

JUMLAH MESIN/PERALATAN SETELAH PERLUASAN
a. Mesin/Peralatan Produksi
No Nama Mesin/ Jumlah Kapasitas Merek dan Negara Harga *)

Peralatan Terpasang dan tahun Asal Rp.Juta
Spesifikasi
Dalam Negeri
Impor


Peralatan Terpasang dan Dan Asal Rp.Juta
Spesifikasi Tahun
1. Dalam Negeri
2. Impor
SP.III-4
III.BAHAN/BAKU PENOLONG YANG DIGUNAKAN SELAMA SETAHUN
N Nama Bahan dan Jumlah Satuan Negara Harga *) Keterangan

o Spesifikasi Asal Rp.Juta
1 Dalam Negeri
2 Impor
IV.GUDANG UNTUK BAHAN BAKU DAN HASIL PRODUKSI SETELAH PERLUASAN
Luas Gudang = …………………………………………………………………………………………………. M2
IV.JUMLAH SUMBER DAYA/ENERGI YANG DIGUNAKAN SETELAH PERLUASAN
No Nama dan Kapasitas Satuan Jumlah Satuan

Spesifikasi Terpasang Pemakaian/Th
2. Energi Penggerak
1.Listrik
KVA KwH
- PLN
- Pembangkit Sendiri KVA KwH
2.Gas Mmcf/hari Mmcf
3.Lain-lain
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak akan
melakukan pelanggaran Hak Kekayaan Intelektual, seperti Hak Cipta, Paten,Merek , atau Desain
Produk Industri, dan atau tindak pidana kejahatan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan, dan apabila ternyata tidak benar, kami bersedia menerima sanksi
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
……………………, ……………………………… 20 …….

(…………………………)
Tembusan
3.Arsip
Diisi oleh Perusahaan Model SP IV
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Informasi Industri Kepada Yth;
(Tampa Melalui Persetujuan Bupati Lampung Tengah
Prinsip) di
-------------------------------------- Gunung Sugih
Semester : Pertama
Tahun : …………..
I. KETERANGAN UMUM
Nama Perusahaan :
Nomor dan tanggal Izin Usaha Industri :
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :
Jenis Industri (KLBI) :
II. PRODUKSI
(Dalam JutaRp.)
NO KOMODITI JUMLAH SATUAN NILAI HARGA JUAL
PABRIK (Rp.)
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila ternyata tidak benar
kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
……………………….,…………………….. 20
Yang Melapor
(Tanda tangan Penanggung jawab/Pemilik)
Tembusan
1.*) Direktur Jenderal IAK/IMLTA/IATT/ Nama Terang : …………………………..
IKM Dep.Perindustrian. Jabatan : …………………………..
Kabuoaten Lampung Tengah
3.Arsip
Diisi oleh Perusahaan Model SP V
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Informasi Industri Kepada Yth;
(Tampa Melalui Persetujuan Bupati Lampung Tengah
Prinsip) di
-------------------------------------- Gunung Sugih
Tahun : …………..
I. KETERANGAN UMUM
Nama Perusahaan :
Nomor dan tanggal Izin Usaha Industri,Izin Perluasan :
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :
Jenis Industri (KLBI) :
II. PRODUKSI
(Dalam JutaRp.)
NO KOMODITI KKI JUMLAH SATUAN
NILAI (Rp.) **)
III. BAHAN BAKU/BAHAN PENOLONG
Bahan Baku/ Dalam Negeri Impor Total

Bahan Jumlah Nilai C dan Jumla Nilai
No Penolong Satua Jumlah Nilai (Rp.) F (Rp.) h (Rp.)
n

**)
SP.V-2
IV. PEMASARAN
Dalam Negeri Ekspor

NO. Komoditi Satuan Jumlah Nilai Jumlah Nilai (FOB) *) Negara
(Rp.) (Rp.) Tujuan
*) Kurs : ………………………………….. = Rp……………………………….
V. TENAGA KERJA
1.Tenaga Kerja Indonesia : …………………………………………………………… Orang

-Laki-laki : ……………………………………………………………. Orang
- Wanita : ……………………………………………………………..Orang
2. Tenaga Kerja Asing : ………………………………………………………….. Orang
-------------------------------------------------------------------
Jumlah : ……………………………………………………………. Orang
VI. PEMAKAIAN ENERGI SELAMA SETAHUN

1. Tenaga Listrik
- Pembangkit sendiri : ……………………………………………………………… (KwH)
- PLN : ………………………………………………………. (KwH)
2. Gas : ……………………………………………………………. (mmcf)
3. Air : ……………………………………………………………. (M3)
4. Lain - lain
VII. LANGKAH PENGENDALIAN LINGKUNGAN

( Diisi sesuai dengan jenis limbah yang dikeluarkan serta cara limbahnya
VIII. PERUBAHAN PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN

( Jika Ada )
NO PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB AKTE PERUBAHAN

LAMA BARU NOTARIS
IX. MASALAH YANG DIHADAPI DAN SARAN-SARAN

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata tidak benar, kami
bersedia menerima sanksi dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
……………………….,…………………….. 20
Yang Melapor
(Tanda tangan Penanggung jawab/Pemilik)
Tembusan
1.*) Direktur Jenderal IAK/IMLTA/IATT/ Nama Terang : …………………………..
IKM Dep.Perindustrian. Jabatan : …………………………..
Kabuoaten Lampung Tengah
3.Arsip
Model SP VI
Diisi oleh Pejabat
NOMOR :
TENTANG
( IZIN USAHA INDUSTRI

Membaca : Surat dari……………………………………….. Nomor………………………..

Tanggal …………………………………………. Perihal ………………………..
Menimbang : a. bahwa berdasarkan penilaian dan penelitian terhadap surat permohonan

dan kelengkapan dokumen yang dilampirkan untuk melakukan kegiatan
industri……………..yang disampaikan oleh …….. ( nama perusahaan )
………………………. Elah memenuhi syarat yang diperlukan, sehingga kepada
perusahaan ……………… dapat diterbitkan Izin Usaha Industri;


12 Tahun 2008
Pemerintahan Antara `Pemerintahan , Pemerintahan Daerah Provinsi, dan
Pemerintahan daerah Kabupaten/Kota;
Lingkungan Hidup;
tentang Jenis Rencana Usaha atau Kegiatan Yang Wajib dilengkapi Dengan
Analisis Mengenaia Dampak Lingkungan Hidup;
Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri, Izin Perluasan dan
Tanda Daftar Industri;
10. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor ……………………………………… tentang
Persyaratan Teknis Penertiban Izin Usaha Industri, Izin Perluasan atau Tanda
Daftar Industri bagi Industri Tertentu di Bidang Penanaman Modal.
MEMUTUSKAN;
Menetapkan :
PERTAMA : Menberikan IZIN USAHA INDUSTRI KEPADA :
Perusahaan : ……………………………………………………………………………………..
c. Alamat Perusahaan : ………………………………………….
d. Alamat Pabrik : …………………………………………..
Dengan melampirkan ketentuan persyaratan dimaksud pada Lampiran Izin
Usaha Industri ini.
KEDUA : Izin Usaha Industri ini berlaku selama perusahaan industriini

beroperasi/melakukan kegiatan dan apbila dalam jangka waktu 3 ( tiga) tahun
pembangunan pakbrik dan sarana produksi serta tidak memenuhi kesanggupan
hukum.
bersangkutan.
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
(…………………………)
NIP ……………………..
Tembusan
3.Arsip
-----------------------

NOMOR :
TANGGAL :
6. Penaggungjawab :
g. Nama : ………………………………………………………………………………
h. Alamat :
………………………………………………………………………………
i. Nama Pemilik : ………………………………………………………………………………
7. Produksi :
e. Komoditas Industri : ………………………………………………………………………………
f. Kapasitas Terpasang/Tahun : ………………………………………………………………………………
8. Total Investasi : ………………………………………………………………………………

e. Indonesia : ……………………………………………………………… Orang
f. Asing : ……………………………………………………………… Orang
II.KETENTUAN
dilalkukan
tengah.
10. Wajib mengajukan izin perluasan, jika perusahaan melakukan perubahan produksi melebihi 30 %
di atas kapasitas izin yang diberikan.
industry.
Model SP VIA
NOMOR :
TENTANG
IZIN USAHA INDUSTRI

TAMPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP*)HILANG/RUSAK

Tanggal …………………………………………. Perihal ………………………..
Menimbang a. bahwa berdasarkan surat tersebut di atas dan bukti-buki yang
dilampirkan kepada perusahaan industri……………..( sebutkan nama
perusahaan) perlu diberikan Izin Usaha Industri baru sebagai
pengganti Izin Usaha Industri No……………….. yang *) rusak/hilang.


Nomor 12 Tahun 2008
Merusak ataupunMembahayakan Lingkungan Serta Tidak
menggunakan Sumber Daya Alam Secara berlebihan;
tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri,
Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri;
MEMUTUSKAN;
Menetapkan :
kepada :
Perusahaan : ……………………………………………………………………………………..
c. Alamat Perusahaan : ………………………………………….
d. Alamat Pabrik : …………………………………………..
Usaha Industri ini.
hukum.
bersangkutan.
(…………………………)
Tembusan
3.Arsip
-----------------------

SP.VI-3
NOMOR :
TANGGAL :
1.Penaggungjawab :
j. Nama : ………………………………………………………………………………
k. Alamat : ………………………………………………………………………………
l. Nama Pemilik : ………………………………………………………………………………
2.Produksi :
g. Komoditas Industri : ………………………………………………………………………………
h. Kapasitas Terpasang/Tahun : ………………………………………………………………………………
3. Total Investasi : ………………………………………………………………………………
4.Jumlah Tenaga Kerja

g. Indonesia : ……………………………………………………………… Orang
h. Asing : ……………………………………………………………… Orang
10. Merek *) ( milik sendiri/lisensi) : ………………………………………………………………………….
II.KETENTUAN
1. Setiap perubahan terhadap lokasi dan atau jenis industry wajib mendapatkan persetujuan terlebih
dahulu atau pejabat yang member izin.
2. Menyampaikan p,beritahukan tertulis,apabila mengadakan perubahan terhadap nama,alamat dan
atau penaggungjawab perusahaan selambat-lambatnya 1 ( satu) bulan setelah perubahan
dilalkukan
3. Wajib menyampakan informasi industry setiap smester pertama paling lambat tanggal 31 Juli dan
setahun sekali paling lambat tanggal 31 Januari tahun berikutnya kepada Bupati Lampung Tengah.
4. Wajib mengajukan izin perluasan, jika perusahaan melakukan perubahan produksi melebihi 30 % di
atas kapasitas izin yang diberikan.
6. Wajib mematuhi segala peraturan danperungdang-undangan yang menyangkut kegiatan industry.
III. GUDANG
Luas Gudang……………………………………………………………………………………………………………………..
M2
SP.VI-4
IV. RINCIAN PRODUKSI

terpasang
Per Tahun
V. Apabila pernyatan sebagaimana dimaksud pada romawi II tidak penuhi, Pemegang Izin Usaha
Industri ini dapat dikenakan sanksi berdasarkan Ketentuan Pidana dan Undang-undang Nomor
5 Tahun 1984 dan Peraturan pelaksanaannya.
(…………………………)
Model SP VIA
NOMOR :
TENTANG
IZIN USAHA INDUSTRI

TAMPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP*)HILANG/RUSAK

Tanggal …………………………………………. Perihal ………………………..
Menimbang a. bahwa berdasarkan surat tersebut di atas dan bukti-buki yang

dilampirkan kepada perusahaan industri……………..( sebutkan nama
perusahaan) perlu diberikan Izin Usaha Industri baru sebagai
pengganti Izin Usaha Industri No……………….. yang *) rusak/hilang.


Nomor 12 Tahun 2008
4. KeputusanPemerintah Nomor 13 Tahun 1995 tentang Izin Usaha
Industri;
5. Peraturan Pemerintah nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan Antara `Pemerintahan , Pemerintahan Daerah
Provinsi, dan Pemerintahan daerah Kabupaten/Kota;
Penetapan JenisDan komoditi Industri yang Proses produksinya
Tidak Merusak ataupunMembahayakan Lingkungan Serta Tidak
menggunakan Sumber Daya Alam Secara berlebihan;
Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri, Izin
SP.VIA.2
MEMUTUSKAN;
Menetapkan :
kepada :
Perusahaan : ……………………………………………………………………………………..
e. Alamat Perusahaan : ………………………………………….
f. Alamat Pabrik : …………………………………………..
Usaha Industri ini.
hukum.
bersangkutan.
(…………………………)
Tembusan
3.Arsip
-----------------------
*)Gunakan sesuai pejabat dan instansinya
SP.VIA-3
NOMOR :
TANGGAL :

1.Penaggungjawab :
m. Nama : ………………………………………………………………………………
n. Alamat : ………………………………………………………………………………
o. Nama Pemilik : ………………………………………………………………………………
2.Produksi :
i. Komoditas Industri : ………………………………………………………………………………
j. Kapasitas Terpasang/Tahun : ………………………………………………………………………………
3. Total Investasi : ………………………………………………………………………………
4.Jumlah Tenaga Kerja

i. Indonesia : ……………………………………………………………… Orang
j. Asing : ……………………………………………………………… Orang
11. Merek *) ( milik sendiri/lisensi) : ………………………………………………………………………….
II.KETENTUAN
dilalkukan
dan setahun sekali paling lambat tanggal 31 Januari tahun berikutnya kepada Bupati Lampung
Tengah.
4. Wajib mengajukan izin perluasan, jika perusahaan melakukan perubahan produksi melebihi 30
% di atas kapasitas izin yang diberikan.
industrI.
SP.VI-4
III.GUDANG
Luas Gudang……………………………………………………………………………………………………………………..
M2
II. RINCIAN PRODUKSI

terpasang
Per Tahun
III. Apabila pernyatan sebagaimana dimaksud pada romawi II tidak penuhi, Pemegang Izin
(…………………………)

Model SP VII
NOMOR :
TENTANG
IZIN PERLUASANI
Membaca surat dari…………………… Nomor……………Tanggal ………………perihal Perihal

Permintaan Izin Usaha perluasan, maka berdasarkan Peraturan Pemerintah nomor 13 Tahun
1995 dan Peraturan menteri Perindustrian Nomor 41/M-IND/PER/6/2008, memberikan :
IZIN PERLUASAN.
Kepada :
Perusahaan : …………………………………………………………………
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : …………………………………………………………………
Untuk menjalankan Perusahaan Indutri :

1.Jenis Industri (KBLI) : ………………………………………………………………..
2. Lokasi Perusahaan : ………………………………………………………………..
a. Alamat Perusahaan : ………………………………………………………………..
b. Alamat Pabrik : ………………………………………………………………..
dengan ketentuan dan persyaratan sebagaimana pada Lapiran Keputusan ini.
Izin Perluasan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Izin Usaha Industri yang
dimiliki danberlaku selama perusahaan industry ini beroperasi.
(…………………………)
NIP ……………………..
Tembusan
3.Arsip
-----------------------
NOMOR :
TANGGAL :
I.PRODUKSI, INVESTASI, TENAGA KERJA DAN MEREK DAGANG ::
1. Produksi :
a. KomoditiIndustri (KKI) : ………………………………………………………………………
b. Kapasitas Terpasang Pertahun : ………………………………………………………………………
2. Total Investasi :
a. Modal Mesin Peralatan : ………………………………………………………………………
b. Modal Kerja : ………………………………………………………………………

k. Indonesia : ……………………………………………………………… Orang
l. Asing : ……………………………………………………………… Orang
II.KETENTUAN
1. Setiap perubahan terhadap lokasi dan atau jenis industry wajib mendapatkan
persetujuan terlebih dahulu atau pejabat yang member izin.
2. Menyampaikan p,beritahukan tertulis,apabila mengadakan perubahan terhadap
nama,alamat dan atau penaggungjawab perusahaan selambat-lambatnya 1 ( satu)
bulan setelah perubahan dilalkukan
3. Wajib menyampakan informasi industry setiap smester pertama paling lambat tanggal
31 Juli dan setahun sekali paling lambat tanggal 31 Januari tahun berikutnya kepada
Bupatei lampung tengah.
4. Wajib mengajukan izin perluasan, jika perusahaan melakukan perubahan produksi
melebihi 30 % di atas kapasitas izin yang diberikan.
5. Wajib melaksanakan upaya keseimbangan dan kelestasian sumber daya alam serta
mencegah timbulnya kerusakan dan pencemaran terhadap lingkungan hidup serta yang
menyangkut keamanan alat, proses serta hasil produksinya termasuk pengangkutan dan
keselamatan kerja.
industry.
SP.VII-3
III. GUDANG
Izin Usaha Indutri ini berlaku bagi gudang atau yempat penyimpanan yang berada
dalam komplek usaha industry yang digunakan untuk penyimpanan peralatan perlengkapan
bahan baku,bahan penolong dan barang jadi untuk keperluan kegiatan usaha industry.
Luas
Gudang……………………………………………………………………………………………………………………..
M2
IV. RINCIAN PRODUKSI SETELAH PERLUASAN

terpasang
Per Tahun
V. Apabila pernyatan sebagaimana dimaksud pada romawi II tidak penuhi, Pemegang Izin
(…………………………)

Diisi oleh Pejabat Model SP.VIII
Nomor : ……………………………… 20
Lampiran :
Perihal : Penundaan/Penolakan*)
Penerbitan Izin Usaha Industri
(Tampa Melalui Persetujuan Kepada Yth,
Prinsip) …………………………………………….
……………
di
……………………………………………..
Sehubungan dengan surat Saudara Nomor

……………………………………………….. tanggal ………………………perihal……………….. setelah
penelitian terhadap jenis dan komoditi industry/lokasi proyek/kelengkapan Surat
Pernyataan yang berkaitan dengan persyaratan Izin Usaha Industri, diperoleh hal-hal
sebagai berikut :
1.………………………………………………………………
2.………………………………………………………………
3.…………………………………………………………….
4.…………………………………………………………..
Sehubungan ha-hal tersebut di atas, dengan ini kami beritahukan bahwa

permintaan Izin Usaha Industri yang saudara ajukan ditunda/ditolak*) untuk diberikan.
Bagi Perusahaan Industri yang ditunda Pemberian Izin Usaha Industri,

diberika kesempatan untuk melengkapi.memenuhi kelengkapan Surat Penyataan yang
berkaitan dengan persyaratan Izin Usaha Industri dalam waktu 14 ( empat belas) hari
terhitung sejak diterima Surat Penundaan dan apabila batas waktu tersebut dilampaui
permintaan Izin Usaha Industri ditolak.
Sekian, untuk menjadi perhatian Saudara
(…………………………)
Tembusan
3.Arsip
-----------------------
Diisi Oleh Pejabat Model SP IX
Nomor : ……………………………… 20……….

Lampiran :
Perihal : Penundaan/Penolakan*) Kepada Yth;
Penerbitan Izin Usaha Industri
…………………………………………….
…………………………………
Di ……………………………………………..
Sehubungan dengan surat Saudara Nomor …………………………………………………………

tanggal ………………………perihal……………….. setelah penelitian terhadap jenis dan
komoditi industri/lokasi proyek/kelengkapan Surat Pernyataan yang berkaitan dengan
persyaratan Izin Usaha Industri, diperoleh hal-hal sebagai berikut :
1.………………………………………………………………
2.………………………………………………………………
3.…………………………………………………………….
4.…………………………………………………………..
Sehubungan ha-hal tersebut di atas, dengan ini kami beritahukan bahwa

permintaan Izin Usaha Industri yang saudara ajukan ditunda/ditolak*) untuk diberikan.
Bagi Perusahaan Industri yang ditunda Pemberian Izin Usaha Industri, diberika
kesempatan untuk melengkapi, memenuhi kelengkapan Surat Penyataan yang berkaitan
dengan persyaratan Izin Usaha Industri dalam waktu 14 ( empat belas) hari terhitung
sejak diterima Surat Penundaan dan apabila batas waktu tersebut dilampaui
permintaan Izin Usaha Industri ditolak.
Sekian, untuk menjadi perhatian Saudara
A.PAIRIN
Tembusan
1.*) Direktur Jenderal IKM Depperin.
3.Arsip
A. P A I R I N

Perda No.18 Izin Usaha Industri

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perda No.18 Izin Usaha Industri

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

NOMOR 18 TAHUN 2012

IZIN USAHA INDUSTRI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI LAMPUNG TENGAH

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendorong terciptanya iklim

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang – Undang Dasar Negara

2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang

3. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib

4. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1984 tentang

6. Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2001 tentang Merek

7. Undang – Undang Nomor 19 Tahun 2002 tentang Hak Cipta

8. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

9. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman

10. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan

11. Undang – Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan

12. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2008 tentang Usaha

13. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang

14. Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 1987 tentang

15. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang

16. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor : 07/M-

17. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor : 41/M-

18. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan

19. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan

20. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Tengah Nomor 11

21. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Tengah Nomor 12

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

BUPATI LAMPUNG TENGAH

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG IZIN USAHA INDUSTRI

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

7. Dinas Koperasi, UMKM, Perindustrian dan Perdagangan

KETENTUAN TANDA DAFTAR INDUSTRI,

(1) Setiap pendirian Perusahaan Industri wajib memiliki Izin

(2) Perusahaan Industri sebagaimana dimaksud pada ayat

(3) Industri Kecil sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

(4) TDI/IUI sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat

Pemberian IUI dilakukan melalui Persetujuan Prinsip atau

(1 IUI Tanpa Persetujuan Prinsip diberikan kepada

b. Jenis industrinya tercantum dalam Lampiran I

b. Jenis industrinya tidak tercantum dalam Lampiran I

Persetujuan Prinsip diberikan kepada Perusahaan

c. Memiliki Izin Gangguan.

d. Telah selesai membangun pabrik dan sarana produksi.

Perusahaan Industri yang telah memiliki TDI atau IUI dalam

(1 Industri Kecil yang wajib memiliki TDI sebagaimana

Jenis industri dengan nilai investasi perusahaan

TDI, IUI, dan Izin Perluasan berlaku selama Perusahaan

TDI, IUI dan Izin Perluasan diberikan untuk masing-masing

TDI, IUI dan Izin Perluasan berlaku sebagai izin gudang/izin

Bagi Perusahaan Industri yang memenuhi sebagaimana

b. Pasal 4 ayat (1) huruf b yang berlokasi didalam atau

(1) Surat Pernyataan sebagaimana dimaksud dalam Pasal

(2) Pelaksanaan pengawasan Surat Pernyataan

b. Perusahaan Industri yang berlokasi diluar kawasan

(3) Surat Pernyataan merupakan dokumen yang tidak

(1) Setiap Perusahaan Industri yang telah memiliki IUI dapat

(2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan

KEWENANGAN PEMBERIAN TDI, IUI DAN

Kewenangan pemberian TDI, IUI dan Izin Perluasan

Permohonan Persetujuan Prinsip diajukan dengan

(1) Terhadap permohonan Persetujuan Prinsip yang telah

(1) Perusahaan Industri yang telah menyelesaikan