DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

PUSKESMAS ANJIR SERAPAT

KECAMATAN KAPUAS TIMUR
Jl. Tans Kalimanan Km. 8 Kecamatan Kapuas Timur Kode Pos 73581

KEPUTUSAN
KEPALA UPT. PUSKESMAS ANJIR SERAPAT
NOMOR : 0001 / SK/ADMAN-AS/I /2017

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT. PUSKESMAS ANJIR SERAPAT

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan, Puskesmas wajib

melakukan proses akreditasi
b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka perlu membentuk
TIM akreditasi UPT. Puskesmas Anjir Serapat

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran Negara
Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik ( lembaran
Negara tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2012 nomor
193;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan Nasional.
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standart Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan

 Masyarakat;
10. Standar Akreditasi Puskesmas, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar,
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Kementerian RI, Tahun 2014
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
12. Pedoman Penyusunan Dokumentasi Akreditasi Fasilitas Kesehatan, Direktorat
Bina Upaya Kesehatan Dasar, Tahun 2015

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT

TENTANG PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI UPT PUSKESMAS
ANJIR SERAPAT

Membentuk TIM akreditasi pada UPT Puskesmas Anjir Serapat Kecamatan Kapuas
Kesatu :
Timur Kabupaten Kapuas dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam
lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini

Tugas TIM sebagaimana dimaksud diktuk kesatu tercantum dalam lampiran II yang
Kedua : merupakan bagiann tidak terpisahkan dari keputusan ini

Ketiga : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dictum kedua, TIM sebagaimana
dimaksud diktuk kesatu bertanggung jawab kepada kepala UPT Puskesmas Anjir Serapat

Keempat : Bahwa dengan hal-hal yang berkaitan dengan kegiatan tersebut diatas
dibebankan kepada anggaran UPT Puskesmas tahun 2017

Kelima : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Anjir Serapat

Pada tanggal : 06 Januari 2017

Kepala UPT. Puskesmas Anjir Serapat,

HERI SANTOSA
 Lampiran
Keputusan  Kepala UPT Puskesmas Anjir Serapat
Nomor                    : 0001 / SK / ADMAN-AS/ I /2017
Tanggal                  : Januari 2017

TIM AKREDITASI UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT

PenanggungJawab :   Heri Santosa

Ketua           :   Sri Jumiati, SKM
Sekretaris         :   Hj. Fatmawati, A.Md. Kep

1.   Pokja I ( Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas)

Ketua               :   drg. Fera Respathy Sistiani
Sekretaris         :   Lisa Anggaraini Andin, Amd.Keb
Anggota Bab I
1. Hambali, S.Kep. (Penanggungjawab Bab)
2. Saberani
3. M. Iqbal, Amd.Kep
4. Hj. Irnawati, S.Si.T
5. Purnama, Amd.Keb

Bab II
1. Rina, Amd.Keb (Penanggungjawab Bab)
2. Herlina Puspa Dewi, Amd.Keb
3. Eva Roslina, Amd.Kep
4. Lia Ratna Sari, SKM
5. A. Hidayatullah, Humaini, S.Kep.

Bab III
1. Etty Fitriantie, Amd.Keb. (Penanggungjawab Bab)
2. Sukriannor
3. Hermansyah
4. Hariatie Putri Mihing, Amd.Kep
5. Rara Apriditya,S.Kep.Ns
2.   Pokja II (Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas)
Ketua               :  H. Fadli, SKM
Sekretaris         :  Achmad Riadi, SKM, S. Kep
Anggota : Bab IV
1. Sri Jumiati, SKM (Penanggungjawab Bab)
2. Norgayah
3. Yeni Citra, Amd.Keb.
4. Isnawati, Amd.Keb
5. Alexandra Therisia, Amd.Keb

Bab V
1. Hj. Mursidah, S.ST (Penanggungjawab Bab)
2. Hj. Fatmawati, Amd.Kep
3. Normadiyah
4. Raudah Afriyanti, Amd.Keb.
5. Halimatul MArwiyah, S.ST
6. Sri Handayani, Amd.Keb
7. Widia Azriah, Amd.Keb
8. Elly Gustiani, Amd.Keb.
9. Mabruroh, S.Si.T
10. Mahrita, Amd.Keb
11. Najwa Syifa, Amd.Keb

Bab VI
1. Heny Septiati, Amd.Keb (Penanggungjawab Bab)
2. Mahrita, Amd.Kg
3. Yuliana, Amd.Keb
4. Mahrita, Amd.Keb
5. Mariani Ramadhani, Amd.Keb
6. Elly Gustiani, Amd.Keb

3.   Pokja III (Penyelenggaraan Pelayanan Klinis / Upaya Kesehatan Perorangan)

Ketua               :   dr. Dwi Puspita Ratnawati
Sekretaris         :   Sigit Soesanto, Amd.Kep
Anggota : Bab 7
1. Sumarlin, S.Kep (Penanggungjawab Bab)
2. Ana Muslimah, Amd.Kep.
3. Sulistyawati, Amd.Keb.
4. Leana, S.Kep
5. Nordita, S.Kep.Ns
6. Yaya Anggraina, Amd.Kep

Bab 8
1. H. Herianto, Amd.Kep. (Penanggungjawab Bab)
2. Mahdiati, S.Kep.
3. Dina Wiladatika, Amd.Farm
4. Sri Damayanti, Amd.Kep
5. Giara Ayu Febrila, Amd.Gz.
6. Siti Patimah, Amd.Keb

Bab 9
1. Triyulina, Amd.Kep (Penanggungjawab Bab)
2. Werry Yoseria, Amd.Kep
3. Rahmawati, Amd.Keb.
4. Rini Muliasari, Amd.Kep
5. Indahwati, Amd.Keb.
Lampiran II
Keputusan  Kepala UPT Puskesmas Anjir Serapat
Nomor             : 0001/ SK/ADMAN-AS/I /2017
Tanggal            : Januari 2017

TUGAS TIM AKREDITASI UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT

TUGAS POKOK
Tugas pokok tim akreditasi adalah merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi peningkatan
mutu puskesmas Anjir Serapat melalui proses akreditasi puskesmas.
Proses Akreditasi Puskesmas merupakan rangkaian aktivitas terpadu untuk meningkatkan mutu
puskesmas berdasarkan standar akreditasi puskesmas yang berlaku. Proses dimaksud meliputi
diseminasi/ sosialisasi, brainstorming/pendahuluan, penyusunan dokumen, sosialisasi dokumen,
penerapan standar akreditasi, evaluasi kepatuhan terhadap standar dan dokumen, dan lain-lain yang
diperlukan untuk meningkatkan mutu puskesmas.

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai berikut :

A.  Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas
1.      Kebijakan Kepala Puskesmas / FasilitasPelayanan Tingkat Pertama
2.      Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3.      Pedoman / manual mutu
4.      Pedoman / panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5.      Standar Prosedur Operasional (SPO)
6.      Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), RencanaUsulanKegiatan (RUK) dan Rencana
Pelaksanaan kegiatan (RPK)
7.     Kerangka Acuan Kegiatan

B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1.      Kebijakan Kepala Puskesmas
2.      Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat
3.      Standar Prosedur Operasional (SPO)
4.      Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
5.      Kerangka Acuan Kegiatan untuk tiap-tiap UKM

C. Penyelenggaraan pelayanan klinis / upaya kesehatan perorangan

1.      Kebijakan tantang pelayanan klinis
 2.      Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis
3.      Pedoman Pelayanan Klinis
4.      Kerangka Acuanterkai dengan Program / Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien

URAIAN TUGAS
Ketua               :  Mengkoordinasikan tugas Tim Akreditasi dalam melaksanakan proses  akreditasi  

                          Puskesmas.

Sekretaris         :  Menyiapkan, membuat dan mengarsipkan dokumen yang dibutuhkan dalam 

                          melaksanakan proses akreditasi.

Pokja I

Ketua :  Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi pada

bagian penyelenggaraan manajemen puskesmas.

Sekretaris :  Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan manajemen

Puskesmas serta mengerjakan dokumen master Bab I, II dan III.

Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi puskesmas

pada:

Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Pokja II

Ketua :  Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi pada

bagian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat puskesmas

Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan upaya kesehatan

Masyarakat puskesmas serta mengerjakan dokumen master Bab IV,V,dan VI

Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi puskesmas pada:

Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat

(KMUKM)

Bab VI. Sasaran Kerjadan MDG’s (SKM)

Pokja III
Ketua :  Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi pada
bagian penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan

Sekretaris :  Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan pelayanan klinis /

Upaya kesehatan perorangan serta mengerjakan dokumen master Bab VII,VIII,dan
IX

Anggota :  Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi puskesmas pada:

Bab VII.       Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Bab VIII.     Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

Bab IX.        PeningkatanMutuKlinisdanKeselamatanPasien (PMKP)

                               

KEPALA UPT PUSKESMAS

ANJIR SERAPAT

                                                                         
HERI SANTOSA