INSTRUMEN PENGKAJIAN DATA DASAR

KEPERAWATAN KOMUNITAS
A. DATA UMUM
1) Identitas
Tgl. Pengumpulan Data : 29 Februari 2020
Pengumpul Data : Hamidatun Anisa’ + Della Darmawanti
No KK : 3573022305068084
Nama KK : MOCHAMMAD MAKSUM
Alamat : Jl. Yulius Usman RT 003 RW 004 Kelurahan Kasin Kecamatan Klojen Kota Malang

2) Data Demografi
Jenis Hubungan dengan Pendidikan Status
No Nama Usia Agama Pekerjaan
Kelamin KK terakhir Perkawinan
1. Mochammad Maksum 70 L Kepala Keluarga SD Islam Belum/Tidak Cerai Mati
Bekerja
2. Ariyanto 34 L Anak SMA Islam Karyawan Belum Kawin
Swasta

3) Data Status Kesehatan/ Vital Statistik

TD Riwayat Penyakit Keluhan Saat
No Nama BB (Kg) TB (cm) Merokok Riwayat Penyakit
(mmHg) Keturunan Pengkajian
1. Mochammad Maksum 50 155 140/90 Tidak Hipertensi, stroke 3 Tidak Ada Tidak Ada
tahun lalu
2. Ariyanto 83 163 180/100 Ya Diabetes Tidak Ada Tidak Ada

4) Riwayat Kematian
 1. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam 1 (satu) tahun terakhir ( ) Ada ( √ ) Tidak ada

INSTRUMEN PENGKAJIAN DATA DASAR

KEPERAWATAN KOMUNITAS
A. DATA UMUM
1) Identitas
Tgl. Pengumpulan Data : 29 Februari 2020
Pengumpul Data : Hamidatun Anisa’ + Della Darmawanti
No KK : 3573021008070868
Nama KK : CHALIMAH SADIYAH
Alamat : Jl. Yulius Usman III/219 RT 003 RW 004 Kelurahan Kasin Kecamatan Klojen Kota Malang

2) Data Demografi
Jenis Hubungan dengan Pendidikan Status
No Nama Usia Agama Pekerjaan
Kelamin KK terakhir Perkawinan
1. Chalimah Sadiyah 67 P Kepala Keluarga SMP Islam Tidak/Belum Cerai Mati
Bekerja
2. Aminatus Zuhria 48 P Anak SMP Islam Pembatu Belum Kawin
Rumah Tangga
3. Muhammad Syafi’ 13 L Cucu SD Islam Belum Kerja Belum Kawin

3) Data Status Kesehatan/ Vital Statistik

TD Riwayat Penyakit Keluhan Saat
No Nama BB (Kg) TB (cm) Merokok Riwayat Penyakit
(mmHg) Keturunan Pengkajian
1. Chalimah Sadiyah 56 156 140/90 Tidak Tidak Ada Tidak Ada Linu-linu
2. Aminatus Zuhria - - - Tidak Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
3. Muhammad Syafi’ - - - Tidak Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
 4) Riwayat Kematian
1. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam 1 (satu) tahun terakhir ( ) Ada ( √ ) Tidak ada

INSTRUMEN PENGKAJIAN DATA DASAR

KEPERAWATAN KOMUNITAS
A. DATA UMUM
1) Identitas
Tgl. Pengumpulan Data : 29 Februari 2020
Pengumpul Data : Hamidatun Anisa’ + Della Darmawanti
 No KK : 3573021008070873
Nama KK : MATALI
Alamat : Jl. Yulius Usman III/216 RT 003 RW 004 Kelurahan Kasin Kecamatan Klojen Kota Malang

2) Data Demografi
Jenis Hubungan dengan Pendidikan Status
No Nama Usia Agama Pekerjaan
Kelamin KK terakhir Perkawinan
1. Matali 70 L Kepala Keluarga SD Islam Pedagang Kawin
2. Kasiani 65 P Istri SD Islam Pedagang Kawin
3. Nurul Aini 49 P Anak SMA Islam Karyawan Belum Kawin
Swasta
4. Mirna Puspitasari 18 P Cucu SD Islam Pelajar Belum Kawin

3) Data Status Kesehatan/ Vital Statistik

TD Riwayat Penyakit Keluhan Saat
No Nama BB (Kg) TB (cm) Merokok Riwayat Penyakit
(mmHg) Keturunan Pengkajian
1. Matali 70 162 180/100 Tidak Tidak Ada Tidak Ada Linu-linu
2. Kasiani 50 157 - Tidak Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
3. Nurul Aini - - - Tidak Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
4. Mirna Puspitasari - - - Tidak Tidak Ada Tidak Ada Tidak ada

4) Riwayat Kematian
1. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam 1 (satu) tahun terakhir ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
 INSTRUMEN PENGKAJIAN DATA DASAR
KEPERAWATAN KOMUNITAS
A. DATA UMUM
1) Identitas
Tgl. Pengumpulan Data : 29 Februari 2020
Pengumpul Data : Hamidatun Anisa’ + Della Darmawanti
No KK : 3573021008073729
Nama KK : MALIKIN
Alamat : Jl. Yulius Usman III/232 RT 003 RW 004 Kelurahan Kasin Kecamatan Klojen Kota Malang

2) Data Demografi
 Jenis Hubungan dengan Pendidikan Status
No Nama Usia Agama Pekerjaan
Kelamin KK terakhir Perkawinan
1. Malikin 38 L Kepala Keluarga Tamat SD Islam Karyawan Kawin
Swasta
2. Devy Wulandari 37 P Istri SMP Islam IRT Kawin
3. Nabila Malik Azzahra 14 P Anak SD Islam Pelajar Belum Kawin
4. Fatimah Azzahra 4 P Anak TK Islam Pelajar Belum Kawin

3) Data Status Kesehatan/ Vital Statistik

TD Riwayat Penyakit Keluhan Saat
No Nama BB (Kg) TB (cm) Merokok Riwayat Penyakit
(mmHg) Keturunan Pengkajian
1. Malikin 78 165 - Tidak Liver Tidak Ada Tidak Ada
2. Devy Wulandari 65 145 120/80 Tidak Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
3. Nabila Malik Azzahra - - - Tidak Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
4. Fatimah Azzahra - - - Tidak Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

4) Riwayat Kematian
1. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam 1 (satu) tahun terakhir ( ) Ada ( √ ) Tidak ada