Nomor : Kepada

Sifat : Yth Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran : Kelengkapan Administrasi Kabupaten Sleman
Perihal : Laporan Selesai Ijin Belajar Di Beran

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sukiman
NIP : 19620529 198602 1 001
Pangkat, Golongan : Pengatur Tk. I, II/d
Jabatan : Staf Tata Usaha
Instansi /Unit Kerja : Puskesmas Gamping I
Dengan ini saya laporkan bahwa berdasarkan Surat Keputusan Bupati Sleman
Nomor : 28 /Kep.KDH/A/2004 tanggal 19 Agustus 2004 tentang Izin Belajar , dan saya
telah selesai melaksanakan izin Belajar pada :
Program Pendidikan : Strata S1
Fakultas : Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Jurusan : Ilmu Administrasi
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara
Status : Terakreditasi peringkat B Berdasarkan Surat Keputusan Badan
Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi Departemen Pendidikan
Nasional Republik Indonesia Nomor : 020/BAN-PT/Ak-
X/S1/IX/2007 tanggal 7 September 2007.
Universitas : Widya Mataram Yogyakarta
Terhitung sejak tanggal 28 April 2011 dengan gelar akademik Sarjana Ilmu Politik (S.IP).
Sebagai kelengkapan adminstrasi kepegawaian kami lampirkan :

1. Foto copy SK terakhir rangkap tiga

2. Foto copy surat izin belajar rangkap tiga
3. Foto copy ijazah yang telah disahkan rangkap tiga
4. Foto copy transkrip nilai yang telah disahkan rangkap tiga

Demikian laporan ini saya buat dengan sebenarnya

Mengetahui Sleman, 27 Juni 2011

Kepala Puskesmas Gamping I Pelapor

Dr. Hj. Cholis Noor Mutaslimah, MPH Sukiman

NIP. 19720321 200212 2 001 NIP. 19620529 198602 1 001