Halaman : 1

DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN NOMOR DPA SKPD Formulir

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH 1.02.1.02.01.21.54.5.2. DPPA - SKPD 2.2.1
KABUPATEN SAMPANG
TAHUN ANGGARAN 2020
Urusan Pemerintahan : 1.02. - KESEHATAN
Organisasi : 1.02.01. - DINAS KESEHATAN
Program : 1.02.1.02.01.21. - Program Fasilitasi Kegiatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Kegiatan : 1.02.1.02.01.21.54. - Penyediaan Biaya Operasional Puskesmas Banjar
Waktu Pelaksanaan : Sampai dengan 31 Desember 2020
Lokasi Kegiatan : Puskesmas Banjar
Latar belakang perubahan/dianggarkan dalam : -
perubahan APBD
Perubahan Indikator & Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung
Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja
Indikator
Sebelum perubahan Setelah perubahan Sebelum perubahan Setelah perubahan
Capaian Program Persentase Puskesmas yang melaksanakan pelayanan UKM dan Persentase Puskesmas yang melaksanakan pelayanan 100% 100%
UKP UKM dan UKP
Masukan Jumlah Anggaran Jumlah Anggaran Rp486.804.500,00 Rp486.804.500,00
Keluaran Jumlah ATK yang dibeli Jumlah ATK yang dibeli 12.00 bulan 12.00 bulan
Hasil Persentase Puskesmas yang Terakreditasi minimal terakreditasi Persentase Puskesmas yang Terakreditasi minimal 20.00 persen 20.00 persen
utama terakreditasi utama
Kelompok Sasaran Kegiatan : Puskesmas Banjar

Rincian Perubahan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Bertambah/
Sebelum perubahan Setelah perubahan
berkurang
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan
Jumlah (Rp) Jumlah (Rp) Rp %
Volume Satuan Harga satuan Volume Satuan Harga satuan
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5) 7 8 9 10=7x9 11=10-6 12

1.02.01.21.54.5. BELANJA DAERAH 0 0.00 486.804.500,00 0 0,00 486.804.500,00 0,00 0,000

1.02.01.21.54.5.2. BELANJA LANGSUNG 0 0.00 486.804.500,00 0 0,00 486.804.500,00 0,00 0,000
1.02.01.21.54.5.2.1. BELANJA PEGAWAI 0 0.00 6.600.000,00 0 0,00 6.600.000,00 0,00 0,000
1.02.01.21.54.5.2.1.01. Honorarium PNS 0 0.00 6.600.000,00 0 0,00 6.600.000,00 0,00 0,000
1.02.01.21.54.5.2.1.01.01. Honorarium Tim/Panitia Pelaksana Kegiatan 0 0.00 6.600.000,00 0 0,00 6.600.000,00 0,00 0,000
Honor PPTK 12 org 350,000.00 4.200.000,00 12 org 350.000,00 4.200.000,00 0,00 0,000
Honor Staf PPTK 12 org 200,000.00 2.400.000,00 12 org 200.000,00 2.400.000,00 0,00 0,000
1.02.01.21.54.5.2.2. BELANJA BARANG DAN JASA 0 0.00 480.204.500,00 0 0,00 480.204.500,00 0,00 0,000
1.02.01.21.54.5.2.2.01. Belanja Barang Pakai Habis 0 0.00 53.272.100,00 0 0,00 60.173.600,00 6.901.500,00 12,955
 Halaman : 2

Bertambah/
Sebelum perubahan Setelah perubahan
berkurang
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan
Jumlah (Rp) Jumlah (Rp) Rp %
Volume Satuan Harga satuan Volume Satuan Harga satuan

1 2 3 4 5 6 = (3 x 5) 7 8 9 10=7x9 11=10-6 12

1.02.01.21.54.5.2.2.01.01. Belanja alat tulis kantor 0 0.00 4.367.000,00 0 0,00 4.367.000,00 0,00 0,000
Kertas HVS 70gram 24 rim 55,700.00 1.336.800,00 24 rim 55.700,00 1.336.800,00 0,00 0,000
Map Plastik Snelhecter 30 pack 38,000.00 1.140.000,00 30 pack 38.000,00 1.140.000,00 0,00 0,000
Map Kertas Snelhecter 30 pack 25,000.00 750.000,00 30 pack 25.000,00 750.000,00 0,00 0,000
Box File 36 bh 15,500.00 558.000,00 36 bh 15.500,00 558.000,00 0,00 0,000
Bolpoint 3 pack 35,000.00 105.000,00 3 pack 35.000,00 105.000,00 0,00 0,000
Binder klip 6 pack 39,400.00 236.400,00 6 pack 39.400,00 236.400,00 0,00 0,000
Post it Kertas 4 pack 60,200.00 240.800,00 4 pack 60.200,00 240.800,00 0,00 0,000
1.02.01.21.54.5.2.2.01.03. Belanja alat listrik dan elektronik ( lampu pijar, battery kering) 0 0.00 3.249.480,00 0 0,00 4.933.500,00 1.684.020,00 51,824
Lampu hemat energi 32 Buah 53,625.00 1.716.000,00 60 Buah 53.625,00 3.217.500,00 1.501.500,00 87,500
Battery 48 Set 12,885.00 618.480,00 55 Set 12.900,00 709.500,00 91.020,00 14,717
50 Buah 18,300.00 915.000,00 55 Buah 18.300,00 1.006.500,00 91.500,00 10,000
1.02.01.21.54.5.2.2.01.04. Belanja perangko, materai dan benda pos lainnya 0 0.00 1.080.000,00 0 0,00 1.080.000,00 0,00 0,000
Materai 3000 120 bh 3,000.00 360.000,00 120 bh 3.000,00 360.000,00 0,00 0,000
Materai 6000 120 bh 6,000.00 720.000,00 120 bh 6.000,00 720.000,00 0,00 0,000
1.02.01.21.54.5.2.2.01.05. Belanja peralatan kebersihan dan bahan pembersih 0 0.00 25.955.620,00 0 0,00 31.173.100,00 5.217.480,00 20,102
Alat Pel Magic MOP 4 bh 176,980.00 707.920,00 4 bh 177.000,00 708.000,00 80,00 0,011
Sikat WC 8 bh 27,275.00 218.200,00 8 bh 27.275,00 218.200,00 0,00 0,000
Keset 10 bh 45,200.00 452.000,00 10 bh 45.200,00 452.000,00 0,00 0,000
Keset Karet 10 bh 60,195.00 601.950,00 10 bh 60.195,00 601.950,00 0,00 0,000
Sekrop Sampah 6 bh 35,000.00 210.000,00 6 bh 35.000,00 210.000,00 0,00 0,000
Tas Kresek Sedang 96 bks 26,000.00 2.496.000,00 96 bks 26.000,00 2.496.000,00 0,00 0,000
Tas Kresek Besar 60 bks 33,200.00 1.992.000,00 60 bks 33.200,00 1.992.000,00 0,00 0,000
Pembersih Kloset 36 btl 21,650.00 779.400,00 36 btl 21.650,00 779.400,00 0,00 0,000
Pembersih Kaca 24 btl 14,600.00 350.400,00 24 btl 14.600,00 350.400,00 0,00 0,000
Pembersih Lantai 48 btl 26,700.00 1.281.600,00 48 btl 26.700,00 1.281.600,00 0,00 0,000
Cairan Pencuci Tangan 96 btl 31,250.00 3.000.000,00 96 btl 31.250,00 3.000.000,00 0,00 0,000
Tissue Kotak 400 bks 14,275.00 5.710.000,00 674 bks 14.275,00 9.621.350,00 3.911.350,00 68,500
Pemutih Pakaian 50 btl 18,700.00 935.000,00 55 btl 18.700,00 1.028.500,00 93.500,00 10,000
Sapu Lawa-Lawa 4 bh 17,500.00 70.000,00 6 bh 17.500,00 105.000,00 35.000,00 50,000
Sapu Ijuk 9 bh 42,000.00 378.000,00 10 bh 42.000,00 420.000,00 42.000,00 11,111
 Halaman : 3

Bertambah/
Sebelum perubahan Setelah perubahan
berkurang
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan
Jumlah (Rp) Jumlah (Rp) Rp %
Volume Satuan Harga satuan Volume Satuan Harga satuan

1 2 3 4 5 6 = (3 x 5) 7 8 9 10=7x9 11=10-6 12

1.02.01.21.54.5.2.2.01.05. Sapu Lidi 6 bh 17,000.00 102.000,00 10 bh 17.000,00 170.000,00 68.000,00 66,667

Pengharusm Ruangan Stella Bathroom 72 bks 12,150.00 874.800,00 108 bks 12.150,00 1.312.200,00 437.400,00 50,000
Pengharum Ruangan Stella All in One 120 bks 12,150.00 1.458.000,00 130 bks 12.150,00 1.579.500,00 121.500,00 8,333
Pengharum Ruangan Stella Matic Ref 120 btl 33,200.00 3.984.000,00 130 btl 33.200,00 4.316.000,00 332.000,00 8,333
Kemucing 10 bh 35,435.00 354.350,00 15 bh 35.400,00 531.000,00 176.650,00 49,852
1.02.01.21.54.5.2.2.01.06. Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas 0 0.00 18.620.000,00 0 0,00 18.620.000,00 0,00 0,000
BBM Rujukan 1,500 ltr 6,650.00 9.975.000,00 1.500 ltr 6.650,00 9.975.000,00 0,00 0,000
BBM Genset 300 ltr 6,650.00 1.995.000,00 1.300 ltr 6.650,00 8.645.000,00 6.650.000,00 333,333
BBM Ambulan On Call 1,000 ltr 6,650.00 6.650.000,00 0 ltr 0,00 (6.650.000,00) (100,000)
1.02.01.21.54.5.2.2.03. Belanja Jasa Kantor 0 0.00 88.200.000,00 0 0,00 88.200.000,00 0,00 0,000
1.02.01.21.54.5.2.2.03.02. Belanja air 0 0.00 40.200.000,00 0 0,00 40.200.000,00 0,00 0,000
Puskesmas 60 kali 300,000.00 18.000.000,00 60 kali 300.000,00 18.000.000,00 0,00 0,000
Pustu Ombul 12 kali 300,000.00 3.600.000,00 12 kali 300.000,00 3.600.000,00 0,00 0,000
Pustu Batuporo Barat 12 kali 300,000.00 3.600.000,00 12 kali 300.000,00 3.600.000,00 0,00 0,000
Polindes Banjar 12 kali 350,000.00 4.200.000,00 12 kali 350.000,00 4.200.000,00 0,00 0,000
Polindes Ombul 12 kali 300,000.00 3.600.000,00 12 kali 300.000,00 3.600.000,00 0,00 0,000
Polindes Batuporo Barat 12 kali 350,000.00 4.200.000,00 12 kali 350.000,00 4.200.000,00 0,00 0,000
Polindes Bajrasokah 12 kali 250,000.00 3.000.000,00 12 kali 250.000,00 3.000.000,00 0,00 0,000
1.02.01.21.54.5.2.2.03.03. Belanja listrik 0 0.00 48.000.000,00 0 0,00 48.000.000,00 0,00 0,000
Puskesmas 12 kali 3,000,000.00 36.000.000,00 12 kali 3.000.000,00 36.000.000,00 0,00 0,000
Pustu Ombul 12 kali 200,000.00 2.400.000,00 12 kali 200.000,00 2.400.000,00 0,00 0,000
Pustu Batuporo Barat 12 kali 200,000.00 2.400.000,00 12 kali 200.000,00 2.400.000,00 0,00 0,000
Polindes Banjar 12 kali 200,000.00 2.400.000,00 12 kali 200.000,00 2.400.000,00 0,00 0,000
Polindes Ombul 12 kali 200,000.00 2.400.000,00 12 kali 200.000,00 2.400.000,00 0,00 0,000
Polindes Batuporo Barat 12 kali 200,000.00 2.400.000,00 12 kali 200.000,00 2.400.000,00 0,00 0,000
1.02.01.21.54.5.2.2.06. Belanja Cetak dan Penggandaan 0 0.00 1.375.000,00 0 0,00 1.373.500,00 (1.500,00) (0,109)
1.02.01.21.54.5.2.2.06.02. Belanja Penggandaan 0 0.00 1.375.000,00 0 0,00 1.373.500,00 (1.500,00) (0,109)
Photo Copy 5,000 Lembar 275.00 1.375.000,00 5.494 Lembar 250,00 1.373.500,00 (1.500,00) (0,109)
1.02.01.21.54.5.2.2.13. Belanja Pakaian Kerja 0 0.00 1.650.000,00 0 0,00 (1.650.000,00) (100,000)
1.02.01.21.54.5.2.2.13.01. Belanja pakaian kerja lapangan 0 0.00 1.650.000,00 0 0,00 (1.650.000,00) (100,000)
Pakaian kerja cleaning servise 3 org 550,000.00 1.650.000,00 0 org 0,00 (1.650.000,00) (100,000)
 Halaman : 4

Bertambah/
Sebelum perubahan Setelah perubahan
berkurang
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan
Jumlah (Rp) Jumlah (Rp) Rp %
Volume Satuan Harga satuan Volume Satuan Harga satuan

1 2 3 4 5 6 = (3 x 5) 7 8 9 10=7x9 11=10-6 12

1.02.01.21.54.5.2.2.15. Belanja Perjalanan Dinas 0 0.00 7.560.000,00 0 0,00 7.560.000,00 0,00 0,000
1.02.01.21.54.5.2.2.15.01. Belanja perjalanan dinas dalam daerah 0 0.00 7.560.000,00 0 0,00 7.560.000,00 0,00 0,000
Penyetoran SPJ Operasional 24 kali 105,000.00 2.520.000,00 24 kali 105.000,00 2.520.000,00 0,00 0,000
Pengambilan Dana Operasional 12 kali 105,000.00 1.260.000,00 12 kali 105.000,00 1.260.000,00 0,00 0,000
Penyetoran SPJ Jaspel Non Kapitasi 12 kali 105,000.00 1.260.000,00 12 kali 105.000,00 1.260.000,00 0,00 0,000
Penyetoran Retribusi Ke Bank Jatim 24 kali 105,000.00 2.520.000,00 24 kali 105.000,00 2.520.000,00 0,00 0,000
1.02.01.21.54.5.2.2.27. Belanja Jasa Pegawai 0 0.00 328.147.400,00 0 0,00 322.897.400,00 (5.250.000,00) (1,600)
1.02.01.21.54.5.2.2.27.03. Belanja Upah Pekerja 0 0.00 36.000.000,00 0 0,00 30.750.000,00 (5.250.000,00) (14,583)
Honor Cleaning Servise 36 org 750,000.00 27.000.000,00 36 org 750.000,00 27.000.000,00 0,00 0,000
Honor Penjaga Malam 12 org 750,000.00 9.000.000,00 5 org 750.000,00 3.750.000,00 (5.250.000,00) (58,333)
1.02.01.21.54.5.2.2.27.04. Belanja Jasa Pelayanan Medis 0 0.00 292.147.400,00 0 0,00 292.147.400,00 0,00 0,000
Belanja Jasa Pelayanan Medis 1 pkt 292,147,400.00 292.147.400,00 1 pkt 292.147.400,00 292.147.400,00 0,00 0,000

Jumlah 486.804.500,00 486.804.500,00

Rencana Penarikan Dana per Triwulan

Triwulan I Rp. 138.702.530,00

Triwulan II Rp. 118.216.920,00
Triwulan III Rp. 133.896.780,00
Triwulan IV Rp. 95.988.270,00

Jumlah Rp. 486.804.500,00

Mengesahkan, SAMPANG, 16 Oktober 2020

Penjabat Pengelola Keuangan Daerah Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

Drs. Ec. H. SARYONO, MM AGUS MULYADI, SKM, M.Kes

NIP.19610807 198903 1013 NIP.19730808 199803 1 008
 Halaman : 5

Bertambah/
Sebelum perubahan Setelah perubahan
berkurang
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan
Jumlah (Rp) Jumlah (Rp) Rp %
Volume Satuan Harga satuan Volume Satuan Harga satuan

1 2 3 4 5 6 = (3 x 5) 7 8 9 10=7x9 11=10-6 12

Tim Anggaran Pemerintah Daerah

No Nama NIP Jabatan Tandatangan

01 YULIADI SETIYAWAN, S.Sos, MM 19660711 198809 1001 Ketua 1

02 Drs. Ec. H. SARYONO, MM 19610807 198903 1013 Wakil Ketua I 2
03 Ir. Hj. UMI HANIK LAILA, MM 19661202 199303 2004 Wakil Ketua II 3

04 MOH. MAULID, SE, MM 19710205 200212 1006 Sekretaris 4

05 Hj. HURUN IEN, SE 19710414 199403 2006 Anggota 5

06 H. HARUNUR RASYID, SH 19640311 199203 1007 Anggota 6

07 Hj. KUSTANTINAH, S.Si., M.Si 19721231 199803 2012 Anggota 7