KODE KK
II. EKONOMI
9. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan?
KODE KELUARGA JML DLM
KODE BESAR PENGHASILAN
1 2 3 4 5 6 7 TOTAL (%)
1 < 500.000
2 Rp.500.000-Rp.1.000.000 √ √ 3
√
3 > 1.000.000 √ √ √ √ 4
4 TIDAK TERKAJI
TOTAL 1 1 1 1 1 1 1 7
10. Berapakah penghasilan anggota keluarga usia produktif bekerja setiap bulan?
KODE KELUARGA JML DLM
KODE BESAR PENGHASILAN
1 2 3 4 5 6 7 TOTAL (%)
1 < 500.000
2 Rp.500.000-Rp.1.000.000
3 > 1.000.000
4 TIDAK TERKAJI
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah penduduk bekerja usia produktif
III. SANITASI
A. PERUMAHAN
11. Apakah keluarga memiliki rumah?
KODE KELUARGA JML DLM
KODE KEPEMILIKAN
1 2 3 4 5 6 7 TOTAL (%)
1 YA √ √ √ √ √ √ 7
√
2 TIDAK
TOTAL 1 1 1 1 1 1 1 7
Ket : Jumlah total menunjukkan jumlah KK
19. Vektor apa yang banyak disekitar rumah dan membahayakan kesehatan?
KODE KELUARGA JML DLM
KODE VEKTOR PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7 TOTAL (%)
1 LALAT
2 NYAMUK √ √ √ 4
√
3 KECOA
4 ANJING
5 BURUNG/UNGGAS √ 1
6 KUCING √ 1
7 TIKUS √ 1
TOTAL 1 1 1 1 1 1 1 7
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah rumah
20. Adakah jentik nyamuk Aides aigepty? (harus diperiksa oleh pengkaji)
KODE KELUARGA JML DLM
KODE KAMAR TIDUR
1 2 3 4 5 6 7 TOTAL (%)
1 YA
2 TiDAK √ √ √ √ √ √ 7
√
TOTAL 1 1 1 1 1 1 1 7
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah rumah
D. PEMBUANGAN SAMPAH
32. Apakah mempunyai tempat penampungan sampah?
KODE KELUARGA JML DLM
KODE KEPEMILIKAN
1 2 3 4 5 6 7 TOTAL (%)
1 ADA √ √ √ √ √ √ 7
√
2 TIDAK ADA
TOTAL 1 1 1 1 1 1 1 7
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah rumah
F. PEMBUNAGN KOTORAN/TINJA
38. Apakah keluarga mempunyai tempat pembunagn tinja?
KODE KELUARGA JML DLM
KODE KEPEMILIKAN
1 2 3 4 5 6 7 TOTAL (%)
1 ADA √ √ √ √ √ √ √ 7
2 TIDAK ADA
TOTAL 1 1 1 1 1 1 1 7
57. Apakah dalam keluarga ada anggota keluarga yang ikut dalam Peran Serta Masyarakat (PSM)?
KODE KELUARGA JML DLM
KODE KEIKUTSERTAAN DALAM PSM
1 2 3 4 5 6 7 TOTAL (%)
1 ADA
2 TIDAK √ √ √ √ √ √ 7
√
TOTAL 1 1 1 1 1 1 1 7
71. Jika mendapat kesulitan dalam menolong persalinan, apa yang dilakukan?
KODE KELUARGA JML DLM
KODE PENANGANAN
1 2 3 4 5 6 7 TOTAL (%)
1 DITANGANI SENDIRI
2 MINTA BANTUAN DUKUN LAIN
3 MINTA BANTUAN BIDAN
4 DIRUJUK KE RUMAH SAKIT
5 LAIN-LAIN
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah dukun
H. REMAJA
74. Apakah dalam keluarga ada remaja?
KODE KELUARGA JML DLM
KODE REMAJA
1 2 3 4 5 6 7 TOTAL (%)
1 YA √ √ √ √ 5
√
2 TIDAK √ √ 2
TOTAL 7
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan tabel 1 kode 19-21
G. PREMENOPAUSE
91. Apakah dalam keluarga ada ibu yang mengalami premenopause?
KODE KELUARGA JML %
KODE PREMENOPAUSE
1 2 3 4 5 6 7 TOTAL (%)
1 YA 1
√
2 TIDAK √ √ √ √ √ √ 6
TOTAL 1
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah wanita premenopause
H. MENOPAUSE
93. Apakah dalam keluarga ada ibu yang sudah menopause?
KODE KELUARGA JML %
KODE MENOPAUSE
1 2 3 4 5 6 7 TOTAL (%)
1 YA
2 TIDAK √ √ √ √ √ √ 7
√
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah wanita menopause
103. Apakah ibu pernah melakukan deteksi dini keganasan pada usia menopause?
KODE KELUARGA JML %
KODE DETEKSI DINI KEGANASAN
1 2 3 4 5 6 7 TOTAL (%)
1 YA
2 TIDAK
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan jumlah menopause
I. LANSIA
104. Apakah dalam keluarga terdapat lansia?
KODE KELUARGA JML %
KODE LANSIA
1 2 3 4 5 6 7 TOTAL (%)
1 YA
2 TIDAK √ √ √ √ √ √ 7
√
TOTAL
Ket : Jumlah total harus sesuai dengan tabel y dan z