ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

HEMATEMESIS

Oleh
KUSNIA ALVIONITA

P17211173019

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN MALANG
KRONOLOGI KASUS

Klien bernama Ny. L, umur 73 tahun berjenis kelamin perempuan, pendidikan terakhir
klien SD, pekerjaan sebagai ibu rumah tangga, agama islam, alamat Gduk Kab. Agam Sumbar,
tanggal masuk 10 april 2020, jam 09.00, tanggal/ jam pengkajian 10 April 2020, jam 09.00 WIB,
sumber informasi diperoleh dari klien, keluarga serta rekam medis, no RM :434040, diagnosa
medis Hematemesis, penangggung jawab Ny. M, umur 40 tahun dan hubungan dengan klien
adalah anak.
Pada Ny. L dengan hematemesis di instalasi Gawat Darurat RSUD Wlingi Blitar. Dari
pengkajian didapatkan hasil tentang keluhan utama badan lemas. Alasan klien masuk IGD
keluarga mengatakan pasien dalam kedaan lemas, pucat, sebelum dibawa ke RS pasien
mengatakan muntah darah sebanyak 4x dirumah kurang lebih 250 ml. Pasien mengatakan badan
lemas, kepala pusing, dan nyeri di bagian uluh hati. Riwayat penyakit dahulu keluarga
mengatakan mempunyai riwayat penyakit anemia, pasien mengatakan tidak bisa memakan
makanan bertekstur keras dan kering, karena pasien memiliki riwayat varises esophagus yang
menyebabkan varises esophagus akan pecah jika pasien memakan makanan yang bertekstur
kering dan keras. Pasien pernah dirawat kurang lebih 6 bulan yang lalu dengan penyakit yang
sama di RS X. Riwayat penyakit keluarga , keluarga mengatakan tidak memeiliki riwayat
penyakit yang sama seperti yang dialami pasien saat ini, pasien juga tidak memiliki riwayat
penyakit keturunan seperti HT (-), DM (-).
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
DI RUANG IGD

Tanggal Pengkajian : 10 April 2020

Pukul : 09.00

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. L
Umur : 73 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat/ No. Telp : Wlingi/082xxxxxx
Pekerjaan : IRT
Agama : ISLAM
2. Keluhan Utama (Saat Pengkajian)

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk IGD pada tanggal 10 April 2020, dengan keluhan pasien megatakan
muntah darah sebanyak 4x dirumah kurang lebih 250ml dan BAB berwarna
kehitaman, pasien mengatakan badan terasa lemas dan pegal-pegal, kepala pusing dan
letih. Pasien tampak anemis dan lemah, mukosa mulut tampak kering.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
 Hipertensi
 Diabetes Mellitus
 CVA
 IMA
 dll,
Sebutkan : Anemia
5. Usaha Pengobatan Yang Telah Dilakukan (Pre-Hospital)

6. Alergi Obat
 Ya,
Sebutkan………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………
…….
 Tidak

7. Tanda – Tanda Vital

Keadaan umum :  Baik  Lemah/ Berbaring di TT

Kesadaran :  CM  Somnolen
 Apatis  Coma
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/ menit
Jumlah Pernapasan : 22 x/ menit
Suhu : 36 ⁰C

8. Pengkajian ABCD dan Data Fokus

a) Airway (Jalan Napas)
 Paten
 Ada Sekret atau Muntahan
 Ada Darah
 Ada Gurgling
 Ada Snoring
 Ada Stridor
 dll,
Sebutkan……………………………………………………………………………
b) Breathing (Pernapasan)
1. Pengembangan Dada
√ Simetris  Jejas
 Tidak Simetris  Penetrating Injury
 Takipnea  Flail Chest
 Retraksi ICS  Sucking Chest Wounds
 Cyanosis  Deviasi Trakea
2. Nyeri Tekan
 Ada √ Tidak ada
Krepitasi
 Ada  Tidak ada
3. Suara Nafas
 Vesikuler  Vesikuler menurun atau menghilang
 Ronchi  Wheezing

4. Perkusi
 Sonor  Abnormal, Sebutkan :

c) Circulation (Sirkulasi)
 Hipotensi  Takikardia
 Pucat  Ektermitas Dingin
 Penurunan Capillary Refill  Hipotermia
 Perdarahan  Produksi Urin cc/jam :

d) Disability (Tingkat Kesadaran)

GCS :456
AVPU :
 A – Alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah
yang diberikan.
 V – Vocalises, yaitu mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak
bisa dimengerti.
  P – Responds to Pain Only (harus dinilai semua keempat tungkai jika
ekstermitas awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon).
 U – Unresponsive to Pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri
maupun stimulus verbal.

B. Pemeriksaan Head To Toe (DCAPBLTS)

(D = Deformitas, C = Contution, A = ABration, P = Penetration, B = Burns, T =
Tenderness, L = Laceration, S = Swelling)
1. Kepala
a. Kepala dan Wajah

- Inspeksi : ekspresi wajah gelisah, bentuk kepala simetris dan normocephal,

bersih, pertumbuhan rambut merata dan hitam, rambut tidak rontok dan
tidak ada ketombe
- Palpasi : tidak ada benjolan/massa, tidak ada lesi
b. Mata
- Bentuk mata simetris
- Konjunctiva anemis
- Sclera tidak ikterik (-)
- Reflek terhadap cahaya (+)
- Isokor
c. Telinga
- Bentuk telinga simetris
- Tidak ada serumen
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Tidak ada nyeri tekan
- Fungsi pendengaran normal

d. Hidung
- Bentuk hidung simetris
- Cuping hidung (+)
- Nyeri tekan pada sinus (-)
 - Tidak ada secret, lesi (-)

e. Mulut
- Bentuk bibir simetrsi
- Mukosa bibir kering
- Perdarahan gusi (-)

2. Leher
- JVD (-)
- Deviasi Trakea (-)
- Nyeri tekan, massa, kaku kuduk (-)
- Kelenjar tiroid normal
3. Bahu
- Bahu kanan kiri simetris
- Deformitas (-), contusion (-), nyeri tekan (-)
4. Dada
- Bentuk dan pergerakan dinding dada simetris
- Retraksi dinding dada saat inspirasi
- Nyeri tekan, deformitas (-)
- Taktil vremitus cenderung sebelah kanan lebih teraba jelas
- Ictus cordis tidak terlihat
- Terdengar bunyi sonor
5. Perut
- Kontur abdomen supel
- Distensi abdomen (-), Ascites (-)
- Nyeri tekan pada bagian uluh hati
- Bising usus 12x/menit
6. Genetalia
Tidak terkaji

7. Punggung
- Deformitas (+)
- Tidak ada lesi, memar (-), bengkak (-)
 8. Panggul
- Deformitas tulang (-)
- Memar (-), luka gores (-)
- Nyeri tekan (-)
- Bengkak (-)

9. Tangan
- Bentuk tangan simetris kanan kiri
- Deformitas (-), contusion/memar (-), abrasion (-)
- Penetrasion/luka tusuk (-), bengkak (-)
- Kekuatan otot penuh

10. Kaki
- Bentuk kaki simetris kanan kiri
- Deformitas (-), memar (-), bengkak (-), lesi (-)
- Kekuatan otot penuh
- Tidak ada edema

C. Assesment
1) Perfusi perifer tidak efektif
2) Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
D. Perencanaan dan Implementasi
Tentukan Prioritas (P1, P2, P3, P4) : klien masuk dalam prioritas P1
Tindakan Keperawatan (Dibuat dalam bentuk tindakan dalam tiap jam) :
……………………….

No Tanggal Jam/ Tindakan Evaluasi Setelah

. Waktu Tindakan
1. 06 April 06.30 Klien dipindahkan dari Klien dibawa ke triage
2020 mobil pribadi ke brankar dengan menggunakan
dibantu oleh keluarga brankar

06.30 Memberikan inform concent Keluarga klien

kepada keluarga untuk
ditanda tangani mengenai
persetujuan tindakan yang
dilakukan terhadap klien.
menandatangani
persetujuan secara
tertulis terhadap
tindakan yang akan
dilakukan kepada klien.

OBSERVASI
2. 06 April 06. 32 Menanyakan nama dan Klien respon terhadap
2020 alamat dengan nada agak suara, klien dapat
keras untuk mengetahui mengangkat tangan
GCS klien diatas clavicula. GCS
456 kes CM
Menanyakan keluhan pasien

Melakukan observasi tanda- TD : 120/80 mmHg

tanda vital HR: 110x/menit
RR: 22x/menit
SpO2: 85%
 Memutuskan kategori Pasien masuk dalam
prioritas terhadap pasien prioritas 1/P1
Melakukan pemeriksaan Deformitas (-), memar
fisik (-)engkak (-)
KOLABORASI
06 April Melakukan transfuse darah Kebutuhan fisiologi
2020 klien terpenuhi
06 April Pasang monitor TTV dan TD : 130/90
2020 pulse oksimetri HR: 110x/menit
RR: 32x/menit

06 April IVFD Aminofusin 20 tpm Px tampak tenang tapi

2020 nafas mamsih tersengal
sengal
Pemberian obat kalnex Obat masuk sesuai
06 April 3x100 mg injeksi dengan program
2002
Vit K 3X1 amp

E. Evaluasi
1. Airway
Jalan napas paten, wheezing (-), secret (-), snoring (-), gyrgling (-)

2. Breathing
 Pola napas regular dengan RR : 28x/menit

3. Circulation
Akral teraba hangat dengan suhu 36,1 C, CRT <2 detik, nadi teraba kuat, klien tampak
lemas

4. Disability
Keadaan umum lemas, GCS 456

5. Exposure
Deformitas (-). Memar (-), bengkak (-)

Malang, …… Januari 2020

(_______________________)