PROGRAM PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT BUAH HATI CIPUTAT

TAHUN 2019

A. PENDAHULUAN

Undang – Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang rumah

sakit menyatakan pentingnya peningkatan meningkatkan mutu
kesehatan. Menurut Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994,
Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit adalah
keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan
integrative yang menyangkut struktur, proses dan outcome secara
obyektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu
dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang
untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan
masalah-masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang
diberikan dirumah sakit berdaya guna dan berhasil guna.
Mutu pelayanan rumah sakit adalah derajat kesempurnaan
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan
standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya
yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta
diberikan secara aman dan memuaskan secara norma etika,
hokum dan sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan
dan kemampuan pemerintah serta masyarakat konsumen.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara obyektif
dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta
kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk
meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah
yang terungkap.
Peningkatan kualitas pelayanan terjadi karena di satu sisi
tuntutan masyarakat terhadap perbaikan kualitas pelayanan dari
tahun ke tahun menjadi semakin besar, sedangkan disisi lain,
praktek penyelenggaraan pelayanan belum mengalami perbaikan

1
 yang berarti sejak diberlakukannya Sistem Jaminan Kesehatan
Nasional (BPJS) dengan tarif kapitasi Ina CBGs. Perlu upaya kuat
khususnya rumah sakit swasta melakukan perencanaan
komprehensif kreatif agar proses pelayanan berjalan dengan baik
dan bermutu. Issue keselamatan pasien merupakan issue global
terkait tuntutan masyarakat. Penyusunan program peningkatan
mutu, keselamatan dan kinerja rumah sakit menjadi prioritas
yang perlu dilakukan oleh semua rumah sakit.
Sejak tahun 2017, Rumah Sakit Ibu dan Anak Buah Hati
Ciputat berubah menjadi Rumah Sakit (Umum) Buah Hati
Ciputat. Perubahan ini membawa konsekuensi mendasar
terhadap tatacara pelayananan Rumah Sakit secara keseluruhan.
Diperlukan banyak koreksi dan penyempurnaan hampir di semua
Unit pelayanan agar menjaga mutu pelayanan dan keselamatan
pasien.
Data Indikator Mutu dan Pelayanan Rumah Sakit Buah Hati
Ciputat tahun 2018 menunjukan beberapa target indikator yang
belum tercapai. Masih adanya kejadian Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) dan sedikitnya laporan insiden keselamatan
pasien menunjukkan belum terciptanya budaya mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit. Oleh karena itu Komite
PMKP menyusun program 2019 untuk memperbaiki proses
pelayanan kepada pasien. Diharapkan pada tahun 2019 kejadian
tidak diharapkan (KTD) dapat dicegah melalui rencana pelayanan
yang komprehensif dan budaya keselamatan pasien dapat
ditingkatkan.

B. LATAR BELAKANG
Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang
kompleks, padat karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul
karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi
pelayanan, pendidikan dan penelitian serta mencakup berbagai
tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit bermutu ,
harus memiliki sumber daya manusia yang professional baik
dibidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk

2
 menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai
suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan
pasien disemua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah
diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur
dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada
kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan
prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu dapat
menilai diri (self assessment) dan memberikan pelayanan sesuai
ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk
mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu
instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan
memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil
kinerja rumah sakit tidak dapat diketahui apakah input dan
proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula.
Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja
rumah sakit secara nyata sesuai standar yang ditetapkan.

C. TUJUAN
1. Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara
berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan
risiko keselamatan pasien
2. Khusus
a. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan
sesuai dengan pengetahuan profesional saat ini
b. Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan mutu
pelayanan melalui penggunaan indikator prioritas dan unit
kerja
c. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan kinerja
unit kerja
d. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
e. Mningkatkan mutu manajemen
f. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
g. Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan, keselamatan

3
 h. pasien dan kinerja melalui peningkatan kemampuan
pemberian pelayanan kesehatan

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Kegiatan Pokok
a. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
b. Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan
Pasien, unit kerja, surveilance PPI)
c. Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
d. Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga
profesi, Staf)
e. Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
f. Pendidikan dan Pelatihan Peningkatan Mutu SDM
g. Program PMKP di unit kerja
h. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan
i. Pencatatan & pelaporan
j. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP
2. Rincian Kegiatan
a. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
1) Pembentukan tim clinical pathway
2) Penyusunan ulang/revisi pedoman/panduan
pelaksanaan standarisasi asuhan klinis
3) Penetapan 5 penyakit untuk distandarisasi ulang
4) Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area
prioritas
5) Penyusunan ulang 5 clinical pathway
6) Sosialisasi Clinical pathway terhadap PPA
7) Uji coba implementasi
8) Penyempurnaan PPK & CP serta sistem implementasi
9) Implementasi 5 PPK & 5 CP
10) Monitoring implementasi PPK & CP
11) Pelaporan hasil monitoring
12) Rencana Tindak Lanjut.
b. Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran
keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)

4
 1) Identifikasi dan evaluasi indikator yang sudah dimonitor
di RS
2) Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP
3) Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP
4) Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa,
validasi, lap. ke Dir RS, feed back ke unit kerja.
5) Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data
6) Pelaksanaan pengumpulan data
7) Validasi data indikator mutu area klinis
8) Analisa data indikator
9) Penyusunan laporan mutu ke Direktur
10) Feed back hasil mutu ke unit kerja
11) Pertemuan berkala dng Komite PPI utk membahas
hasil surveilance/indikator area klinis tentang PPI dan
surveilance

c. Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)

1) Evaluasi ulang sistem pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien (IKP)
2) Pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD dan KNC
3) Analisa Risk Grading dan FMEA
4) Evaluasi Penyusunan Panduan Manajemen Risiko (Risk
Manajemen)
5) Pembuatan FMEA

d. Penilaian kinerja Unit kerja (IKU) dan Tenaga Profesi Staf

(IKI))
1) Penilaian kinerja unit kerja
2) Penilaian kinerja (Praktik profesional) staf medis
3) Penilaian kinerja perawat & tenaga profesional lainnya
4) Program penilaian kinerja staf

5
e. Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
1) Evaluasi ulang Penyusunan Panduan kontrak dan
perjanjian lainnya
2) Monitoring kontrak dan perjanjian lainnya.
f. Pendidikan dan pelatihan peningkatan mutu
1) Para Pimpinan RS
2) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS
3) PIC/PJ pengumpul data di unit kerja
4) Karyawan / staf
g. Program PMKP di unit kerja
1) Penyusunan indikator mutu unit kerja (standar
pelayanan minimal)
2) Pencatatan & pelaporan
o indikator mutu unit kerja,
o indikator mutu area klinis
o indikator area manajemen
o sasaran keselamatan pasien
o Insiden keselamatan pasien
o Insiden lainnya (kecelakaan kerja)
3) Penilaian kinerja staf
4) Penilaian kinerja unit
h. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan
1) Rapat mutu dengan Direksi
2) Rapat koordinasi mutu dng unit terkait
i. Pencatatan dan Pelaporan,Monitoring & Evaluasi
Kegiatan PMKP
1) Pencatatan harian data indikator mutu
2) Pencatatan dan pelaporan insiden
3) Rekapitulasi bulanan
4) Analisa
5) Rencana Tindak Lanjut.
6) Monev kegiatan secara berkala.

6
 Kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit Buah
Hati Ciputat dilakukan melalui pemantauan dan peningkatan
indikator klinis, keselamatan pasien dan kinerja.
1. Standarisasi Proses Asuhan Klinis
Monitoring kepatuhan dan audit terhadap 5 Clinical Pathway:
a. Sectio Caesaria
b. Demam Thypoid
c. Demam Dengue
d. Appendicitia Akuta
e. Kejang Demam pada anak
2. Pemantauan Indikator Klinis
Pemantauan Indikator Klinis adalah kegiatan pencatatan
output suatu pelayanan. Metode pengukuran ini lebih
mencerminkan mutu hasil pelayanan. Indikator klinis yang
dipakai untuk menilai mutu pelayanan antara lain :
a. Assessment area klinik: terisinya assesmen awal Medis,
dalam 24 jam pada pasien rawat inap
Terisinya assesmen awal Keperawatan , dalam 24 jam pada
pasien rawat inap.
b. Pelayanan laboratorium : Kejadian salah input hasil
laboratorium
c. Pelayanan Radiologi dan diagnostic imaging : Kepuasan
pasien terhadap pelayanan instalasi radiologi, pengulangan
pemeriksaan radiologi.
d. Prosedur bedah : Ketepatan jadual operasi elektif
e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya : Ketepatan waktu
jadual pemberian antibiotika.
f. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris
Cidera (KNC), : Kelengkapan Penulisan Resep
g. Anestesi dan penggunaan sedasi : Kelengkapan Assesment
Pre Anestesi
h. Penggunaan darah dan produk darah: Kejadian reaksi
transfusi

7
 i. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medis:
Kelengkapan pengisian berkas rekam medis rawat inap,
kejadian pulang atas permintaan sendiri
j. Pencegahan dan control infeksi, surveilans dan pelaporan :
Angka Infeksi Saluran Kemih (ISK) pasca penggunaan
catheter, Angka plebhitis, Angka pasien dengan dekubitus
(IIL).
3. Pemantauan Indikator Manajerial
Indikator Manajerial yang dipantau untuk menilai mutu
pelayanan antara lain:
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk
memenuhi kebutuhan pasien: Permintaan perbekalan
farmasi diluar jadual, Kejadian Linen Hilang,
Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik
barang/bahan, Resep sesuai Formularium Nasional.
b. Pelaporan aktifitas yang diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan (dipantau oleh sekretariat): Hasil RIK
Limbah Cair kep. Men LH no 58 th 95
c. Manajemen risiko: Angka kejadian pasien jatuh di Ranap,
Petugas tertusuk jarum (Needle stick injury).
d. Manajemen penggunaan sumber daya : Kalibrasi Alkes,
Persentase ketidakhadiran manajemen dan karyawan tanpa
ijin dan keterangan, kepatuhan kehadiran Dokter praktek di
rawat jalan.
e. Harapan kepuasan pasien dan keluarga : Tingkat kepuasan
pasien terhadap pelayanan Rumah Sakit dan fasilitas, tidak
terisinya angket kepuasan rawat inap.
f. Harapan dan kepuasan staf : Kepuasan staf terhadap
keamanan dna kenyamanan kerja.
g. Demografi dan diagnosis klinik :
- Laporan 10 besar penyakit
- Distribusi pasien baru di Rumah Sakit berdasarkan
distribusi area.
h. Manajemen keuangan : Ketidaklengkapan dokumen
pendukung penagihan.

8
 i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien :
Kepatuhan Cuci Tangan, Emergency Respon Time
4. Sasaran Keselamatan Pasien
a. Pemantauan sasaran keselamatan pasien
1) ISKP 1. Ketepatan Indentifikasi Pasien
Audit kepatuhan pemasangan gelang identitas pasien

2) ISKP 2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif

Kepatuhan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium
3) ISKP 3. Kewaspadaan High Allert Medication
Pelaksanaan kepatuhan penyimpanan obat high alert di
farmasi.
4) ISKP 4. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat
Pasien Operasi.
Pelaksanaan kepatuhan penandaan operasi ( site
marking ).
5) ISKP 5. Pengurangan Risiko Infeksi, Terkait Pelayanan
Kesehatan
Audit kepatuhan hand hygiene untuk petugas
6) ISKP 6. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
Audit jumlah pasien jatuh di RS.
b. Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Untuk mengetahui tingkat keselamatan pasien
dilakukan pemantauan langsung dan survei untuk
menggali lebih dalam mengenai penilaian tingkat
keselamatan pasien melalui pelaporan insiden keselamatan
pasien (IKP). Insiden yang kemungkinan terjadi di setiap
unit yang harus dilaporkan kepada Direktur setiap
bulannya dengan cara pencatatan indikator oleh unit,
rekapitulasi oleh kepala unit, validasi dan analisis oleh
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. Rekomendasinya
disampaikan kepada Direktur rumah sakit untuk
ditindaklanjuti.

9
1) Instalasi Radiologi
a) Insiden pengulangan pemeriksaan radiologi
b) Insiden kesalahan memberikan hasil pemeriksaan

2) Instalasi Laboratorium
a) Insiden kesalahan penyediaan sample
b) Insiden kesalahan menginput hasil
c) Insiden kesalahan pengoperasian alat
d) Insiden kesalahan jenis darah
e) Insiden kesalahan menyampaikan hasil
f) Insiden kesalahan pasien
3) Instalasi Gizi
a) Insiden kesalahan jenis diet
4) Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Insiden Kesalahan Identifikasi Kegawatdaruratan
5) High Care Unit (ICU)
a) Insiden tersumbatnya saluran nafas yang berakibat
bradikardi
6) Instalasi Rawat Inap (RANAP)
a) Insiden pasien jatuh
b) Insiden Infus blong
c) Insiden kesalahan pemberian obat
d) Insiden kesalahan cara pemberian obat
e) Insiden kesalahan pencampuran obat
f) Insiden kesalahan persiapan operasi
g) Insiden luka bakar akibat buli-buli panas
h) Insiden kesalahan golongan / jenis darah transfusi
i) Insiden kesalahan ketidaktepatan tehnik pengambilan
darah sample
j) Insiden luka bakar akibat pemasangan bicnat drip
(100 cc)
k) Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius

10
 7) Kejadian Sentinel
a) Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan
perjalanan alamiah atau kondisi yang mendasari
penyakitnya. Contoh bunuh diri.
b) Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen
yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya.
c) Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi.
d) Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama
orang yang bukan orang tuanya.
e) Penularan penyakit yang kronik/fatal akibat infus
darah atau produk darah/transplantasi organ/
jaringan yang terkontaminasi.
f) Pemerkosaan , kekerasan di tempat kerja seperti
penyerangan ( menyebabkan kematian atu kehilangan
fungsi tubuh yang permanen atau pembunuhan
(disengaja) atas pasien/anggota staf, dokter,
mahasiswa kedokteran, siswa pelatihan, pengunjung
atau vendor pihak ketiga ketika berada dalam
lingkungan Rumah Sakit
c. Pemantauan risiko manajemen klinis
5. Monitoring Penilaian Kinerja Unit
6. Monitoring Penilaian Kinerja Individu
7. Monitoring Penilaian Kontrak Kerja
8. Koordinasi semua komponen dalam program peningkatan
mutu
9. Peningkatan Mutu SDM malalui diklat baik ekternal maupun
internal
10. Pemantauan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

E. CARA PELAKSANAKAN KEGIATAN

Cara melaksanakan kegiatan peningkatan mutu,
keselamatan pasien dan kinerja Rumah Sakit Buah Hati Ciputat
sebagai berikut :

11
No Kegiatan Cara Pelaksanaan
1. Clinical Pathway Melakukan standarisasi
Monitoring dan evaluasi asuhan klinis audit clinical
pelaksanaan clinical pathway
pathway:
a. Sectio Caesaria
b. Kejang Demam
c. Demam Dengue
d. Appendicitis Kronik
e. Demam Typhoid
2. Pemantauan Indikator area 1. Menetapkan indikator mutu
klinis utama area klinis rumah
sakit bersama Direktur
2. Mengumpulkan data
indikator mutu utama area
klinis pada minggu pertama
setiap bulan.
3. Melakukan analisa dan
validasi data indikator klinis
3. Pemantauan Indikator area 1. Menetapkan indikator mutu
manajerial utama area manajerial
rumah sakit
2. Mengumpulkan data
indikator mutu utama area
manajerial setiap minggu
pertama setiap bulan.
3. Melakukan analisa dan
validasi data indikator
manajerial

No Kegiatan Cara Pelaksanaan

4. Pemantauan Sasaran
Keselamatan Pasien
1. Mengumpulkan data
indikator sasaran
keselamatan pasien
2. Mengumpulkan data area
sasaran keselamatan pasien
pada minggu pertama setiap

12
 bulan.
3. Melakukan analisa data
indikator sasaran
keselamatan pasien
4. Melakukan pencatatan dan
pelaporan insiden
keselamatan pasien (IKP)
5. Melakukan pengumpulan
data risiko manajemen klinis
unit dan memonitoring.
6. Monitoring Penilaian Kinerja Memonitoring Penilaian Kinerja
Unit Unit
7. Monitoring Penilaian Memonitoring Penilaian Kinerja
Kinerja Individu Individu dengan berkoordinasi
a. Kinerja medis oleh sub dengan Pokja bagian
komite kredensial medis kepegawaian/ sub komite
b. Kinerja perawat oleh sub disiplin dan Etis medis, sub
komite kredensial komite Disiplin dan Etik
keperawatan keperawatan dan sub bag
c. Kinerja tenaga kesehatan kepegawaian.
lain oleh sub bag
kepegawaian
d. Kinerja tenaga non klinis
oleh sub bag kepegawaian

8. Monitoring Penilaian
Melakukan koordinasi dengan
Kontrak Kerja Wadir Medis,
a. Kerja sama operasional bagian laboratorium,
alat Melakukan koordinasi dengan
b. Outsoursing Cleaning
Kepala Unit sanitasi
servis lingkungan
c. Kerjasama Parkir Melakukan Koordinasi dengan
Wadir Umum dan HRD
9. Koordinasi semua komponen Rapat koordinasi dengan
dalam program peningkatan Direksi
mutu Rapat koordinasi dengan
komite lain
Rapat koordinasi dengan Unit

13
 Kerja
10. Diklat Peningkatan Mutu Mengusulkan pelatihan
SDM peningkatan mutu di
lingkungan internal maupun
eksternal rumah sakit .
1.
11. Pemantauan Pencegahan Memantau pelaksanaan PPI
dan Pengendalian Infeksi dengan berkoordinasi dengan
Komite PPI

F. SASARAN
Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
adalah untuk semua ‘masyarakat rumah sakit” yang akan dicapai
dalam 1 tahun adalah sebagai berikut:

No Kegiatan Sasaran
1. Monitoring dan evaluasi Terlaksananya monitoring dan
pelaksanaan clinical pathway: evaluasi pelaksanaan clinical
a.Sectio Caesaria pathway setiap 3 bulan 100 %
b.Kejang Demam dalam 1 tahun
c.Demam Dengue
d.Appendicitis Kronik
e.Demam Typhoid

2. Pemantauan Indikator utama a. Tercapainya 100 %

area klinis terisinya assesment awal
medis,dalam 24 jam pasien
rawat inap
b. Tercapainya 100 %
terisinya assesment awal
keperawatan, dalam 24
jam pasien rawat inap
c. Tercapainya 100 % tidak
adanya kejadian kesalahan
pengambilan sampel pada
pasien
d. Tercapainya ≤ 2 %
pengulangan foto rontgen
yang disebabkan reject
foto.
e. Tercapainya < 2 hari
waktu tunggu operasi

14
 elektif
f. Tercapainya 100 %
penulisan resep sesuai
formularium
g. Tercapainya 0 %
Kejadian salah pasien
dalam pemberian obat
rawat jalan
h. Tercapainya 100 %
i. Tercapainya 0 %
kejadian salah input hasil
laboratorium.
j. Tercapainya 100 %
Kelengkapan pengisian form
inform concent pra bedah
k. Tercapainya:
1) . 5 % Angka Infeksi
Saluran Kemih (ISK)
2) . 5% Angka plebhitis
3) 5% Angka pasien
dengan dekubitus (IIL)
4) .5% Angka Infeksi
Daerah Operasi (IDO)

3. Pemantauan Indikator area a. Tercapainya 0 %

manajerial kejadian linen hilang.
b. Tercapainya kurang dari
10% permintaan
perbekalan farmasi
diluar jadual.
c. Tercapainya 0 %
ketidaksesuaian fisik
barang sesuai surat
pesanan.
d. Tercapainya 90 %
tingkat kepuasan
pelanggan

15
 e. Tercapainya 70 %
tingkat kepuasan staf
terhadap fasilitas kerja
f. Tercapainya 100 %
laporan 10 besar
penyakit (demografi
pasien)
g. Tercapainya 100%
ketepatan waktu laporan
ke KEMENKES
h. Tercapainya 80 %
kalibrasi ALKES
i. Tercapainya 100%
kelengkapan dokumen
pendukung penagihan.

4. a. Pemantauan Sasaran a. Tercapainya 100 %

Keselamatan Pasien Kepatuhan petugas
memasang gelang identitas
pasien.
b. Tercapainya 100 %
penerapan komunikasi
efektif SBAR.
c. Tercapainya 90%
Kepatuhan penyimpanan
obat high alert di Farmasi
d. Tercapainya 100 %
Kepatuhan assessment pre
operasi

16
 e. Tercapainya 80 %
Kepatuhan hand hygiene
untuk petugas
f. Tercapainya 100 % Tidak
adanya pasien jatuh
5 b. Pencatatan dan pelaporan Tercapainya pelaporan insiden
IKP keselamatan pasien tiap unit
100 % 2x24 jam.

c. Pencatatan dan monitoring Tercapainya 100 %

Pencatatan dan monitoring
risiko manajemen klinis

6. Monitoring Penilaian Kinerja Tercapainya pelaporan hasil

Unit kinerja unit pelayanan rumah
sakit 100 % setiap bulan
7. Monitoring Penilaian Kinerja Tercapainya pelaporan hasil
Individu kinerja individu 100 % :
a. Kinerja medis oleh sub kinerja medis, kinerja
komite kredensial medis keperawatan, kinerja nakes
b. Kinerja perawat oleh sub lain dan kinerja non klinis
komite kredensial sesuai standar kinerja
keperawatan. masing-masing profesi setiap
c. Kinerja tenaga kesehatan lain tahun.
oleh sub bag kepegawaian
d. Kinerja tenaga non klinis oleh
sub bag kepegawaian
8. Monitoring Penilaian Kontrak Tercapainya 90 % Penilaian
Kerja Kontrak kerja

9. Koordinasi semua komponen Tercapainya 90 %

dalam program peningkatan Pelaksanaan Rapat koordinasi
mutu
10. Peningkatan Mutu SDM Tercapainya 80 % mutu SDM
yang berkualitas
11. Pemantauan Pencegahan dan Tercapainya pelaksanaan
Pengendalian Infeksi kepatuhan cuci tangan
petugas 60 %.

17
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Jadwal Pelaksanaan kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien adalah sebagai berikut :

No Tahun 2019
Kegiatan
Bulan
1 Standarisasi asuhan Klinis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
a. Pembentukan tim clinical pathway
b. Pembentukan tim clinical pathway revisi
c. Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan
d. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area prioritas
e. Penyusunan 5 clinical pathway
Penyusunan 5 clinical pathway revisi
f. Sosialisasi Clinical pathway terhadap PPA

g. Uji coba implementasi

h. Penyempurnaan PPK & CP serta sistem implementasi
i Implementasi 5 PPK & 5 CP
j. Monitoring implementasi PPK & CP

NO KEGIATAN TAHUN 2019

25
 BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
k. Pelaporan hasil monitoring
l. Rencana Tindak Lanjut
2 Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan
Pasien, unit kerja, surveilance PPI)
a. Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS
b. Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP
c. Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP
d. Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi,
lap. ke Dir RS, feed back ke unit kerja.
e. Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data
f. Pelaksanaan pengumpulan data
g. Validasi data indikator mutu area klinis
h. Analisa data indikator
i. Penyusunan laporan mutu ke Direktur
j. Feed back hasil mutu ke unit kerja
TAHUN 2019
KEGIATAN
NO BULAN

26
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
k. Pertemuan berkala dng Komite PPI utk membahas hasil
surveilance/indikator area klinis tentang PPI dan surveilance
3 Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien (IKP)
Pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD dan KNC
Analisa Risk Grading dan FMEA
Penyusunan Panduan Manajemen Risiko (Risk Manajemen)
Penyusunan Panduan Manajemen Risiko (Risk Manajemen)
revisi
Pembuatan FMEA
4 Penilaian kinerja (Unit kerja (IKU) dan Tenaga profesi, Staf
(IKU))
a. Penilaian kinerja unit kerja
b. Penilaian kinerja (Praktik profesional) staf medis

TAHUN 2019
NO KEGIATAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

27
c. Penilaian kinerja perawat & tenaga profesional lainnya
d. Program penilaian kinerja staf

5 Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya

a. Penyusunan Panduan kontrak dan perjanjian lainnya
b. Monitoring kontrak dan perjanjian lainnya.
6 Diklat PMKP
a. Direksi
b. Para Pimpinan RS
c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS
d. PIC/PJ pengumpul data di unit kerja
7 Program PMKP di unit kerja
a. Penyusunan indikator mutu unit kerja (standar pelayanan
minimal)
TAHUN 2019
NO KEGIATAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
b. Pencatatan & pelaporan
c. o indikator mutu unit kerja,

28
d. o indikator mutu area klinis
e. o indikator area manajemen
f. o sasaran keselamatan pasien
g. o Insiden keselamatan pasien
h. o Insiden lainnya (kecelakaan kerja)
i. Penilaian kinerja staf
j. Penilaian kinerja unit
8 Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan
a. Rapat mutu dengan Direksi

TAHUN 2016
NO KEGIATAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

b. Rapat koordinasi mutu dng unit terkait

9 Pencatatan dan Pelaporan, Monitoring & Evaluasi

29
 Kegiatan PMKP
a. Pencatatan harian data indikator mutu
b. Pencatatan isiden
c. Rekapitulasi bulanan
d. Analisa

30
e. Rencana Tindak Lanjut.
f. Monev kegiatan secara berkala

Direktur Rumah Sakit Buah Hati Ciputat

Drg.Ardhy N.Wokas, MSc.P.H., MSc.H.A.,

Ph.D

25
H. EVALUASI PELAKSANAAN

Pelaksanaan kegiatan dan pelaporan program KMKP akan

dievaluasi. Hasil evaluasi dilaporkan kepada Direktur dan umpanbalikkan kepada instalasi terkait:
No Kegiatan Evaluasi Waktu Yang Pelaporan
mengevaluasi
1. Clinical pathway 3 bulan KMKP Direktur
2. Laporan Indikator utama 3 bulan KMKP Direktur
area klinis
3. Laporan Indikator utama 3 bulan KMKP Direktur
area manajerial
4. Laporan Indikator sasaran 3 bulan KMKP Direktur
keselamatan pasien
Laporan Insiden dan 1 bulan KMKP Direktur
monitoring insiden
keselamatan pasien (IKP)
sesuai pedoman pelaporan
IKP
Laporan hasil monitoring 1 bulan KMKP Direktur
risk manajemen klinis
5. Laporan Indikator 1 tahun KMKP Direktur
Internasional Library of
Measures JCI
6. Laporan Penilaian Kinerja 3 bulan KMKP Direktur
Unit
No Kegiatan Evaluasi Waktu Yang Pelaporan
mengevaluasi
7. Laporan Penilaian Kinerja 1tahun KMKP Direktur
Individu: bersama sub
komite
Medis dan keperawatan
kredential :
medis dan
keperawatan
KMKP
Nakes lain dan non klinis semester
bersama sub
bag
kepegawaian
8. Laporan Penilaian Kontrak 1 tahun KMKP bersama Direktur
Kerja : instalasi terkait

a. Kerja sama operasional

alat

25
 b. Outsoursing Cleaning
service
9. Laporan masing-masing 1 tahun KMKPberkoordi Direktur
kelompok GKM nasi
koordinator
GKM
10 Laporan Hasil Pelatihan 6 bulan KMKP Direktur
. Peningkatan mutu SDM
11 Laporan PPI 3 bulan KMKP Direktur
.

I. PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Clinical pathway
Setiap ruangan terkait wajib mencatat dan melaporkan
kasus dengan diagnose medis :
a. Pre Eklampsi Berat (PEB)
b. Stroke Iskemik
c. Bayi Berat Lahir Rendah
d. HerniaInguinalis/Medialis
Pro Opersai Elektif
e. STEMI
Komite medis melakukan audit clinical pathway
Komite medis menyampaikan rekomendasi hasil audit
kepada Direktur untuk ditindaklanjuti.
2. Indikator mutu utama area klinis
a. Setiap ruangan terkait wajib mencatat dan melaporkan
indikator mutu klinis melalui form pelaporan indikator
mutu klinis kepada Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien
(KMKP)
b. KMKP melakukan analisa data
c. KMKP menyampaikan rekomendasi hasil analisa data
kepada Direktur untuk ditindaklanjuti.
3. Indikator Manajerial
a. Setiap ruangan terkait wajib mencatat dan melaporkan
indikator mutu utama manajerial melalui form pelaporan
indikator mutu manajerial kepada Komite Mutu Dan
Keselamatan Pasien (KMKP)

26
 b. KMKP melakukan analisa data
c. KMKP menyampaikan rekomendasi hasil analisa data
kepada Direktur untuk ditindaklanjuti.
4. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
a. KMKP melakukan survey 6 SKP dan melakukan analisa
data 6 SKP
b. Setiap kejadian insiden keselamatan pasien dibuat
pelaporan dan pencatatan oleh Komite Mutu Keselamatan
Pasien dan Kinerja sesuai dengan pelaporan IKP.
c. KMKP menyampaikan rekomendasi hasil analisa data IKP
kepada Direktur untuk ditindaklanjuti dan hasil
pemantauan manajemen risiko kepada Direktur untuk
ditindaklanjuti.
5. Indikator Internasional Library of Measures JCI
a. Melakukan pencatatan, pelaporan dan evaluasi setelah 1
tahun
b. KMKP menyampaikan rekomendasi hasil analisa data
kepada Direktur untuk ditindaklanjuti.
6. Penilaian Kinerja Unit
Melakukan memonitoring penilaian kinerja Unit dengan
berkoordinasi dengan Pokja TKP.
7. Penilaian Kinerja Individu
Melakukan pencatatan hasil memonitoring penilaian kinerja
individu dengan berkoordinasi dengan Pokja KPS / sub komite
kredential medis, sub komite kredential keperawatan , dan sub
bag kepegawaian.

8. Penilaian Kontrak Kerja

Melakukan pencatatan hasil monitoring penilaian kontrak
kerja dari koordinasi dengan bagian instalasi terkait.
9. Mutu SDM
Setiap unit kerja membuat laporan peningkatan mutu sesuai
Indikator Kinerja Individu (IKI) dan Indikator Kinerja Unit
(IKU).

27
 10. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

J. PENUTUP
Rumah sakit /institusi kesehatan selain harus menjamin
mutu pelayanan juga menjamin keselamatan pasien. Pendekatan
pelayanan yang berorientasi pada konsumen harus menjadi
bagian integral dari pelayanan kesehatan masa depan. Dengan
demikian setiap upaya yang ditujukan untuk meningkatkan
kepuasan pelanggan dan meminimalkan risiko error pada pasien
harus dipandang sebagai investasi mutlak diperlukan sebagai
strategi peningkatan mutu pelayanan Rumah sakit.

28