RUMAH SAKIT PELITA ANUGERAH

Jalan Raya Bandungrejo KM 11,5 (Semarang-Purwodadi)

Telp (024) 675555, Fax (024) 6725550
Mranggen-Demak

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT PELITA ANUGERAH

Nomor :
TENTANG
PANDUAN PELAYANAN HOME CARE PASIEN GERIATRI

DIREKTUR RUMAH SAKIT PELITA ANUGERAH MRANGGEN DEMAK

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayana pasien di RS.

Pelita Anugerah Mranggen-Demak, maka dipandang perlu
untuk membuat suatu kebijakan tentang :
PELAYANAN HOME CARE PASIEN GERIATRI
b. bahwa untuk maksud tersebut pada butir a diatas, perlu
diberlakukan kebijakan pelayan pasien di RS. Pelita
Anugerah Mranggen-Demak yang ditetapkan dengan surat
keputusan Direktur RS. Pelita Anugerah Mranggen-Demak

Mengingat : 1. Undang Undang No 36 Thn. 2009 tentang kesehatan

2. Undang-undang No 44 Thn. 2009 tentang Rumah Sakit
3. UU. No 29 Tahun 2004 tentang praktek kedokteran
4. Keputusan Mentri Kesehatan RI No. 1195/VIII/2010 tentang
lembaga / Badan akreditas RS bertaraf internasional
5. Keputusan Mentri Kesehatan RI Nomer 147/ MenKes/ PER/
I / 2010 tentang perijinan Rumah Sakit
 6. Keputusan Mentri Kesehatan RI No 129/MenKes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayan Minimal Rumah Sakit
7. Peraturan Mentri Kesehatan RI No
269/MenKes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
8. Peraturan Mentri Kesehatan RI 161/MenKes/PER/III/2010
9. Peraturan Mentri Kesehatan No.79 tahun 2014

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Direktur Rumah Sakit Pelita Anugerah

Mranggen-Demak tentang Kebijakan Pelayanan Home Care
Pasien Geriatri di Rumah Sakit Pelita Anugerah Mranggen-
Demak
Kesatu : Memberlakukan kebijakan pelayanan pasien di RS. Pelita
Anugerah Mranggen-Demak tentang Pelayanan Pelayanan
Home Care Pasien Geriatri
Kedua : Kebijakan pelayanan Pasien di RS. Pelita Anugerah
Mranggen-Demak untuk dapat dilaksanakan dan digunakan
sebagai acuan pelaksanaan kegiatan
Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran biaya RS. Pelita
Anugerah Mranggen_demak
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung
mulai tanggal … 2017 dengan ketentuan bahwa apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapanya akan dilakukan perbaikan kembali sebagai
mana mestinya
 Ditetapkan di : MRANGGEN
Pada Tanggal :

DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT PELITA ANUGERAH
MRANGGEN-DEMAK

dr. Endang Agustinar, M.Kes

Tembus : 1. Wakil Direktur

an Yth. 2. Ketua Komite Medik
3. Kepala bagian/Bidang/Instalasi
4. Ketua KSM RS. Pelita Anugerah Mranggen-Demak

BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Sesuai dengan visi Departemen Kesehatan Republik Indonesia
adalah memandirikan masyarakat untuk hidup sehat dengan misi
 membuat rakyat sehat. Guna mewujudkan visi dan misi tersebut
berbagai program kesehatan telah dikembangkan praktek pelayanan
keperawatan di rumah(home care). Pelayanan kesehatan di rumah
merupakan program yang sudah ada dan perlu dikembangkan, karena
telah menjadi kebutuhan masyarakat, Salah satu bentuk pelayanan
kesehatan yang sesuai dan memasyarakat serta menyentuh kebutuhan
masyarakat yakni melalui pelayanan keperawatan Kesehatan di rumah
atau Home Care.
Home care adalah suatu layanan perawatan pasien di rumah. Yang
membutuhkan perawatan di rumah baik pasien yang masih sehat
sampai yang sakit, pasien dengan berbagai kondisi jenis penyakit
dengan berbagai latar belakang yang melandasi keputusan untuk
menggunakan jasa ini di lingkungan keluarga. Hal-hal yang menjadi
dasar pertimbangan antara lain: pertimbangan ekonomi, kenyamanan
pasien, dan kemudahan akses bagi keluarga
Kasus pasien dengan penyakit fase terminal seperti pada pasien
pasien geriatric yang memiliki angka kesembuhan yang rendah,
sehingga perawatan home care bertujuan untuk memberikan rasa
nyaman secara psikologis bagi pasien dan keluarganya. Latar belakang
ini dipilih karena sebagai orang timur, setiap anggota keluarga
berkeinginan merawat kerabatnya dengan sempurna. Perawatan di
rumah akan memberikan keleluasaan anggota keluarga merawat
keluarganya secara maksimal.

2. Definisi
 Pasien Geriatri: orang tua berusia diatas 60 tahun yang memiliki
penyakit lebih dari 2 (dua)/majemuk/multipatologi akibat gangguan
fungsi jasmani dan rohani, dan atau kondisi sosial yang bermasalah.
  Home care : pelayanan kesehatan yang berkesinambungan dan
komprehensif yang diberikan kepada individu dan keluarga di
tempat tinggal mereka yang bertujuan untuk meningkatkan,
mempertahankan atau memulihkan kesehatan atau memaksimalkan
tingkat kemandirian dan meminimalkan akibat dari penyakit
(Depkes, 2002 ).
3. Tujuan
Pelayanan kesehatan diberikan di tempat tinggal klien dengan melibatkan
klien dan keluarganya sebagai subyek sehingga keluarga pasien dapat ikut
berpartisipasi merencanakan kegiatan pelayanan.

BAB II
RUANG LINGKUP
  Home care pada pasien geriatric di RS.Pelita Anugerah dilakukan
oleh Tim Terpadu geriatric di RS. Pelita Anugerah
 Instalasi Rawat Jalan
 Instalasi Rawat Inap
 IGD

BAB III
TATA LAKSANA
Alur Pelayanan Pasien Geriatri di RS. Pelita Anugerah
 Rawat Jalan
Pasien Lanjut (Poliklinik)
Usia Asesment dan
TRIAGE di Konsultasi
Poliklinik/IGD Kuratif
Assesment Intervensi
Komperhensif Psikososial
Masalah
oleh Geriatri:
Tim Rehabilitasi
Kondisi Medis
terpadu Geriatri Rencana
Umum
Tatalaksana
Status Home care /
Komperhensif
Fungsional Asuhan
oleh Tim
Status Mental Rumah
Terpadu
Fungsi Kognitif
Geriatri
Sosial dan
Lingkungan

Tim terpadu geriatric akan melakukan homecare pada pasien

dengan criteria sebagai berikut :
 Pasien diatas 60 tahun dengan multiple diagnose (lebih dari dua
diagnose)
 Status Sosial Pasien kurang baik ( tidak ada keluarga, keluarga
kurang peduli)
 Tidak dapat berangkat control > 3 kali
 Pasien lansia yang menderita penyakit kronis > 14 hari
 Pasien dengan ketergantungan total atau sebagian
 Home Care akan dilakukan selama sebulan sekali
  Home Care akan dilakukan oleh Tim Terpadu Geriatri
 Home Care pada pasien yang telah dipilih dan ditentukan oleh Tim
Terpadu Geriatri tidak dipungut bayaran.
Assesment Geriatri yang dilakukan selama Home Care sebagai berikut:
a. Identitas
Nama :
Alamat :
Jenis kelamin :
Umur :              th
Status : (1) Menikah(2)Tidak menikah(3)Janda
(4) Duda
Agama : (1) Islam(2) Protentas(3) Hindu(4) Katolik
(5) Budha
Suku : (1)Jawa(2)Madura(3)lain-lain,sebutkan....
Tingkat pendidikan : (1) Tidak tamat SD(2) Tamat SD(3) SMP
(4)SMU(5) PT(6)Buta huruf
Sumber pendapatan : (1) PNS(2) Wiraswasta(3)Lain-lain.............

Keluarga yang dapat dihubungi :

Jumlah Anak Pekerjaan Tempat Tinggal

1.

2.

Kondisi Lingkungan/Rumah :

 Lantai licin/tidak;
 Penerangan cukup/tidak;
  Jarak kamar mandi dengan kamar pasien.

Riwayat Pekerjaan  : ……………………………………………

b. Riwayat Kesehatan
Keluhan yang dirasakan saat ini :
(1) Nyeri dada(2) Pusing(3) Batuk(4) Panas(5) Sesak(6) Gatal(7)
Diare  (8) Jantung berdebar(9) Nyeri sendi(10)Penglihatan kabur(11)
Lain-lain....................................................
Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir :
(1) Nyeri dada   (2) Pusin  (3) Batuk (4) Panas   (5) Sesak (6) Gatal(7)
Diare  (8) Jantung berdebar    (9) Nyeri sendi   (10) Penglihatan kabur
Penyakit saat ini :
(1) Sesak nafas/PPOM(2) Nyeri Sendi/Rematik(3)Diare
(4)Penyakit kulit(5) Jantung  (6) Mata  (7) DM  (8) Hipertensi
(9)Lain-lain......................................
Kejadian Penyakit 3 bulan terakhir :
(1) Sesak nafas/PPOM(2) Nyeri Sendi/Rematik(3) Diare
(4) Penyakit kulit (5) Jantung (6) Mata (7) DM (8) Hipertensi
(9) Lain-lain ..................................
Status Gizi :

- Sehari makan berapa kali.....

- Habis berapa porsi.....
- Makan sendiri/dengan bantuan.....
c. Status Fisiologis
Postur Tulang Belakang Lansia :
(1) Tegap  (2) Membungkuk  (3) Kifosis(4) Skoliosis(5) Lordosis
 Tanda-tanda vital
(1) Suhu(2) Tekanan darah(3) Nadi(4) Respirasi(5) Berat badan
(6) Tinggi badan (7) IMT
Status Gizi :

- Sehari makan berapa kali.....

- Habis berapa porsi.....
- Makan sendiri/dengan bantuan.....
d. Pengkajian Head To Toe
1) Kepala                
Kebersihan : kotor/bersih
Kerontokan rambut : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ……………………………………..

2) Mata
Konjungtiva : anemis/tidak
Sklera : ikterik/tidak
Strabismus : ya/tidak
Penglihatan : Kabur/tidak
Peradangan : Ya/tidak
Riwayat katarak : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ………………………………………
Penggunaan kacamata : ya/tidak

3) Hidung
Bentuk : simetris/tidak
Peradangan : ya/tidak
 Penciuman : terganggu/tidak
Jika ya, jelaskan : ……………………………………….

4) Mulut dan Tenggorokan

Kebersihan : baik/tidak
Mukosa : kering/lembab
Peradangan/stomatitis : ya/tidak
Gigi geligi : karies/tidak,ompong/tidak
Radang gusi : ya/tidak
Kesulitan mengunyah : ya/tidak
Kesulitan menelan : ya/tidak

5) Telinga
Kebersihan : bersih/tidak
Peradangan : ya/tidak
Pendengaran : terganggu/tidak
Jika terganggu, jelaskan : ……………………………………..
Keluhan lain : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ……………………………………….

6) Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : ya/tidak
JVD : ya/tidak
Kaku kuduk : ya/tidak

7) Dada
Bentuk dada : normal chest/barrel chest/pigeon
chest/lainnya
 Retraksi : ya/tidak
Wheezing : ya/tidak
Ronchi : ya/tidak
Suara jantung tambahan : ada/tidak
Ictus cordis : …………………

8) Abdomen
Bentuk : distend/flat/lainnya
Nyeri tekan : ya/tidak
Kembung : ya/tidak
Supel : ya/tidak
Bising usus : ada/tidak, frekwensi : ….. kali/menit
Massa : ya/tidak, regio

9) Genetalia
Kebersihan : baik/tidak
Haemoroid : ya/tidak
Hernia : ya/tidak

10) Ekstremitas
Kekuatan otot : (skala 1 – 5 )
0 : lumpuh
1 : ada kontraksi
2 : Melawan grafitasi dengan sokongan
3 : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
4 : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
5 : Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh
Rentang gerak : maksimal/terbatas
Deformitas : ya/tidak, jelaskan …………………………......
 Tremor : ya/tidak
Edema kaki : ya/tidak, pitting edema/tidak
Alat bantu : ya/tidak,jenis : ………………………………

No. Aspek Penilaian Keterangan Nilai

1. Berdiri dengan postur
normal
2. Berdiri dengan postur
normal (mata tertutup)
3. Berdiri dengan saru kaki Kanan :
Kiri :
4. Berdiri, fleksi trunk, dan
berdiri ke posisi netral
5. Berdiri, lateral dan fleksi
trunk
6. Berjalan, tempatkan salah
satu tumit didepanjari kaki
yang lain
7. Berjalan sepanjang garis
lurus
8. Berjalan mengikuti tanda
gambar pada lantai
9. Berjalan mundur
10. Berjalan mengikuti
lingkaran
11. Berjalan dengan tumit
12. Berjalan dengan ujung kaki
Jumlah

Keterangan :
Refleks + : normal
Refleks - : menurun/meningkat
11) Integumen
Kebersihan : baik/tidak
Warna : pucat/tidak
Kelembaban : Kering/lembab
 Gangguan pada kulit : ya/tidak, jelaskan ……………………….

12) Test Koordinasi / Keseimbangan

Intepretasi : ……………

Kriteria Penilaian : Keterangan :

4 : Melakukan aktifitas 42-54 : Melakukan aktifitas
dengan lengkap dengan lengkap
3 : Sedikit bantuan (untuk 28-41 : Sedikit bantuan (untuk
keseimbangan) keseimbangan)
2 : Dengan bantuan sedang 14-27 : Dengan bantuan
s/d maksimal sedang s/d maksimal
1 : Tidak mampu < 14 : Tidak mampu
melakukan aktifitas melakukan aktifitas

13) FrekwensiKunjungan Keluarga :

1 kali/bulan;2 kali/bulan; Tidak pernah
14) Pengkajian Masalah Emosional
Pertanyaan Tahap I : - Apakah klien mengalami susah tidur ?
- Ada masalah atau banyak pikiran ?
- Apakah klien murung atau menangis
sendiri ?
- Apakah klien sering was-was ?
Lanjutkan Pertanyaan Tahap IIjika jawaban “ya” 1 atau lebih;
Pertanyaan Tahap II : - Keluhan lebih dari 3 bulan ?
- Lebih dari 1 bulan ?
- 1 kali dalam satu bulan ?
- Ada masalah atau banyak pikiran ?
 - Ada gangguan/masalah dengan orang lain?
- Menggunakan obat tidur atau penenang
atas anjuran dokter ?
- Cenderung mengurung diri ?
Jika jawaban ”ya” lebih dari 1 atau sama dengan 1, maka masalah
emosional ada atau ada gangguan emosional.
Kesimpulan : ……………………………………………………....

15) Identifikasi Aspek Kognitif

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
Interpretasi hasil :

Daftar Pertanyaan Penilaian

1. Tanggal berapakah hari ini ?
(bulan, tahun);
2. Hari apakah hari ini?
3. Apakah nama tempat ini?
4. Berapa nomor telepon Bapak/Ibu?
(bila tidak ada telepon, jalan
apakah rumah Bapak/Ibu?)
5. Berapa umur Bapak/Ibu?
6. Kapan Bapak/Ibu lahir? (tanggal,
bulan tahun)
7. Siapakah nama gubernur kita?
(walikota/lurah/camat)
8. Siapakah nama gubernur sebelum
ini? (walikota/lurah/camat)
9. Siapakah nama gadis Ibu anda?
10. Hitung mundur 3-3, dimulai dari
20
0 – 2 kesalahan = baik
3 – 4 kesalahan = gangguan
intelek ringan
5 – 7 kesalahan = gangguan
intelek sedang
8 – 10 kesalahan = gangguan
intelektual berat
Bila penderita tidak pernah
sekolah, nilai kesalahan
diperbolehkan + 1 dari nilai di
atas.
Bila penderita sekolah lebih
dari SMA kesalahan yang
diperbolehkan -1 dari atas.

16) Pengkajian Perilaku Terhadap Kesehatan

Kebiasaan Merokok : >3 batang sehari
< 3 batang sehari
 Tidak merokok
Kebiasaan Minum Alkohol :(1) Tidak pernah(2) Sering
Minum Kopi : (1) Tidak(2) Ya : 1 gelas/hari
2 gelas/ hari
lebih 3 gelas/hari

17) Pengetahuan Tentang Kesehatan Usia Lanjut

Apakah anda sudah mengerti tentang makanan yang sehat  :
- Sudah tahu dan jelas
- Sudah tahu tapi kurang jelas
- Belum tahu
Anda sudah mengerti tentang penyakit yang anda derita :
- Sudah tahu dan jelas
- Tahu tapi kurang jelas
- Belum tahu
Apakah anda sudah mengerti tentang pencegahan penyakit-penyakit
pada usia lanjut :
- Sudah tahu dan jelas
- Sudah tahu tapi kurang jelas
- Belum tahu
Apakah anda sudah mengerti tentang latihan-latihan fisik untuk usia
lanjut :
- Sudah tahu dan jelas                             
- Sudah tahu tapi kurang jelas
- Tidak tahu

18) Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari :

Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Frekwensi makan : 1 kali sehari
2 kali sehari
3 kali sehari
Tidak teratur
Jumlah makanan yang dihabiskan : 1 porsi dihabiskan
½ porsi yang dihabiskan
< ½ porsi yang dihabiskan
Makanan tambahan : - Dihabiskan
- Tidak dihabiskan
- Kadang-kadang dihabiskan
Pola Pemenuhan Cairan
Frekwensi minum: < 3 gelas sehari
> 3 gelang sehari
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan:
-Takut kencing malang hari
-Tidak haus
-Persediaan air minum terbatas
-Kebiasaan minum sedikit
Jenis Minuman : - Air putih
- Teh
- Kopi
- Susu
- Lainnya, ……………..
Pola Kebiasaan Tidur
Jumlah Waktu Tidur : < 4 jam
4-6 jam
 > 6 jam
Gangguan Tidur berupa : - Insomnia
- Sering terbangun
- Sulit mengawali
- Tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur :
- Santai
- Diam Saja    
- Ketrampilan
- Kegiatan Keagamaan
Pola Eliminasi BAB
Frekwensi BAB : 1 kali sehari
2 kali sehari
Lainnya, ………………….
Konsisitensi: - Encer
- Keras
- Lembek
Gangguan BAB : - Inkontinensia alvi
- Konstipasi
- Diare
- Tidak ada
Pola BAK
Frekwensi BAK : 1-3 kali sehari
4-6 kali sehari
> 6 kali sehari
Warna Urine : - Kuning
- Jernih
 - Putih Jernih
- Kuning Keruh
Gangguan BAK : - Inkontinensia Urine
- Retensi Urine
Pola Aktifitas
Kegiatan Produktif Lansia yang sering dilakukan :
- Membantu kegiatan dapur
- Berkebun
- Pekerjaan rumah tangga
- Ketrampilan tangan
Pola Pemenuhan Kebersihan Diri
Mandi : 1 kali sehari
2 kali sehari
3 kali sehari
< 1 kali sehari
Memakai Sabun:(1) ya(2) tidak
Sikat Gigi : 1 kali sehari
2 kali sehari
Tidak pernah, alasan …………………………
Menggunakan pasta gigi:(1) ya(2) tidak
Kebiasaan berganti pakaian bersih: 1 kali sehari
> 1 kali sehari
Tidak ganti

Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari(Indeks

Barthel)
 Skor
Dengan
No. Kriteria Mandiri yang Keterangan
Bantuan
Didapat
1. Makan 5 10 Frekuensi
Jumlah
Jenis
2. Minum 5 10 Frekuensi
Jumlah
Jenis
3. Berpindah dari kursi roda 5-10 15
ke tempat tidur, atau
sebaliknya
4. Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi
muka, menyisir rambut,
gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet 5 10
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi
7. Jalan di permukaan datar 0 5
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi:
Konsistensi:
11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12. Olah raga/latihan 5 10 Jenis :
Frekuensi :
13. Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Jenis :
waktu luang Frekuensi :
Jumlah :
Interpretasi :
<65 : Ketergantungan Total
65-125 : Ketergantungan Sebagian
130 : Mandiri
Kesimpulan : ……………………………………………………

19) Pemeriksaan Fisik

Tekanan Darah :
Nadi :
Suhu :

20) Lain-Lain
 Alasan pasien tidak kontrol : …………………………….
 ……………………………………………………………..

TTD Petugas TTD Pasien TTD Saksi /Keluarga

Mengetahui
KetuaTim Terpadu Geriatri

dr. M. Subandrio, Sp.PD

BAB IV
DOKUMEN
 HOME CARE GERIATRI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1 dari 2

Ditetapkan

1. BuktiTanggal
Pelayanan Homecare pasien
terbit Geriatri
Direktur RSI NAMIRA
STANDAR 2. Assesment Homecare Geriatri

PROSEDUR

OPERASIONAL
dr. Endang Agustinar

NIK.

PENGERTIAN pelayanan kesehatan yang berkesinambungan dan

komprehensif yang diberikan kepada individu dan keluarga di
tempat tinggal mereka yang bertujuan untuk meningkatkan,
mempertahankan atau memulihkan kesehatan atau
memaksimalkan tingkat kemandirian dan meminimalkan
akibat dari penyakit

TUJUAN Pelayanan kesehatan diberikan di tempat tinggal klien dengan

melibatkan klien dan keluarganya sebagai subyek sehingga
keluarga pasien dapat ikut berpartisipasi merencanakan
kegiatan pelayanan.

KEBIJAKAN 1. Pasien diatas 60 tahun dengan multiple diagnose

(lebih dari dua diagnose)
2. Status Sosial Pasien kurang baik ( tidak ada keluarga,
keluarga kurang peduli)
3. Tidak dapat berangkat control > 3 kali
4. Pasien lansia yang menderita penyakit kronis > 14 hari
5. Pasien dengan ketergantungan total atau sebagian
6. Home Care akan dilakukan selama sebulan sekali
7. Home Care akan dilakukan oleh Tim Terpadu Geriatri
8. Home Care pada pasien yang telah dipilih dan
ditentukan oleh Tim Terpadu Geriatri RS. Pelita
Anugerah dan tidak dipungut bayaran
1. Pasien yang akan di home care akan ditentukan oleh
Tim Terpadu Geriatri