KUESIONER PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Kepala Keluarga TN.E.S No. KTP Lansia 74090544025100001

Kontak Person Lansia : 0852-2085-0104 Jaminan Sosial yang 1. BPJS PNS  2. Askeskin/Gakin
Alamat (Desa/Kec/K el) : No 46 DUSUN 2 DESA AWILA KEC.MOLAWE dipunyai oleh lansia  3. Jamsostek  4. BPJS umum
KONUT
 5. Tidak ada
1. DATA LANSIA
Nama Lengkap Lansia : NURHAYATI Status sosial Ekonomi  baik 
Umur/Tanggal lahir/jenis ASERA, 01 JULI KTP/KK  ada ………….. Gaki
Kelamin : 1956/67/p ……………………………………..
 tidak ada

Agama/ Suku / Status islam/tolaki Pekerjaan Lansia  ada, Sebutkan……………………

Pernikahan : cerai mati  tidak ada
DATA LENGKAP KELUARGA ( Jika lansia tinggal di keluarga )
N Nama Hub Umur JK Suku Pendidikan Agama Status Gizi IMT Pekerja Golongan
O dgn
Lansi Terakhir (TB, BB, an Darah
a Lingkar
perut)

1. Elis gunawan Anak 45 th L Tolaki Sma Islam 165/52Kg 19 Supir Tidak tahu

2. Devianti Ipar 40 th P Bajo Sma Islam 150/60Kg 27 Irt Tidak tahu

3. Nurhayati Ibu 67 th P Tolaki Smp 150/65Kg 27 - Tidak tahu

Islam
Irnawati 100,7/13,7Kg
4 gunawan Cucu 5 th P Tolaki tk Islam - Tidak tahu

5. By. Muh Cucu 6 bln L Tolaki - Islam 98, 17 Z,score

zafran 1,29

LANJUTAN DATA LANSIA

N Jenis Disabilitas Keadaan Umum Keluhan Kesehatan Saat ini Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah Kesehatan
o (kaji keluhan utama saat ini )
□ Tuna Daksa Kesadaran : Keluhan yang dirasakan saat ini Kejadian Penyakit 3 bulan Dengan masalah kesehatan
terdiri dari hipertensi dan
pada lansia sendiri ada stroke
non hemoragik
……………………………………………
□ Tuna netra Compos mentis - Klien mengatakan sulit terakhir : stroke ……………………………………………
menggerakkan tangan dan kaki
sebelah kanannya
- klien mengatakan nyeri saat
meenggerakkan tangan dan
kaki sbelah kanannya

□ Tuna Wicara Riwayat penyakit ……………………………………………

□ Rungu wicara GCS : menular: tidak ada ……………………………………………
□ Tuna Grahit E...4 V..5 M 2 Penyakit saat ini : ……………………………………………
□ Gangguan Jiwa total 11 NHS Riwayat penyakit ……………………………………………
□ Sehat Genetic hipertensi

1. DATA PENGKAJIAN LANSIA

Nama Lansia : Nurhayati Diagnosa Medis (jika ada) : NHS

Lansia tinggal dengan: □ Keluarga □ Sendiri Rujukan berobat ( Dokter/ Rumah Sakit/Puskesmas : Puskesmas molawe

Keadaan Umum ( TTV ) Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

TD : 160/90 mm/Hg □ Edema  □ Pola BAK …x/hr,vol □ Sekret / Slym
S : 36,7 0C Asites ..ml/hr □ Irama ireguler
N : 80 x/ menit □ Bunyi jantung: ..... □ Hematuri □ Wheezing
RR : 20 x/menit □ Akral dingin  Pusing □ Poliuria □ Ronki ........................................
□Tanda Perdarahan: □ Oliguria □ Otot bantu napas ..................
Pemeriksaan Fisik purpura/ hematom/ □ Disuria □ Alat bantu nafas ....................
□..............................BB 65 kg petekie/ hematemesis/ □ Inkontinensia □ Dispnea
□.............................TB 150 cm melena/ epistaksis* □ Retensi □ Sesak
□........................................Lingkar □Tanda Anemia : Pucat/ □ Nyeri saat BAK □ Stridor
Perut................................cm Konjungtiva pucat/ Lidah □ Alat bantu: □ Krepirasi
□ IMT : 27,3 pucat/ Bibir pucat/ Tidak/Ya*……… □ Takikardia
Akral pucat* □ Gunakan Obat □ Bradikardia
Pemeriksaan Laboratorium □ Tanda Dehidrasi: :Tidak/Ya*... □ tidak ada masalah
□ Gula Darah : 104 mata cekung/ turgor kulit □ Alat bantu: Tidak/Ya*...
□ Kolesterol : 224 berkurang/ bibir kering * □ tidak ada masalah
□ HB : 12,8 □ Kesemutan  Berkeringat
□ Rasa Haus
□ Pengisian kapiler  3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Muntah  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada kaki kanan
 Kembung  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada kaki kanan
Nafsu Makan :  Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
Berkurang/Tidak…baik  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Sulit Menelan  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Disphagia  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
 Bau Nafas  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
geraham/rahang/palatum*  Postur tidak normal .................  Tinnitus  tidak ada masalah
 Distensi Abdomen  RPS Atas : bebas/ terbatas/  tidak ada masalah Fungsi Penciuman
 Bising Usus: timpani kelemahan/ kelumpuhan Fungsi Perasa  Mampu
 Konstipasi (kanan / kiri)*  Mampu  Terganggu
 Diare .x/hr  RPS Bawah :bebas/terbatas/  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Teraba Masa abdomen ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Stomatitis, Warna ...................  Alat Bantu : Tidak/Ya*..............  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah kulit  Krustae
 Riwayat obat pencahar .........  Nyeri : Tidak/Ya*kaki kanan  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......
 Maag  Sebutkan Masalah yang  Perubahan warna kulit/luka…….
 Konsistensi .......... ditemukan ...............................  Decubitus : grade … Lokasi ………..….
 Diet Khusus:  tidak ada masalah  Tubuh teraba hangat
Tidak/Ya*................  Menggigil
 Alergi makanan/minuman : Penyakit Stroke  Sebutkan Masalah yang ditemukan Tidak ada masalah
Tidak/Ya*..................................  Ya ada lansia
 Status Gizi Lansia : (BMI)  Tidak ada masalah Tidur dan Istirahat
Buruk/kurang/Baik*.............  Tidak Tahu  Susah tidur : ya / tidak *………………………………………..
 Waktu tidur 3 jam
 Bantuan obat, tidak
 tidak ada masalah
Gangguan Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
 Cemas  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor (index KATZ )
 Denial Baik/ terhambat*  Mata kotor  Makan/minum : Mandiri/ Bantu
 Marah Sebutkan.....................  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Takut  Pola Komunikasi :  Perineal/genital kotor  Kontinen : Mandiri/ Bantu
Lancar/ terhambat* ............... sebagian/tergantung*
 Putus asa  Hidung kotor
Kegiatan sosial sehari-hari :  Berpindah : Mandiri/
Depresi  Kuku kotor
Bantu sebagian/tergantung*
 Rendah diri  1. Senam  Telinga kotor  Ke Kamar Kecil : Mandiri/
 Menarik diri  2. Pengajian  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
 Agresif  3. Arisan/kader kesehatan  Bersih  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Perilaku kekerasan  4. Berkebun/Bertani/Melaut sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma ..... Penyakit Lupus (Autoimun)  Mandi : Mandiri/
 5. Lain-lain
 Tidak ada masalah Sebutkan…………….  Ya ada ………………. Bantu sebagian/tergantung*
Kebiasaan lanjut usia :  Tidak ada masalah
Penyakit Kanker  Tidak Tahu Penyakit Asma
 1. Merokok
 Ya ada ……………….  Ya ada ……………….
 Tidak ada masalah
 2. Minum kopi Penyakit Diabetes  Tidak ada masalah
 Tidak Tahu  3. Minum teh  Ya ada ……………….  Tidak Tahu
4.Lain-lain,  Tidak ada masalah
PPOK sebutkan.........................  Tidak Tahu
 Ya ada ……………….
 Tidak ada masalah Upaya yg dilakukan jika Lansia Penyakit Hipertensi
 Tidak Tahu sakit :  Ya ada ……………….
 1. Berobat kedokter praktek  Tidak ada masalah
Thalasemia  2. Pergi kedukun/Paranormal  Tidak Tahu
 Ya ada ……………….  3. Berobat ke Mantri
 Tidak ada masalah  4. Tidak Berobat/Dibiarkan Penyakit Jantung
 Tidak Tahu  Ya ada ……………….
 5. Berobat ke Puskesmas/RS  Tidak ada masalah
6. Mengobati sendiri  Tidak Tahu
 7. Lain-lain sebutkan ................

DATA PENUNJANG MEDIS LANSIA

Hasil Laboratorium : Hasil Radiologi /EKG/USG: Therapy Pengobatan oleh Therapy Tradisional yang digunakan
( Jika ada ) ( Jika ada) dokter: ( Jika ada) lansia : Mandi di laut

DATA PENGKAJIAN KHUSUS LANSIA

 Pengkajian Katz Index, hasil ketergantungan pada fungsi ke enam tersebut G

 Pengkajian Barthel Index , hasil 7
 Pengkajian SPSMQ , hasil. 0 Fungsi intelektual utuh
 Pengkajian MMSE , hasil 30 normal
 Pengkajian Keseimbangan, Hasil 12 resiko jatuh tinggi
 Pengkajian Lingkungan Lansia, Hasil tersedia untuk fasilitas lansia

MENGETAHUI :
Nama perawat Firda auliyah Tanggal / Tanda
tangan perawat
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat FIRDA AULIYAH Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok NY. N Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan NHS