INSTRUMEN PENDAMPINGAN BAB VII

Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.

Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang
didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke
fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan
demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi pasien.

Fakta dan Analisis Yang perlu Nilai

dipersiapka
Dokumen n untuk
reakreditas
i
Elemen Penilaian
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
dilakukan untuk yang perlu perlu disiapkan bukti lain yang perlu
memenuhi disusun disiapkan
persyaratan standar
akreditasi
1. Tersedia prosedur   SK Kepala  
pendaftaran. Puskesmas
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
 rujukan)
 
SOP pendaftaran
2. Tersedia bagan alur     Bagan alur  
pendaftaran. pendaftaran

3. Petugas mengetahui dan Sosialisasi SOP  Bukti pelaksanaan sosialisasi,

mengikuti prosedur tersebut. pendaftaran pada bukti pelaksanaan monitoring
petugas kepatuhan thd prosedur
Monitoring dan pendaftaran
evaluasi pelaksanaan
prosedur pendaftaran
4. Pelanggan mengetahui Sosialisasi prosedur  Papan alur pasien,  Bukti pelaksanaan sosialisasi, .
dan mengikuti alur yang pendaftaran pada brosur, leaflet, poster,
ditetapkan. pasien. Penyediaan dsb
media informasi
pendaftaran
5. Terdapat cara Survei pelanggan Panduan/prosedur  Hasil-hasil survey
mengetahui bahwa atau mekanisme lain survey pelanggan
pelanggan puas terhadap (misalnya kotak
proses pendaftaran. saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
kepuasan pelanggan,
hasil survei
pelanggan
6. Terdapat tindak lanjut Pertemuan   Bukti pelaksanaan pertemuan
jika pelanggan tidak puas pembahasan pembahasan hasil survey dan
terhadap hasil survey complain pelanggan
dan complain Bukti pelaksanaan tindak
pelanggan dan lanjut
pelaksanaan tindak
lanjut
7. Keselamatan pelanggan Pelaksanaan SOP identifikasi   .
terjamin di tempat pendaftaran dengan pasien
pendaftaran.
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Pokok Pikiran:
• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan
mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh
pasien.
Elemen Penilaian
1. Tersedia media informasi
tentang pendaftaran di
tempat pendaftaran
2. Semua pihak yang
memperhatikan
ketepatan identitas
pasien. Identifikasi
di tempat
pendaftaran minimal
dengan identifikasi
verbal, dengan
menggunakan dua
cara identifikasi
yang relative tidak
berubah
Yang perlu
Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Analisis dipersiapan
dilakukan untuk
memenuhi untuk
persyaratan standar
reakreditasi
Regulasi yang harus Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
disiapkan perlu disiapkan bukti lain yang perlu
disiapkan
    Media informasi di
tempat pendaftaran
Evaluasi ttg Hasil evaluasi terhadap
membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat
memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat
tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi
tentang kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
6. Tersedia informasi
tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
penyampaian penyampaian informasi di
informasi tempat pendaftaran
pendaftaran kepada
pasien (evaluasi
dapat dilakukan
melalui survey)
(Masukkan juga SOP penyampaian Brosur, leaflet,
dalam survey: informasi. poster, ketersediaan
pendapat pelanggan informasi tentang
dalam hal sarana pelayanan,
memperoleh antara lain tarif, jenis
informasi lain jika pelayanan, rujukan,
dibutuhkan) ketersediaan tempat
tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat
inap dan informasi
lain yang dibutuhkan
Proses pemberian   Logbook (catatan)
informasi di tempat tanggapan petugas ketika
pendaftaran. diminta informasi oleh
Evauasi terhadap pelanggan
tanggapan petugas Hasil evaluasi terhadap
akan permintaan tanggapan petugas atas
infromasi permintaan informasi
Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan
    Ketersediaan informasi
tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan
lain
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.

Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak
dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian
pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi
secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan
komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.

• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan
keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam
pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh
pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak
proses pendaftaran.

Kegiatan yang perlu Yang perlu

Dokumen Fakta dan Analisis
dilakukan dipersiapan
untuk
Elemen Penilaian
reakreditasi
Regulasi yang perlu disusun Dokumen lain yang Rekam
untuk memenuhi standar perlu disiapkan implementasi dan
bukti lain yang
perlu disiapkan.
1. Hak dan kewajiban Informasi tentang hak
pasien/keluarga dan kewajiban
diinformasikan selama pasien/keluarga dalam
proses pendaftaran dengan bentuk flyer, papan
cara dan bahasa yang pengumunan, poster,
dipahami oleh pasien dsb(Catatan: acuan
dan/keluarga UU No. 36/2009
tentang Kesehatan,

2. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas
selama proses pendaftaran
3. Terdapat upaya agar
pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan
kewajiban masing-masing
4. Pendaftaran dilakukan
oleh petugas yang terlatih
dengan memperhatikan hak-
hak pasien/ keluarga pasien
5. Terdapat kriteria petugas
yang bertugas di ruang
pendaftaran
UU No. 44/2009
tentang Rumah Sakit
Sosialisasi hak dan    Bukti pelaksanaan
kewajiban pasien sosialisasi
pada karyawan.
Pelaksanaan
penyampaian
informasi tentang
hak dan kewajiban
pasie
Sosialisasi hak dan SOP penyampaian hak dan  
kewajban pasien. kewajiban pasien kepada
Penyampaian hak pasien dan petugas, bukti-
dan kewajiban bukti pelaksanaan
pasien pada saat penyampaian informasi
pasien mendaftar
    Persyaratan  
kompetensi petugas,
pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap
persyaratan
kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
    Persyaratan  
kompetensi petugas
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja Proses pendaftaran  
dengan efisien, ramah, dan pasien dilakukan
responsif terhadap dengan ramah,
kebutuhan pelanggan responsive, efisien

7. Terdapat mekanisme Pelaksanaan SOP koordinasi dan  

koordinasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit
lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
koordinasi antar unit komunikasi antara
pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait (misal SOP
rapat antar unit kerja, SOP
transfer pasien)

8. Terdapat upaya Puskemas Sosialisasi hak dan   Bukti sosialisasi

memenuhi hak dan kewajiban pasien hak dan kewajiban
kewajiban pasien/keluarga, baik kepada pasien pasien baik kepada
dan petugas dalam proses (misal brosur, pasien (misal
pemberian pelayanan di leaflet, poster) brosur, leaflet,
Puskesmas maupun karyawan poster) maupun
(misal melalui rapat) karyawan (misal
melalui rapat)
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan.
Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi
tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis
adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan.

Elemen Penilaian Dokumen Fakta dan analisis

 Kegiatan yang perlu Doku Dokumen lain yang perlu Rekam kegiatan dan bukti- Yang perlu
dilakukan men disiapkan bukti lain yang perlu dipersiapan
regula disiapkan untuk
si reakreditasi
yang
perlu
disusu
n
1. Tersedia tahapan dan Sosialisasi SOP alur   SOP alur pelayanan pasien Bukti sosialisasi SOP alur
prosedur pelayanan klinis pelayanan pasien. pelayanan. Hasil evaluasi
yang dipahami oleh petugas Evaluasi pemahaman pemahaman petugas tentang
petugas tentang alur alur pelayanan
pelayanan
2. Sejak awal Pemberian informasi SOP alur pelayanan pasien  
pasien/keluarga kepada
memperoleh informasi dan pasien/keluarga
paham terhadap tahapan dan tentang
prosedur pelayanan klinis tahapan/proseudr
pelayanan klinis

3. Tersedia daftar jenis     Brosur, papan pengumuman  

pelayanan di Puskesmas tentang jenis dan jadwal
berserta jadwal pelayanan pelayanan

4. Terdapat kerjasama Kerjasama dengan Perjanjian kerja sama dengan Bukti-bukti pelaksanaan
dengan sarana kesehatan fasilitas kesehatan sarana kesehatan untuk rujukan rujukan.pelayanan klinis
lain untuk menjamin lain untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan dengan fasiltas pelayanan
kelangsungan pelayanan klinis, rujukan rujukan konsultatif, kesehatan yang bekerjasama
klinis (rujukan klinis, diganostik, rujuakn
rujukan diagnostik, dan konsultatif)
rujuakn konsultatif)
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi

Pokok Pikiran:
• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan disabilitas,
bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan
sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan
tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.

Elemen Penilaian
1. Pimpinan dan staf
Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi
pada masyarakat yang
dilayani
Yang perlu
dipersiapan
Dokumen Fakta dan Analisis
Kegiatan yang perlu untuk
dilakukan untuk reakreditasi
memenuhi persyaratan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam kegiatan/bukti-
yang perlu disusun perlu disusun bukti lain yang perlu
disiapkan
Pertemuan untuk Bukti pelaksanaan
membahas hambatan pertemuan dan hasil
bahasa, budaya, identifikasi hambatan
kebiasaan, dan bahasa, budaya, bahasa,
penghalang yang sering kebiasaan dan
terjadi dalam pelayanan penghalang lain.
dan tindak lanjutnya

2. Ada upaya tindak lanjut
untuk mengatasi atau
membatasi hambatan pada
waktu pasien membutuhkan
pelayanan di Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah
Pertemuan untuk Bukti upaya tindak lanjut
membahas hambatan untuk mengatasi jika ada
bahasa, budaya, pasien dengan hambatan
kebiasaan, dan bahasa, budaya,
penghalang yang sering kebiasaan, dan
terjadi dalam pelayanan penghalang lain dalam
dan tindak lanjutnya pelayanan.
Pelaksanaan upaya untuk   Bukti adanya pelaksanaan
dilaksanakan. mengatasi jika hambatan tindak lanjut untuk
dalam pelayanan mengatasi jika ada pasien
dengan hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.

Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Pokok Pikiran:
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien
perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi,
tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini
dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.

• Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal dari
kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan,
undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian
yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.

Yang perlu
dipersiapan
Dokumen Fakta dan analisis
Kegiatan yang perlu untuk
dilakukan untuk reakreditasi
Elemen Penilaian memenuhi persyaratan Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
yang diminta oleh regulasi yang harus perlu disusun implementasi dan
standar disiapkan untuk bukti lain yang
memenuhi persyaratan perlu disiapkan
standar
1. Terdapat prosedur
pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan
keperawatan
2. Proses kajian dilakukan
oleh tenaga yang kompeten
untuk melakukan kajian
3. Pemeriksaan dan
diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar
asuhan
4. Prosedur pengkajian yang
ada menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak
perlu
   SOP pengkajian awal  
klinis (screening)
Evaluasi kinerja dan Persyaratan kompetensi, Bukti hasil
kompetensi tenaga klinis pola ketenagaan, dan evaluasi/analisis
yang bekerja di kondisi ketenagaan yang kesesuaian tenaga
puskesmas memberikan pelayanan yang ada dengan
klinis persyaratan
kompetensi
Monitoring kepatuhan SOP pelayanan medis, Hasil monitoring
pada SOP klinis/standar SOP asuhan kepatuhan pada
asuhan keperawatan SOP
Klinis/standar
asuhan klinis
Pelaksanaan pelayanan Dalam kebijakan Catatan rekam
tidak melakukan pelayanan klinis agar medis
pengulangan- tercantum keharusan menunjukkan
pengulangan yang tidak praktisi klinis untuk tidak adanya
perlu tidak melakukan pengulangan yang
(Dapat juga dilakukan pengulangan yang tidak tidak perlu.
audit rekam medis oleh perlu baik dalam (bukti
puskesmas untuk pemeriksaan penunjang evaluasi/audit
 menganalisis adanya maupun pemberian rekam medis untuk
pengulangan yang tidak terapi. SOP pengkajian menganalisis
perlu, dan jika ada mencerminkan adanya
dilakukan tindak lanjut) pencegahan pengulangan pengulangan yang
yang tidak perlu tidak perlu)
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien

Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus
mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat
dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan
dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.

• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak
lanjut dan evaluasinya.
• Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena itu
sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian
ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas
yang melayani pasien.

Yang perlu
dipersiapan
Dokumen Fakta dan analisis
Kegiatan yang perlu untuk
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi reakreditasi
persyaratan standar Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam implementasi
regulasi yang perlu yang perlu dan bukti lain yang
disusun disiapkan perlu disiapkan
1. Dilakukan identifikasi
informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam
pengkajian dan harus dicatat
dalam rekam medis
2. Informasi tersebut
meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian
medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang
diperlukan
3. Dilakukan koordinasi
dengan petugas kesehatan
yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara
tepat waktu
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran:
Pertemuan kesepakatan
praktisi klinis (dokter,
perawat, bidan, praktisi
kesehatan lain) untuk
menyusun form rekam medis
(menyepakati informasi apa
yang perlu dituliskan dalam
rekam medis)
Proses koordinasi dan
komunikasi dalam pelayanan
klinis baik pada waktu
transfer maupun pergantian
shift, maupun pelaporan
kasus dan instruksi tindakan
sesuai dengan SOP, demikian
juga koordinasi pada kasus
yang memerlukan
penanganan terintegrasi
Bukti pelaksanaan
pertemuan dan
kesepakatan isi rekam
medis
SOP kajian awal  Isi rekam medis
yang memuat meliputi informasi
informasi apa saja untuk kajian medis,
yang harus kajian keperawatan,
diperoleh selama dan kajian profesi
proses pengkajian kesehatan lain
Dalam kebijakan    Koordinasi dan
pelayanan klinis komunikasi dalam
didalamnya harus pelayanan tercatat
ada kebijakan dalam rekam medis
koordinasi dan
komunikasi antar
praktisi klinis)
SOP koordinasi dan
komunikasi tentang
informasi kajian
kepada petugas/unit
terkait
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan
dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan.
Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan
pengobatan sesuai dengan kebutuhan.

• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan
kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Yang perlu
dipersiapan
Dokumen Fakta dan Analisis
untuk
Kegiatan yang perlu dialukan
reakreditasi
Elemen Penilaian untuk memenuhi persyaratan
Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam
standar
merupakan regulasi perlu disiapkan implementasi dan
bukti lainyang
perlu disiapkan
1. Petugas Gawat Darurat Melaksanakan triase pada Pedoman/SOP
Puskesmas melaksanakan pelayanan gawat darurat Triase
proses triase untuk
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.

2. Petugas tersebut dilatih Pelatihan triase untuk petugas  Bukti pelaksanaan

menggunakan kriteria ini. IGD (dokter dan perawat pelatihan dan bukti
yang melayani mempunyai sertifikat
kompetensi yang kompetensi
dipersyaratkan untuk petugas yang
melayani di unit gawat melayanai di
darurat gawat darurat
3. Pasien diprioritaskan atas Prioritas pasien dilakukans    
dasar urgensi kebutuhan. esuai dengan triase
4. Pasien emergensi Pelaksanaan stabilisasi pasien SOP rujukan pasien Bukti resume
diperiksa dan dibuat stabil sebelum dirujuk. Proses emergensi (yang medis pasien yang
terlebih dahulu sesuai komunikasi ke fasilitas memuat proses dirujuk yang
kemampuan Puskesmas rujukan yang menjadi tujuan stabilisasi, dan menunjukkan
sebelum dirujuk ke rujukan memastikan kondisi stabil pada
pelayanan yang mempunyai kesiapan tempat saat dirujuk
kemampuan lebih tinggi rujukan untuk
menerima rujukan)

Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan
layanan klinis.

Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis
keperawatan

Pokok Pikiran:
• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan
oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien.
Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:

- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Yang perlu
Kegiatan yang perlu dipersiapan
Dokumen Fakta dan Analisis
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi untuk
persyaratan standar reakreditasi
Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam implementasi

1. Kajian dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang
profesional dan kompeten
2. Tersedia tim kesehatan
antar profesi yang
profesional untuk
melakukan kajian jika
diperlukan penanganan
secara tim
3. Terdapat kejelasan proses
pendelegasian wewenang
secara tertulis (apabila
petugas tidak sesuai
kewenangannya)
regulasi yang harus perlu disiapkan dan bukti lain yang
disusun perlu disiapkan
Pelaksanaan kajian oleh Persyaratan Pola ketenagaan, dan Kelengkapan tanda
tenaga profesional sesuai kompetensi pratisi kondisi ketenagaan tangan/paraf praktisi
persyaratan klinis yang yang memberikan klinis yang melakukan
melakukan kajian pelayanan klinis. pada rekam medis
pasien
Dalam SK Ka  Bukti rekam medis
Puskesmas tentang pada kasus yang
kebijakan pelayanan ditangani antar profesi
klinis memuat :”jika
diperlukan
pananganan secara
tim wajib dibentuk
tim kesehatan antar
profesi”
SOP penangan
kasus yang
membutuhkan
penanganan secara
tim antar profesi
bila dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan kesehatan
masyarakat/home
care)
SOP pendelegasian  
wewenang klinis
4. Petugas yang diberi Pelatihan bagi petugas agar Persyaratan Bukti mengikuti
kewenangan telah mengikuti dapat diberi delegasi pelatihan yang harus pelatihan:sertifikat,
pelatihan yang memadai, wewenang, sesuai dengan diikuti dan kerangka acuan
apabila tidak tersedia tenaga persyaratan pelatihan yang pemenuhannya pelatihan 
kesehatan profesional yang harus diikuti untuk tenaga
memenuhi persyaratan profesional yang
belum memenuhi
persyaratan
kompetensi,
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
• Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari
pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang
sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.

• Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.

Elemen Penilaian
1. Tersedia peralatan dan
tempat pemeriksaan yang
memadai untuk melakukan
pengkajian awal pasien
secara paripurna
Yang perlu
dipersiapan
Dokumen Fakta dan Analisis
Kegiatan yang perlu untuk
dilakukan untuk reakreditasi
memenuhi persyaratan Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
regulasi yang perlu perlu disiapkan bukti lain yang perlu
disusun disiapkan
Evaluasi kelengkapan   Daftar inventaris Bukti evaluasi
peralatan dibandingkan peralatan klinis di kelengkapan peralatan
dengan standar Dokumen eksternal:
Standar peralatan
klinis di Puskesmas
Puskesmas
2. Ada jaminan kualitas
terhadap peralatan di tempat
pelayanan
3. Peralatan dan sarana
pelayanan yang digunakan
menjamin keamanan pasien
dan petugas
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang
jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Pelaksanaan SOP pemeliharaan Jadual pemeliharaan,  Bukti pelaksanaan
pemeliharaan peralatan peralatan, SOP jadual kalibrasi pemeliharaan alat dan
dan kalibrasi sesuai SOP sterilisasi peralatan kalibrasi
dan jadwal yang perlu
disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
Pelaksanaan SOP pemeliharaan Bukti pelaksanaan
pemeliharaan sarana sarana (gedung), pemeliharaan sarana, dan
(gedung) dan peralatan. jadwal peralatan.
Pelaksanaan sterilisasi pelaksanaan, SOP Bukti pengecekan
sesuai dengan SOP. sterilisasi peralatan peralatan yang telah
Pengecekan kuman pada yang perlu disterilisasi.
alat yang telah disterilkan. Bukti monitoring
disterilisasi. Tidak Kebijakan penggunaan peralatan
menggunakan ulang pemeliharaan disposable
peralatan disposable. sarana dan
Monitoring tidak peralatan, dan
terjadinya reuse peralatan kebijakan
dispossable menjamin
keamanan
peralatan yang
digunakan
termasuk tidak
boleh
menggunakan
ulang (reuse)
peralatan yang
disposable.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan
penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.

Pokok Pikiran:
• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh
kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari
ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.

Elemen Penilaian
1. Terdapat kebijakan dan
prosedur yang jelas untuk
menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang
terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui kebijakan
dan prosedur tersebut serta
menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan
terpadu
Yang perlu
dipersiapan
Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan analissi
untuk
dilakukan untuk
reakreditasi
memenuhi persyaratan
Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam kegiatan dan
standar
regulasi yang perlu perlu disusun bukti kegiatan lain
disusun yang perlu disiapkan
  Kebijakan pelayanan  
klinis memuat Kebijakan
penyusunan rencana
layanan.
SOP penyusunan rencana
layanan medis.
SOP penyusunan rencana
layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
secara tim.
Sosialisasi tentang    Bukti pelaksanaan
kebijakan pelayanan sosialisasi
klinis, dan prosedur
penyusunan rencana
layanan medis, dan
layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi
kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut
jika terjadi ketidaksesuaian
antara rencana layanan
dengan kebijakan dan
prosedur
Pelaksanaan evaluasi SOP audit klinis Bukti evaluasi
layanan klinis (audit kesesuaian layanan
klinis) klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan
(bukti pelaksanaan
audit klinis)
Pelaksanaan tindak Bukti tindak lanjut
lanjut hasil terhadap hasil
evaluasi/audit klinis evaluasi/audit klinis

5. Dilakukan evaluasi  Evaluasi terhadap   Bukti evaluasi

terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan dan hasil terhadap pelaksanaan
hasil tindak lanjut. tindak lanjut tindak lanjut
evaluasi/audit klinis
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam
menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.

Yang perlu
dipersiapan
Dokumen Fakta dan analisis
untuk
Kegiatan yang perlu
reakreditasi
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi
Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
persyaratan standar
regulasi yang perlu perlu disiapkan implementasi dan
disusun bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Petugas kesehatan
dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
2. Rencana layanan disusun
untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
3. Penyusunan rencana
layanan tersebut
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan
tersedia, pasien/keluarga
pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi
kesehatan
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing
anggotanya.
Proses penyusunan rencana
layanan: apakah melibatkan
pasien, menjelaskan,
menerima reaksi pasien,
memutuskan bersama pasien
Penyusunan rencana layanan
untuk semua pasien
(Pelaksanaan SOAP)
Proses penyusunan rencana
layanan mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
.    
  Bukti SOAP pada
rekam medis
.Dalam kebijakan Form kajian  Bukti kajian
pelayanan klinis kebutuhan biologis, kebutuhan
memuat bagaimana psikologis, social, biologis,
proses penyusunan spiritual, dan tata nilai psikologis, social,
rencana layanan dalam rekam medis spiritual, dan tata
dilakukan dengan pasien nilai dalam rekam
mempertimbangkan medis pasien
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial,
spiritual dan tata
nilai budaya pasien
SK Kepala  
Puskesmas tentang
hak dan kewajiban
pasien yang di
dalamnya memuat
hak untuk memilih
tenaga kesehatan
jika dimungkinkan
Pokok Pikiran:
• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab
tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Elemen Penilaian
1. Layanan dilakukan secara
paripurna untuk mencapai
hasil yang diinginkan oleh
tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan tersebut
disusun dengan tahapan
waktu yang jelas
3. Rencana layanan tersebut
dilaksanakan dengan
mempertimbangkan
efisiensi pemanfaatan
sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin
terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal
Yang perlu
dipersiapan
Dokumen Fakta dan analisis
untuk
Kegiatan yang perlu
reakreditasi
dilakukan untuk memenuhi
Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
persyaratan standar
regulasi yang perlu perlu disusun implementasi dan
disusun bukti lain yang
perlu disiapkan
Pelaksanaan layanan klinis SOP layanan  
dilakukans secara paripurna terpadu
dan terpadu untuk kasus yang
perlu penanganan tim
Penyusunan layanan terpadu Dokumentasi
sesuai rencana layanan SOAP dari
berbagai disiplin
praktisi klinis yang
terkait dalam
rekam medis
Pelaksanaan layanan terpadu Dokumentasi
sesuai rencana yang disusun pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang terkait
dalam rekam
medis
Pelaksanaan identifikasi Kebijakan  Bukti identifikasi
risiko pada saat kajian pasien pelayanan klinis risiko pada saat
juga menyebutkan kajian pasien
dalam menyusun rencana
layanan
5. Efek samping dan risiko
pengobatan diinformasikan
6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam
rekam medis
kewajiban
melakukan
identifikasi risiko
yang mungkin
terjadi pada pasien
(misalnya risiko
jatuh, resiko alergi
obat, dsb)
Penyampaian informasi SOP penyampaian  Bukti catatan
tentang efek samping dan informasi tentang risiko pengobatan
risiko pengobatan efek samping dan dalam rekam
risiko pengobatan medis
Pendokumentasian rencana  Dokumentasi
layanan terpadu dalam Rekam
medis

7. Rencana layanan yang Pelaksanaan Pendidikan Kebijakan  Bukti catatan

disusun juga memuat pasien pelayanan pasien pendidikan pasien
pendidikan/penyuluhan juga berisi pada rekam medis
pasien. mewajibkan
dilakukan
pendidikan/penyulu
han pasien.
SOP
pendidikan/penyulu
han pasien
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.

Pokok Pikiran:
• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed
consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan
yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat
inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan
prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.

• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk
memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut

Elemen Penilaian
1. Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi
mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan
dilakukan
Yang perlu
dipersiapan
Dokumen Fakta dan analisis
untuk
Kegiatan yang perlu
reakreditasi
dilakukan agar memenuhi
Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
persyaratan standar
regulasi yang perlu perlu disusun implementasi dan
disusun bukti lain yang
perlu disiapkan
Pemberian informasi tentang SOP informed  Bukti pelaksanaan
tindakan medis/pengobatan consent informes consent
yang berisiko

2. Tersedia formulir     Form informed  

persetujuan tindakan consent
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko

3. Tersedia prosedur untuk    SOP informed  

memperoleh persetujuan consent
tersebut
4. Pelaksanaan informed Pendokumentasian informed  Dokumen bukti
consent didokumentasikan. consent pada rekam medis pelaksanaan
informed consent
pada rekam medis
5. Dilakukan evaluasi dan  Evaluasi terhadap  SOP evaluasi  Bukti evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed informed consent, tindak lanjut
pelaksanaan informed consent dan tindak lanjutnya hasil evaluasi, terhadap
consent. tindak lanjut pelaksanaan
informed consent
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas

Pokok Pikiran:
• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan
yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.

Yang perlu
dipersiapan
Dokumen Fakta dan analisis
untuk
Kegiatan yang perlu
reakreditasi
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi
Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
persyaratan standar
regulasi yang perlu perlu disiapkan implementasi dan
disusun bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Tersedia prosedur    SOP rujukan  
rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Proses rujukan ke sarana SOP rujukan  Catatan rujukan
berdasarkan kebutuhan kesehatan lain pada rekam medis
pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
3. Tersedia prosedur Pelaksanaan prosedur SOP persiapan  
mempersiapkan pasien/ persiapan pasien rujukan pasien rujukan
keluarga pasien untuk
dirujuk

4. Dilakukan komunikasi Komunikasi dengan fasilitas SOP rujukan  

dengan fasilitas kesehatan kesehatan sasaran rujukan
yang menjadi tujuan rujukan
untuk memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien

Pokok Pikiran:
• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk
menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju,
termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan
harus dilakukan.

Yang perlu
dipersiapan
Dokumen Fakta dan analisis
untuk
Kegiatan yang perlu
reakreditasi
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi
Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
persyaratan
regulasi yang perlu perlu disiapkan implementasi dan
disusun bukti lain yang
perlu disusun
1. Informasi tentang rujukan Pelaksanaan pemberian SOP rujukan  Bukti catatan
disampaikan dengan cara informasi tentang rujukan rujukan dalam
yang mudah dipahami oleh pada pasien rekam medis
pasien/keluarga pasien
2. Informasi tersebut SOP rujukan  Bukti catatan
mencakup alasan rujukan, memuat Isi rujukan dalam
sarana tujuan rujukan, dan informasi rujukan: rekam medis
kapan rujukan harus alas an rujukan,
dilakukan sarana yang dituju,
kapan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama  Kerjasama dengan sarana   Perjanjian Kerja Sama  
dengan fasilitas kesehatan kesehatan rujukan dengan fasilitas
lain untuk menjamin kesehatan rujukan
kelangsungan asuhan

Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat
mengirim pasien

Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada
fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah
dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.

Yang perlu
dipersiapan
Dokumen Fakta dan analisis
Kegiatan yang perlu untuk
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi reakreditasi
persyaratan Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam kegiatan dan
regulasi yang perlu perlu disiapkan bukti lain yang perlu
disusun disiapkan
1. Informasi klinis pasien Pembuatan resume klinis SOP rujukan . Resume klinis pada
atau resume klinis pasien untuk pasien yang dirujuk rekam medis pasien
dikirim ke fasilitas yang dirujuk
kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.

2. Resume klinis memuat Dalam SOP rujukan  

kondisi pasien. memuat pembuatan
resume klinis da nisi
resume klinis yang
berisi kondisi
pasien, prosedur dan
tindakan yang telah
dilakukan, dan
kebutuhan pasien
akan tindak lanjut
3. Resume klinis memuat Dalam SOP rujukan  
prosedur dan tindakan- memuat pembuatan
tindakan lain yang telah resume klinis da nisi
dilakukan resume klinis yang
berisi kondisi
pasien, prosedur dan
tindakan yang telah
dilakukan, dan
kebutuhan pasien
akan tindak lanjut
4. Resume klinis memuat Dalam SOP rujukan  
kebutuhan pasien akan memuat pembuatan
pelayanan lebih lanjut resume klinis da nisi
resume klinis yang
berisi kondisi
pasien, prosedur dan
tindakan yang telah
dilakukan, dan
kebutuhan pasien
 akan tindak lanjut
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau
merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor,
namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.

Yang perlu
dipersiapan
Dokumen Fakta dan analisis
untuk
Kegiatan yang perlu
reakreditasi
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi
Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam kegiatan
persyaratan
regulasi yang perlu perlu disiapkan dan bukti lain
disusun yang perlu
disiapkan
1. Selama proses rujukan Monitoring pasien selama SOP rujukan Bukti
secara langsung semua proses rujukan Form monitoring dilakukannya
pasien selalu dimonitor oleh pasien selama proses monitoring pasien
staf yang kompeten. rujukan selama proses
rujukan yang
dimasukkan dalam
rekam medis
pasien
2. Kompetensi staf yang   Persyaratan  
melakukan monitor sesuai kompetensi petugas
dengan kondisi pasien. yang mendampingi
pasien ketika
dirujuk untuk
melakukan
monitoring kondisi
pasien selama
pelaksanaan rujukan
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.

Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang
rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus
dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila
memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan,
pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.

• Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata
laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.

Yang perlu
dipersiapan
Dokumen Fakta dan analisis
Kegiatan yang perlu untuk
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi reakreditasi
persyaratan standar Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam implementasi
regulasi yang perlu perlu disiapkan dan bukti lain yang
disusun perlu disiapkan
1. Tersedia pedoman dan   Pedoman/panduan Referensi untuk
prosedur pelayanan klinis pelayanan klinis menyusun
SOP Pelayanan pedoman/panduan
klinis pelayanan klinis
2. Penyusunan dan Proses penyusunan dan    Hasil-hasil audit
penerapan rencana layanan penerapan rencana layanan klinis
mengacu pada pedoman dilaksanakan sesuai
dan prosedur yang berlaku pedoman/SOP.
Audit klinis untuk menilai
kesesuaian asuhan dengan
panduan/SOP klinis
3. Layanan dilaksanakan
sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan sesuai
dengan rencana layanan
5. Layanan yang diberikan
kepada pasien
didokumentasikan
6. Perubahan rencana
layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan
pasien.
7. Perubahan tersebut
dicatat dalam rekam medis
Proses pelaksanaan layanan    
sesuai dengan panduan/SOP
Proses pelaksanaan layanan    
sesuai rencana layanan
     Pendokumentasian
rencana dan
pelaksanaan layanan
klinis dalam rekam
medis
Perubahan rencana dan    Catatan dalam
pelaksanaan layanan sesuai rekam medis tentang
perkembangan pasien perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan layanan
 Pencatatan perubahan   Kelengkapan Catatan
rencana dalam rekam medis dalam rekam medis
tentang
perkembangan
pasien, perubahan
rencana layanan, dan
pelaksanaan layanan
8. Jika diperlukan tindakan Pemberian informasi pada Lembar/formulir  Bukti pelaksanaan
medis, pasien/keluarga pasien/keluarga sebelum informed consent informed consent
pasien memperoleh memberikan persetujuan
informasi sebelum tindakan (informed consent)
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku

Pokok Pikiran:
• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan
pasien gawat darurat 24 jam

• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai
dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.

Elemen Penilaian
1. Kasus-kasus gawat
darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan
prosedur penanganan pasien
Yang perlu
dipersiapan
Dokumen Fakta dan analisis
untuk
Kegiatan yang perlu
reakreditasi
dilakukan untuk memenuhi
Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
persyaratan standar
regulasi yang perlu perlu disiapkan implementasi dan
disusun bukti lain yan
gperlu disiapkan
 Praktisi klinis bersama-sama   Daftar kasus-kasus  Bukti pelaksanaan
mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat/berisiko pertemuan untuk
gawat darurat dan/atau tinggi yang biasa mengidentifikasi
berisiko tinggi yang biasa ditangani kasus-kasus gawat
terjadi darurat dan
berisiko tinggi
Kebijakan  
pelayanan klinis
gawat darurat (emergensi) memuat kebijakan
tentang penanganan
pasien gawat
darurat,
SOP penanganan
pasien gawat darurat
3. Tersedia kebijakan dan Kebijakan  
prosedur penanganan pasien pelayanan klinis
berisiko tinggi memuat kebijakan
tentang penanganan
pasien berisiko
tinggi.
SOP penanganan
pasien berisiko
tinggi
4. Terdapat kerjasama Merintis dan melaksanakan MOU kerjasama  
dengan sarana kesehatan kerjasama dengan sarana
yang lain, apabila tidak kesehatan lain untuk
tersedia pelayanan gawat pelayanan gawat darurat, jika
darurat 24 jam puskesmas tidak
menyediakan pelayanan
gawat darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Pelaksanaan Kewaspadaan Panduan, SOP Dokumen eksternal
pencegahan (kewaspadaan Universal/pengendalian Kewaspadaan sebagai acuan:
universal) terhadap infeksi Universal Panduan
terjadinya infeksi yang Kewaspadaan
mungkin diperoleh akibat Universal
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

Pokok Pikiran:
• Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu dipandu
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

Yang perlu
Dokumen Fakta dan analisis
dipersiapan
Kegiatan yang perlu
untuk
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi
reakreditasi
persyaratan standar
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
yang harus disusun perlu disiapkan implementasi dan
bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Penanganan, penggunaan    SK Kepala  
dan pemberian obat/cairan Puskesmas dan SOP
intravena diarahkan oleh penggunaan dan
kebijakan dan prosedur pemberian obat
yang baku dan/atau cairan
intravena

2. Obat/cairan intravena Pelaksanaan pemberian Rekam medis pasien:  Hasil audit

diberikan sesuai kebijakan obat/cairan intravena. pencatatan pemberian
dan prosedur Audit pemberian cairan obat/cairan intravena
intravena

Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap
indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu
pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara
kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.

Yang perlu
dipersiapan
Dokumen Fakta dan analisis
untuk
Kegiatan yang perlu
reakreditasi
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
standar
yang perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan
bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Ditetapkan indikator   Ketetapan tentang  
untuk memantau dan indikator klinis yang
menilai pelaksanaan layanan digunakan untuk
klinis. pemantauan dan
evaluasi layanan
klinis
2. Pemantauan dan penilaian Pelaksanaan pemantauan dan    
terhadap layanan klinis penilaian dengan
dilakukan secara kuantitatif menggunakan indikator yang
maupun kualitatif ditetapkan

3. Tersedia data yang     Data hasil monitoring  

dibutuhkan untuk dan evaluasi
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis

4. Dilakukan analisis Proses analisis pencapaian Data analisis hasil  

terhadap indikator yang indikator monitoring dan
dikumpulkan evaluasi terhadap
capaian indicator

5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil analisis
tersebut untuk perbaikan
layanan klinis
kinerja
Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut  
monitoring dan evaluasi terhadap capaian
kinerja yang relative
lebih rencah

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Pokok Pikiran:
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan
pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.

Yang perlu
dipersiapan
Dokumen Fakta dan analisis
untuk
Kegiatan yang perlu
Elemen Penilaian reakreditasi
dilakukan
Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam
implementasi dan
bukti lain
1. Tersedia kebijakan dan   Kebijakan dan SOP  
prosedur untuk identifikasi keluhan
mengidentifikasi keluhan pasien dan
pasien/keluarga pasien penanganan keluhan
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk   SOP penanganan  
menangani dan dan tindak lanjut
menindaklanjuti keluhan keluhan
tersebut

3. Keluhan pasien/keluarga Pelaksanaan identifikasi dan Hasil identifikasi  Bukti identifikasi

pasien ditindaklanjuti tindak lanjut terhadap keluhan, analisis dan keluhan, analisis
keluhan pasien tindak lanjut dan tindak lanjut

4. Dilakukan dokumentasi     Dokumentasi hasil  Bukti

tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, dokumentasi
lanjut keluhan dan tindak lanjut keluhan, analisis,
pasien/keluarga pasien. keluhan dan tindak lanjut

Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Pokok Pikiran:
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak
perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan
melaksanakan layanan klinis bagi pasien.

Dokumen Yang perlu

Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam dipersiapan
Elemen Penilaian Fakta dan analisis untuk
dilakukan perlu disiapkan implementasi dan
bukti lain reakreditasi
1. Tersedia kebijakan dan    SK Kepala  
prosedur untuk menghindari Puskesmas tentang
pengulangan yang tidak kebijakan pelayanan
perlu dalam pelaksanaan klinis juga memuat
layanan kewajiban untuk
menghindari
pengulangan yang
tidak perlu, antara
lain melalui:

2. Tersedia kebijakan dan  
prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
penulisan lengkap
dalam rekam medis:
semua pemeriksaan
penunjang
diagnostik tindakan
dan pengobatan
yang diberikan pada
pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang
tidak perlu. Dalam
SOP layanan klinis
memuat jika terjadi
pengulangan
pemeriksaan
penunjang
diagnostik,
tindakan, atau
pemberian obat,
petugas kesehatan
wajib memberitahu
kepada dokter yang
bersangkutan.
SK Kepala  
Puskesmas tentang
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam pelayanan.
SOP layanan klinis

3. Layanan klinis dan
pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan
dengan baik, sehingga tidak
terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
yang berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tindakan
dan rujukan yang
menjamin
kesinambungan
layanan
Melakukan integrasi    
(keterpaduan) dalam
pelayanan klinis dan
penunjang sehingga tidak
terjadi pengulangan yang
tidak perlu

Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan
pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.

Pokok Pikiran:
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih
memadai.
• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut
dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.

Dokumen Yang perlu

Kegiatan yang perlu Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam dipersiapan
Elemen Penilaian Fakta dan analisis untuk
dilakukan regulasi perlu disiapkan implementasi dan
bukti lain reakreditasi
1. Petugas pemberi Pelaksanaan pemberian SK Kepala Form penyampaian  Bukti pelaksanaan
pelayanan memberitahukan informasi tentang hak Puskesmas tentang informasi jika pemberitahuan hak
pasien dan keluarganya menolak dan tidak hak dan kewajiban menolak atau tidak pasien yang antara
tentang hak mereka untuk melanjutkan pengobatan pasien yang melanjutkan lain untuk
menolak atau tidak didalamnya memuat pengobatan dan form menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. hak untuk menolak penolakan atau tidak melanjutkan
atau tidak melanjutkan pegobatan
melanjutkan pengobatan Bukti pengisian
pengobatan. SOP form informasi
tentang penolakan dan form
pasien untuk penolakan jika
menolak atau tidak menolak atau tidak
melanjutkan melanjutkan
pengobatan. Dalam pengobatan
kebijakan tersebut
juga harus memuat
informasi tentang
konsekuensi dan
tanggung jawab jika
menolak atau tidak
melanjutkan
pengobatan
2. Petugas pemberi Jika ada pasien yang menolak    
pelayanan memberitahukan untuk melanjutkan
pasien dan keluarganya pengobatan, maka petugas
tentang konsekuensi dari memberikan informasi
keputusan mereka. tentang konsekuensi dan
tanggung jawab terkait
dengan keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan
3. Petugas pemberi Sda    
pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.
4. Petugas pemberi Pelaksanaan pemberian    Bukti pelaksanaan
pelayanan memberitahukan informasi tentang tersedianya pemberian
pasien dan keluarganya alternatif pelayanan dan informasi tentang
tentang tersedianya pengobatan tersedianya
alternatif pelayanan dan alternative
pengobatan. pelayanan dan
pengobatan
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien

Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan
serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi
standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

• Kebijakan dan prosedur memuat: o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
• Persyaratan kompetensi:

o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi

o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Yang perlu
dipersiapan
Dokumen Fakta dan analisis
untuk
Kegiatan yang perlu
Elemen Penilaian reakreditasi
dilakukan
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
perlu disiapkan implementasi dan
bukti lain
1. Tersedia pelayanan   SK tentang jenis-  
anestesi lokal dan sedasi jenis sedasi yang
sesuai kebutuhan di dapat dilakukan di
Puskesmas Puskesmas.

2. Pelayanan anestesi lokal    SK tentang tenaga  

dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang
tenaga kesehatan yang mempunyai
kompeten kewenangan
melakukan sedasi

3. Pelaksanaan anestesi
lokal dan sedasi dipandu
dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas
Pelaksanaaan anestesi local
dan sedasi
Kebijakan dan SOP  Catatan dalam
pemberian anestesi rekam medis
lokal dan sedasi di tentang anestesi
Puskesmas local dan sedasi
yang diberikan dan
proses
monitoringnya
4. Selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan
monitoring status fisiologi
pasien
5. Anestesi lokal dan sedasi,
teknik anestesi lokal dan
sedasi ditulis dalam rekam
medis pasien
Monitoring pasien selama Chek list/form  Bukti pelaksanaan
pemberian anestesi lokal dan monitoring monitoring status
sedasi fisiologi pasien
selama pemberian
anestesi lokal dan
sedasi
Pencatatan pemberian   Bukti pencatatan
anestesi lokal dan sedasi dan dalam rekam
teknik pemberian anestesi medis
lokal dan sedasi dalam rekam
medis

Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan
serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang
berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

Yang perlu
dipersiapan
Dokumen Fakta dan analisis
untuk
Kegiatan yang perlu
Elemen Penilaian reakreditasi
dilakukan
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
perlu disiapkan implementasi dan
bukti lain
1. Dokter atau dokter gigi Proses kajian sebelum  Catatan pada
yang akan melakukan melakukan tindakan rekam medis yang
pembedahan minor pembedahan membuktikan
melakukan kajian sebelum pelaksanaan kajian
melaksanakan pembedahan sebelum dilaukan
pembedahan.
2. Dokter atau dokter gigi Penyusunan rencana asuhan SOP tindakan  
yang akan melakukan pembedahan pembedahan
pembedahan minor
merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan
hasil kajian.

3. Dokter atau dokter gigi Penjelasan pada pasien SOP tindakan  

yang akan melakukan sebelum melakukan pembedahan
pembedahan minor pembedahan
menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan
alternatif kepada
pasien/keluarga pasien

4. Sebelum melakukan Pelaksanaan informed SOP informed  

tindakan harus mendapatkan consent consent
persetujuan dari
pasien/keluarga pasien

5. Pembedahan dilakukan Pelaksanaan pembedahan SOP tindakan  

berdasarkan prosedur yang pembedahan
ditetapkan

6. Laporan/catatan operasi Pencatatan laporan operasi    Bukti catatan

dituliskan dalam rekam operasi dan
medis anestesi pada
rekam medis
7. Status fisiologi pasien Monitoring status fisiologis SOP tindakan  Bukti catatan
dimonitor terus menerus pasien pembedahan, yang monitoring status
selama dan segera setelah didalamnya juga fisiologis pasien
pembedahan dan dituliskan memuat kegiatan pada saat dan
dalam rekam medis monitoring pada sesudah
waktu pembedahan pembadahan dan
maupun pemberian anestesi
anestesi atau sedasi
Check list
monitoring status
fisiologis pasien
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan

Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami

Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan
penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga
perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan
dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas
kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.

Yang perlu
dipersiapan
Dokumen Fakta dan analisis
untuk
Kegiatan yang perlu dilakuak
Elemen Penilaian reakreditasi
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
perlu disiapkan implementasi dan
bukti lain
1. Penyusunan dan Penyusunan dan Pelaksanaan Kebijakan  Bukti catatan
pelaksanaan layanan asuhan termasuk didalamnya pelayanan klinis dalam rekam
mencakup aspek penyuluhan pada pasien dan memuat kewajiban medis
penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
2. Pedoman/materi
penyuluhan kesehatan
mencakup informasi
mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan
medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.
3. Tersedia metode dan
media
penyuluhan/pendidikan
kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa
membaca)
keluarga untuk penyuluhan
dan pendidikan
pasien.
SOP dan bukti
pelaksanaan
pendidikan/penyulu
han pada pasien
Panduan penyuluhan  
pada pasien
Materi pendidikan/
penyuluhan pada
pasien, catatan
pendidikan/
penyuluhan pada
pasien pada rekam
medis
Pelaksanaan Panduan penyuluhan  Bukti pencatatan
edukasi/penyuluhan pasien pada pasien. edukasi
Media pendidikan/ pasien/keluarga
penyuluhan pada
pasien, catatan
pendidikan/
penyuluhan pada
pasien pada rekam
medis penyuluhan
4. Dilakukan penilaian Penilaian efektivitas  Hasil evaluasi
terhadap efektivitas pendidikan/ penyuluhan pada terhadap
penyampaian informasi pasien, catatan pendidikan/ efektivitas
kepada pasien/keluarga penyuluhan pada pasien pada penyampaian
pasien agar mereka dapat rekam medis informasi/edukasi
berperan aktif dalam proses pada pasien
layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang
diberikan

Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku

Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
Pokok Pikiran:
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan
secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan
seleksi makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan
dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan
kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.

Yang perlu
dipersiapan
Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan analisis
Elemen Penilaian untuk
dilakukan reakreditasi
Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam
 implementasi dan
bukti lain
1. Makanan atau nutrisi Penyediaan makanan bagi SOP pemesanan,  
yang sesuai untuk pasien pasien penyiapan, distribusi
tersedia secara reguler dan pemberian
makanan pada
pasien rawat inap

2. Sebelum makanan Pemesanan makanan untuk SOP pemesanan,  

diberikan pada pasien, pasien rawat inap penyiapan, distribusi
makanan telah dipesan dan dan pemberian
dicatat untuk semua pasien makanan pada
rawat inap. pasien rawat inap

3. Pemesanan makanan Penyusunan rencana asuhan SOP pemesanan,  

didasarkan atas status gizi gizi pasien rawat inap penyiapan, distribusi
dan kebutuhan pasien dan pemberian
makanan pada
pasien rawat inap

4. Bila disediakan variasi Petugas gizi menawarkan  Variasi pilihan  

pilihan makanan, maka menu pilihan makanan,
makanan yang diberikan Daftar menu
konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada Edukasi pada keluarga SOP pemberian  
keluarga tentang tentang pembatasan diet edukasi bila
pembatasan diit pasien, bila pasien keluarga
keluarga ikut menyediakan menyediakan
makanan bagi pasien. makanan
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.

Pokok Pikiran:
• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan
peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu
yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus
pasien.

Dokumen Skor
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan implementasi dan
bukti lain
1. Makanan disiapkan Proses penyiapan dan SOP penyiapan  
dengan cara yang baku distribusi makanan makanan dan
mengurangi risiko distribusi makanan
kontaminasi dan mencerminkan
pembusukan upaya mengurangi
risiko terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan

2. Makanan disimpan Proses penyimpanan SOP penyimpanan  

dengan cara yang baku makanan dan bahan makanan makanan dan bahan
mengurangi risiko makanan
kontaminasi dan mencerminkan
pembusukan upaya mengurangi
risko terhadap
kontaminasi dan
pembusukan
3. Distribusi makanan
secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan
dan/atau kebutuhan khusus
Distribusi makanan,
ketepatan waktu distribusi
makanan
Jadual pelaksanaan  
distribusi makanan,
catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi
makanan

Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)

Pokok Pikiran:
• Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi
untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan
keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.

Yang perlu
dipersiapan
Dokumen Fakta dan analisis
untuk
Kegiatan yang perlu
Elemen Penilaian reakreditasi
dilakukan
Dokumen regulasi Dokumen Lain dan Rekam
bukti lain yang perlu implementasi dan
disiapkan bukti lain
1. Pasien yang pada kajian Pelaksanaan asuhan gizi pada SOP asuhan gizi  
awal berada pada risiko pasien dengan risiko nutrisi
nutrisi, mendapat terapi gizi.

2. Suatu proses kerjasama Komunikasi dan koordinasi SOP asuhan gizi  

dipakai untuk dalam pemberian nutrisi pada
merencanakan, memberikan pasien dengan risiko nutrisi
dan memonitor pemberian
asuhan gizi
3. Respons pasien terhadap Pelaksanaan monitoring    
asuhan gizi dimonitor respons pasien terhadap terapi
gizi
4. Respons pasien terhadap      Pencatatan
asuhan gizi dicatat dalam respons pasien
rekam medis terhadap asuhan
gizi dalam rekam
medis
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.

Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang
standar

Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang
perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan
tersebut.

• Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan
tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana
kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan

• Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga

Yang perlu
dipersiapan
Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan analisis
Elemen Penilaian untuk
dilakukan
reakreditasi
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam

1. Tersedia prosedur
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab
dalam pelaksanaan proses
pemulangan dan/tindak
lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang
digunakan untuk
menetapkan saat
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
4. Dilakukan tindak lanjut
terhadap umpan balik pada
pasien yang dirujuk kembali
sesuai dengan prosedur
yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang
merujuk balik.
5. Tersedia prosedur dan
alternatif penanganan bagi
pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin
perlu disiapkan implementasi dan
bukti lain
SOP pemulangan  
pasien dan tindak
lanjut pasien
Kebijakan  
pelayanan klinis
juga memuat siapa
yang
berhak/bertanggung
jawab untuk
memulangkan
pasien
Pelaksanaan pemulangan dan Kriteria pemulangan  
tindak lanjut sesuai kreiteria pasien dan tindak
yang diteapkan lanjut
Tindak lanjut terhadap umpan SOP tindak lanjut  Bukti umpan
balik pasien yang dirujuk terhadap umpan balik pasien dari
kembali balik dari sarana sarana kesehatan
kesehatan rujukan lain, dan bukti
yang merujuk balik tindak lanjut yang
dicatat dalam
rekam medis
pasien
Penyampaian alternative SOP alternatif  Bukti
pelayanan pada pasien yang penanganan pasien penyampaian
perlu dirujuk tetapi tidak yang memerlukan informasi tentang
mungkin dirujuk rujukan tetapi tidak alternative
mungkin dilakukan pelayanan pada
dilakukan pasien yang
semestinya dirujuk
tatapi tidak
mungkin dirujuk
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana
kesehatan yang lain.

Pokok Pikiran:
• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga
memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.

Elemen Penilaian
1. Informasi yang
dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan
oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada
saat pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
Yang perlu
dipersiapan
Dokumen Fakta dan analisis
untuk
Kegiatan yang perlu
reakreditasi
dilakukan
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
perlu disiapkan implementasi dan
bukti lain
Pemberian informasi tentang SOP pemulangan  Bukti pemberian
tindak lanjut layanan pada pasien dan tindak informasi tentang
saat pemulangan atau rujukan lanjut pasien, SOP tindak lanjut
rujukan layanan pada saat
pemulangan atau
rujuak

2. Petugas mengetahui Melakukan pengecekan    Bukti bahwa

bahwa informasi yang dengan menanyakan pada pasien paham
disampaikan dipahami oleh pasien tentanginformasi yang tentang informasi
pasien/keluarga pasien diberikan yang diberikan
 (dapat berupa
paraf pada form
informasi yang
disampaikan)
3. Dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap prosedur SOP evaluasi Bukti evaluasi dan
periodik terhadap prosedur penyampaian informasi, terhadap prosedur tindak lanjut
pelaksanaan penyampaian perawat penyampaian
informasi tersebut informasi,
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien

Pokok Pikiran:
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar
pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan
kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.

Elemen Penilaian
1. Dilakukan identifikasi
kebutuhan dan pilihan
pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas
kompeten yang
mendampingi, sarana medis
dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan.
Yang perlu
dipersiapan
Dokumen Fakta dan analisis
untuk
Kegiatan yang perlu
reakreditasi
dilakukan
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
perlu disiapkan implementasi dan
bukti lain
Identifikasi kebutuhan dan SOP identifikasi  
pilihan pasien selama proses kebutuhan pasien
rujukan meliputi sebagaimana selama proses
disebut pada EP 1 rujukan, antara lain
tranportasi rujukan
2. Apabila tersedia lebih
dari satu sarana yang dapat
menyediakan pelayanan
rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien
diberi informasi yang
memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang
diinginkan
3. Kriteria rujukan
dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan
4. Dilakukan persetujuan
rujukan dari pasien/keluarga
pasien
Pemberian informasi tentang SOP rujukan Form rujukan  Catatan dalam
alternatif sarana tujuan rekam medis yang
rujukan, peluang bagi pasien menyatakan
dan keluarga untuk memilih informasi sudah
tujuan rujukan diberikan
Pelaksanaan rujukan sesuai SOP rujukan,
kriteria rujukan kriteria pasien-
pasien yang
perlu/harus dirujuk  
Pelaksanaan persetujuan SOP rujukan, form
rujukan persetujuan rujukan