SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Sebagai orang tua/ Wali dari Mahasiswa:

Nama :
Jenis kelamin :
NIM :
Tingkat :

1. Memberikan ijin kepada anak saya, untuk melaksanakan perkuliahan tatap muka di
Kampus Jurusan Keperawatan Poltekkes Jambi sesuai dengan aturan yang berlaku
2. Bersedia membimbing dan mengawasi mahasiswa tersebut di atas untuk mematuhi dan
mentaati protokol Kesehatan selama pelaksanaan proses pembelajaran tata muka

Demikianlah surat ijin ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagai syarat administrasi
melaksanakan kuliah tatap muka mahasiswa Prodi D III Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Jambi.

Jambi, 2021

Orang tua

( )