SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Sebagai orang tua/ Wali* dari Mahasiswa

Nama :
Jenis kelamin :
NIM :
Tingkat :

Memberikan ijin kepada anak saya, untuk melaksanakan praktik klinik di Rumah Sakit dalam
menunjang pembelajaran dan pencapaian kompetensi pada mata kuliah dengan pengalaman belajar
praktik lapangan. Semua risiko yang mungkin akan timbul selama menjalankan praktik klinik menjadi
tanggung jawab kami sepenuhnya.

Demikianlah surat ijin ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagai syarat administrasi
melaksanakan praktik klinik mahasiswa Prodi D III Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Jambi.

Jambi, 2021

Orang tua

( )