Data RT 2 RW 8

INSTRUMEN PENGKAJIAN DATA DASAR
KEPERAWATAN KOMUNITAS
A. DATA UMUM
1) Identitas
Tgl. Pengumpulan Data : 28 Februari 2020
Pengumpul Data : Hamidatun Anisa’
No KK : 3573021008070786
Nama KK : GATOT NURJADIN OMD
Alamat : Jl. Yulius Usman I/201 RT 002 RW 004 Kelurahan Kasin Kecamatan Klojen Kota Malang
2) Data Demografi
Jenis Hubungan dengan Pendidikan Status
No Nama Usia Agama Pekerjaan
Kelamin KK terakhir Perkawinan
1. Gatot Nurjadin Omd 54 L Kepala Keluarga SLTA Islam Wiraswasta Kawin
2. Luluk Ambarwati 48 P Istri SLTA Islam IRT Kawin
3. Ardha Andika Syafirman 24 L Anak SLTA Islam Tidak Bekerja Belum Kawin
4. Ain Gita Arrochma 17 P Anak Belum Islam Pelajar Belum Kawin
Tamat SD
5. Agata Akbar Arrochman 11 L Anak Belum Islam Pelajar Belum Kawin
Tamat SD
3) Data Status Kesehatan/ Vital Statistik

No Nama BB (Kg) TB (cm) TD Merokok Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit Keluhan Saat
(mmHg) Keturunan Pengkajian
1. Gatot Nurjadin Omd - - - Ya Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
2. Luluk Ambarwati 51 165 110/70 Tidak Asma, hipertiroid, Tidak Ada Tidak Ada
jantung bengkak
3. Ardha Andika Syafirman - - - Ya Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
4. Ain Gita Arrochma - - - Tidak Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
5. Agata Akbar Arrochman - - - Tidak Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
4) Riwayat Kematian
1. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam 1 (satu) tahun terakhir ( ) Ada ( √ ) Tidak ada

A. DATA UMUM
1) Identitas
No KK : 3573021008070798
Nama KK : SUHADI
2) Data Demografi
1. Suhadi 68 L Kepala Keluarga SLTA Islam Tukang Jahit Kawin
2. Nurhayati 51 P Istri Tamat SD Islam IRT Kawin
3. Nurul Haniva 29 P Anak SLTA Islam Karyawan Belum Kawin
Swasta
4. Mochamad Nanda Hermawan 19 L Anak SLTP Islam Pelajar Belum Kawin

TD Riwayat Penyakit Keluhan Saat
No Nama BB (Kg) TB (cm) Merokok Riwayat Penyakit
1. Suhadi 63 160 160/80 Tidak Jantung Tidak Ada Tidak Ada
2. Nurhayati - - - Tidak Tumor mamae Tidak Ada Tidak Ada
3. Nurul Haniva - - - Tidak Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
4. Mochamad Nanda Hermawan - - - Tidak Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
4) Riwayat Kematian

A. DATA UMUM
1) Identitas
No KK : 3573021008070815
Nama KK : CHILMAN MASHURI
2) Data Demografi
1. Chilman Mashuri 57 L Kepala Keluarga SLTP Islam Karyawan Kawin
Swasta
2. Nunung Sugiati 40 P Istri SLTA Islam IRT Kawin
3. Mohammad Fadhli Azhar 12 L Anak Belum Tamat SD Islam Pelajar Belum Kawin
4. Fadhilah Nur Rachmah 5 P Anak Belum Sekolah Islam Tidak Bekerja Belum Kawin
5. Satoemi 80 P Orang Tua Tamat SD Islam Tidak Bekerja Cerai Mati

1. Chilman Mashuri - - - Ya Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
2. Nunung Sugiati 55 149 130/80 Tidak Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
3. Mohammad Fadhli Azhar - - - Tidak Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
4. Fadhilah Nur Rachmah 14,1 95 - Tidak Tidak Ada Tidak Ada Sakit radang
tenggorokan
5. Satoemi 50 150 160/80 Tidak Osteoporosis Tidak Ada Linu-linu, pendengaran
menurun
4) Riwayat Kematian
A. DATA UMUM
1) Identitas
No KK : 3573022205143335
Nama KK : CHOTIMAH
2) Data Demografi
1. Chotimah 68 P Kepala Keluarga Tamat SD Islam IRT Cerai Mati
2. Debby Ade Olivia 24 P Cucu SLTA Islam Pelajar Belum Kawin

1. Chotimah - - - Tidak Katarak Tidak Ada Tidak Ada
2. Debby Ade Olivia 45 150 100/70 Tidak Gangguan telinga kiri Tidak Ada Tdak bisa mendengar
dengan jelas
4) Riwayat Kematian
A. DATA UMUM
1) Identitas
No KK : 3573021008070795
Nama KK : MUCHAMMAD SAHRI
2) Data Demografi
1. Muchammad Sahri 55 L Kepala Keluarga SLTA Islam Wiraswasta Kawin
2. Kasiani 56 P Istri SLTA Islam IRT Kawin
3 Nur Indahsari Ayuningtyas 28 P Anak SLTA Islam Karyawan Belum Kawin
Swasta
4 Choirummin Alfi Sahri 26 P Anak SLTA Islam Karyawan Belum Kawin
Swasta

1. Muchammad Sahri 73 160 120/90 Tidak Hemoroid Tidak Ada Tidak Ada
2. Kasiani 80 155 - Tidak Operasi Tumor mamae Tidak Ada Diopname
sebelah kanan
3. Nur Indahsari Ayuningtyas - - - Tidak Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
4. Choirummin Alfi Sahri - - - Tidak Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
4) Riwayat Kematian
A. DATA UMUM
1) Identitas
Pengumpul Data : Hamidatun Anisa
No KK : 3573040908071547
Nama KK : BUDIONO SIDIK
2) Data Demografi
1. Budiono Sidik 51 L Kepala Keluarga SLTA Islam Mekanik Kawin
2. Tribudiarti 49 P Istri SLTA Islam IRT Kawin
3. Gema Bima Satria 23 L Anak SLTP Islam Belum/Tidak Belum Kawin
Bekerja
4. Jibril Ash Shidiq 9 L Anak Tidak/Belum Islam Belum/Tidak Belum Kawin
Sekolah Bekerja
1. Budiono Sidik - - - Ya Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
2. Tribudiarti - - - Tidak Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
3. Gema Bima Satria 55 175 110/80 Tidak Tidak Ada Tidak Ada Nyeri tangan sebelah
kiri
4. Jibril Ash Shidiq - - - Tidak Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
4) Riwayat Kematian

Data RT 2 RW 8

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Data RT 2 RW 8

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PENGKAJIAN DATA DASAR

3) Data Status Kesehatan/ Vital Statistik

INSTRUMEN PENGKAJIAN DATA DASAR

3) Data Status Kesehatan/ Vital Statistik

INSTRUMEN PENGKAJIAN DATA DASAR

3) Data Status Kesehatan/ Vital Statistik

3) Data Status Kesehatan/ Vital Statistik

3) Data Status Kesehatan/ Vital Statistik

Anda mungkin juga menyukai