ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN NY. S DENGAN O.F. RADIUS ULNA SINISTRA

DI RUANG KENANGA
RSUD DR. HARYOTO LUMAJANG
PERIODE TANGGAL 08 – 14 OKTOBER 2018

OLEH :

NAMA : ANNISA FITRIYAH BRILLIANTY

NIM : 162303101015

PRODI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
TAHUN 2018
 LEMBAR PENGESAHAN

TELAH DISAHKAN PADA :

TANGGAL .................................

PEMBIMBING KLINIK MAHASISWA

.................................................. ..................................................

NIP. ......................................... NIM .........................................

PEMBIMBING AKADEMIK

.......................................................

NIP. ..............................................

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA : ANNISA FITRIYAH BRILLIANTY

NIM : 162303101015
TINGKAT / SEMESTER :3/V
TANGGAL PRAKTIK : 08 OKTOBER – 14 OKTOBER 2018
TEMPAT PRAKTIK : RUANG KENANGA RSUD DR. HARYOTO LUMAJANG

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA KLIEN DAN KELUARGA
Inisial Pasien : Ny. N
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Menikah
Golongan Darah :-
Inisial Informan : Nn. L
Hubungan Keluarga : Anak Kandung
Umur : 23 Tahun
Alamat : Ditotrunan
Pekerjaan :-
Tanggal MRS / Pukul : 08 Oktober 2018 / 11.20 WIB
Tanggal Pengkajian / Pukul : 09 Oktober 2018 / 12.00 WIB
Diagnosa Medis : Open Fraktur Radius Ulna Sinistra

B. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS
Rujukan RS Bhayangkara → dx : Fraktur of lower end radius. Jatuh dari tangga
rumah, tadi pagi, nyeri pada tangan kiri (+) foto rontgen (+)
b. Keluhan saat ini
Klien mengatakan nyeri pada bagian lengan bawah sebelah kiri
P : Nyeri timbul ketika tangan digerakkan
Q : Nyeri seperti berdenyut-denyut
R : Nyeri pada bagian lengah bawah sebelah kiri
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengtakan ia jatuh dari tangga pada tanggal 08 Oktober 2018 pukul 10.00 WIB.
Klien mengatakan ketika jatuh lengan kirinya membentur anak tangga yang paling
bawah, klien masih dalam keadaan sadar. Kemudian klien dibawa ke RS
Bhayangkara oleh tetangganya pada tanggal 08 Oktober 2018 Pukul 10.30 WIB.
Setelah dilakukan foto rontgen, kemudian klien dirujuk ke RSUD Dr. Haryoto untuk
segera dilakukan tindakan operasi.

3. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Klien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami dilakukan tindakan operasi
seperti sekarang. Klien mengatakan ia tiak mempunyai riwayat penyakit Hipertensi
maupun Diabetes Mellitus.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit Hipertensi
maupun riwayat penyakit turunan lainnya.

5. Pola Fungsi Kesehatan :

a. Pola Persepsi dan Tata Laksana Kesehatan
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Persepsi Klien mengatakan kesehatan Klien mengatakan kesehatan
klien/keluarga akan mempengaruhi itu penting dan harus benar-
terhadap konsep sehat aktivitasnya. benar dijaga agar tidak sakit
sakit seperti saat ini.

Pengetahuan, sikap Klien mengatakan tidak Klien mengatakan kurang

dan perilaku yang membatasi makanan apapun mengetahui tentang
menjadi gaya hidup dan klien tidak pernah penyakitnya dan klien
klien/keluarga untuk berolahraga. mengatakan ingin segera
mempertahankan sembuh dan pulang.
kondisi sehat.
 Miskonsepsi tentang Klien mengatakan sehat dan Klien kurang mengetahui
sehat/sakit sakit itu berasal dari dirinya tentang penyakitnya.
sendiri.

b. Pola Nutrisi dan Metabolik

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi Klien mengatakan makan 3x Klien mengatakan hanya
sehari. makan 3x sehari.
Jenis Klien mengatakan dalam Klien mengatakan hanya
keseharian makan nasi dan makan makanan dari rumah
lauk pauk, minum air putih. sakit dan minum air putih.
Porsi 1 porsi habis ± 20 sendok Klien makan 1 porsi RS
Minum air putih ± 1,5 liter. habis. Minum air putih 1
gelas habis. (±300 cc)
Total Konsumsi 3 porsi sehari. 3 gelas air putih, porsi
makanan dari rumah sakit
habis.
Keluhan Tidak ada keluhan. Tidak ada keluhan.

c. Pola Eliminasi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi BAK Klien mengatakan BAK ± 5x Klien mengatakan BAK ± 4x
sehari. sehari.
Pancaran Kuat/Memancar. Kuat/Memancar.

Jumlah setiap BAK ± 250 cc ± 250 cc

Bau, Warna Bau khas, warna kuning Bau khas, warna kuning
jernih. jernih.

Perasaan setelah BAK Klien merasa lega. Klien merasa lega.

Total produksi urine ± 1250 cc ± 1000 cc
Frekuensi BAB Klien mengatakan BAB 1x Klien mengatakan belum
perhari. BAB selama MRS.

Konsistensi Lunak. Belum BAB selama MRS.

Bau, Warna Bau khas, warna kuning Belum BAB selama MRS.
kecoklatan.

d. Pola Istirahat Tidur

 KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Waktu dan jumlah jam Klien mengatakan jarang tidur Klien mengatakan tidur siang
tidur siang siang. 2-3 jam.

Waktu dan jumlah jam Klien mengatakan tidur Klien mengatakan tidur
tidur malam malam ± 6 jam. Mulai pukul malam ± 8 jam. Mulai pukul
23.00-05.00 WIB. 21.00-05.00 WIB.

Pengantar Tidur Tidak ada pengantar tidur. Tidak ada pengantar tidur.
Gangguan Tidur Klien mengatakan selalu tidur Tidak ada gangguan tidur.
nyenyak.

Perasaan saat bangun Klien mengatakan setelah Klien mengatakan setelah

bangun merasa lega. bangun merasa lemas.

e. Pola Aktivitas dan Kebersihan Diri

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Mobilitas/aktivitas rutin Klien mengatakan ia bekerja Klien mengatakan
sebagai ibu rumah tangga. aktivitasnya kebanyakan
dilakukan di atas tempat
tidur.
Jenis aktivitas di waktu Klien mengatakan menonton Aktivitas klien lebih banyak
senggang TV ketika ada waktu dilakukan di atas tempat
senggang. tidur.
Mandi Klien mandi secara mandiri. Klien hanya diseka.

Berpakaian dan Klien berpakaian dan berhias Klien berpakaian dibantu

berhias secara mandiri. oleh keluarga.

Toileting Klien melakukan toileting Klien dibantu oleh keluarga.

secara mandiri.

Makan minum Klien mampu makan dan Klien dibantu oleh keluarga.
minum secara mandiri.
 Tingkat Klien melakukan semua Klien melakukan aktivitas
ketergantungan aktivitasnya secara mandiri. dengan bantuan sebagian
pada keluarga.

f. Pola Pengetahuan dan Persepsi Sensori

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Kemampuan klien Klien dapat berkomunikasi Klien dapat berkomunikasi
berkomunikasi dengan baik, mampu dengan baik, mampu
(berbicara dan menjawab pertanyaan menjawab pertanyaan
mengerti pembicaraan) dengan baik dan mudah dengan baik dan mudah
memahami pembicaraan. memahami pembicaraan.

Status mental dan Klien dapat mengenali orang- Klien dapat mengenali
orientasi orang disekitarnya, waktu dan orang-orang disekitarnya,
tempat. waktu dan tempat.

Kemampuan
penginderaan:
- Penglihatan Tidak ada gangguan pada Tidak ada gangguan pada
penglihatan, klien mampu penglihatan, klien mampu
melihat dengan baik. melihat dengan baik.
Tidak ada gangguan pada Tidak ada gangguan pada
- Pendengaran
pendengaran, klien mampu pendengaran, klien mampu
mendengar dengan baik. mendengar dengan baik.
Tidak ada gangguan pada Tidak ada gangguan pada
- Penciuman
penciuman, klien mampu penciuman, klien mampu
membedakan aroma. membedakan aroma.
Tidak ada gangguan pada Tidak ada gangguan pada
- Pengecapan
pengecapan, klien mampu pengecapan, klien mampu
membedakan rasa. membedakan rasa.
Tidak ada gangguan pada Tidak ada gangguan pada
- Perabaan
perabaan. perabaan.

g. Pola Hubungan Interpersonal dan Peran

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Hubungan klien Klien mengatakan Klien mengatakan
dengan anggota hubungannya baik dengan hubungannya baik dengan
keluarga anggota keluarganya . anggota keluarganya.

Hubungan klien Klien mengatakan Klien mengatakan

dengan hubungannya dengan hubungannya dengan teman
masyarakat pada masyarakat lain khususnya sekamar sangat baik.
umumnya tetangga sangat baik.

Hubungan klien Klien kooperatif sehingga

dengan perawat dan memiliki hubungan baik
tim kesehatan yang dengan tim kesehatan.
lain
Pola komunikasi yang Dalam berkomunikasi klien Dalam berkomunikasi klien
digunakan klien dalam menggunakan bahasa menggunakan bahasa
berhubungan dengan indonesia dan bahasa jawa. indonesia dan bahasa jawa.
orang lain

h. Pola Konsep Diri

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Gambaran diri Gambaran diri klien baik. Gambaran diri klien baik.
Klien tidak terganggu oleh Klien tidak terganggu oleh
bentuk tubuhnya. bentuk tubuhnya.

Ideal diri Klien tidak pernah mengalami Klien mengatakan tidak malu
kondisi seperti ini lagi. dengan kondisinya saat ini.

Harga diri Harga diri klien baik. Harga diri klien baik, klien
tetap percaya diri dengan
kondisinya saat ini.
Peran diri Klien berperan sebagai ibu Klien hanya berbaring di
rumah tangga. atas tempat tidur tidak dapat
melakukan aktivitas seperti
biasanya.
 Identitas diri Klien sebagai ibu rumah Klien sebagai pasien yang
tangga. sedang sakit dan
membutuhkan perawatan.

i. Pola Reproduksi dan Seksual

KETERANGAN KETERANGAN
Wanita:
- Menarche 13 tahun
- Menstruasi Teratur
- Keluhan selama menstruasi Tidak ada keluhan
- Penggunaan alat kontrasepsi Tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi
(jenis, lama, keluhan)
- Keluhan fase pra menopause/ -
menopause
- Orientasi seks Baik
- Keluhan dalam hubungan seksual Tidak ada keluhan

Laki-laki:
- Sirkumsisi
- Mimpi basah
- Penggunaan alat kontrasepsi
(jenis, lama, keluhan)
- Orientasi seks
- Keluhan dalam hubungan seksual

j. Pola Penanggulangan Stress/Mekanisme Koping

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Mekanisme koping yang Klien mengatakan ketika Klien mengatakan ketika
 biasa ada masalah klien selalu ada masalah klien selalu
digunakan klien saat menceritakan masalahnya menceritakan masalahnya
menghadapi kepada keluarganya. kepada keluarganya.
masalah/ konflik/
stress/kecemasan
Pengambilan keputusan Dalam pengambilan Dalam pengambilan
(sendiri/dibantu) keputusan klien dibantu oleh keputusan klien dibantu oleh
anaknya.
suami.

Adakah perubahan Tidak ada perubahan. Tidak ada perubahan.

dalam 6 bulan terakhir

k. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Nilai khusus Klien mengatakan ia sholat 5 Klien mengatakan ia tidak
waktu. sholat selama sakit.

Praktik ibadah Klien mengatakan ia sholat 5 Klien mengatakan ia tidak

waktu. Sering mengikuti sholat selama sakit.
pengajian rutin di lingkungan
rumahnya.

Pengetahuan tentang Klien mengatakan ia tidak Klien mengatakan tidak

praktik ibadah selama sholat selama sakit. Klien mengerti tata cara sholat
sakit mengatakan ia tidak sholat saat sedang sakit.
selama sakit.

C. PEMERIKSAAN FISIK/REVIEW OF SISTEM (ROS)

1. Keadaan fisik/penampilan/kesan/umum klien :

Klien tampak lemah, kesadaran compos mentis E=4 V=5 M=6, terpasang infus pada
telapak tangan sebelah kanan, terdapat balutan perban elastis pada lengan bawah
sebelah kiri.

2. Tanda-tanda vital :

- Suhu Tubuh : 37,6 ºC

- Denyut Nadi : 86 kali / menit

 - Tekanan Darah: 150/90 mmHg

- Respirasi : 20 kali / menit

- TB/ BB : 150 cm / 65 kg

3. Pemeriksaan Fisik:

a. Kepala dan Leher

Kepala : Td: 140/80 mmHg. N: 80X/mnt. S: 36,1oC. RR: 20X/mnt.

Rambut : Rambut kotor dan bau, berwarna hitam, keriting, tidak rontok,

kusam

Wajah : Simetris, tidak terdapat lesi

Mata
Conjungtiva : Tidak anemis
Sclera : Ikterik
Cornea : Bening
Palpebra : Tidak ada pembengkakan
Reflek cahaya : Reflek cahaya (+)
Pupil : Isokor
Visus :
Fungsi otot :

Hidung
Obstruksi, simetris/tidak : Simetris, terdapat dua lubang, tidak terdapat
obstruksi
Sekret : Tidak terdapat sekret
Perubahan suara, afasia, dysfonia : Tidak terdapat perubahan suara

Telinga
Inspeksi
Telinga luar : Kedua telinga simetris
Membran tympani : Utuh/Tidak robek
Sekret : Tidak terdapat sekret
 Palpasi
Nyeri tekan : Tidak terdapat nyeri tekan

Mulut : Tidak terdapat luka

Gigi geligi : Lengkap
Faring : Tidak ada pembengkakan
Tonsil : Tidak ada pembengkakan

Leher
Jvp :
Thyroid : Tidak ada pembengkakan
Trachea : Tidak ada pembengkakan

b. Pemeriksaan integumen/kulit dan kuku :

Inspeksi : warna, edema, eritema
Warna kulit sawo matang, terdapat edema di 1/3 distal lengan atas di atas area
fraktur

Palpasi : CRT, perubahan akral, turgor, nyeri tekan, clubbing finger

CRT<2 detik, akral hangat, turgor kulit baik, tidak terdapat nyeri tekan, tidak
terdapat clubbing finger.

c. Pemeriksaan payudara dan ketiak :

Tidak terdapat benjolan pada payudara, puting menonjol.

d. Pemeriksaan paru :
Inspeksi
Bentuk thoraks : Normochest
Stuktur : Tidak ada perubahan
Pergerakan dinding dada : Tidak terdapat otot bantu pernapasan
Stridor : Tidak ada stridor
Palpasi
Vocal fremitus : Teraba
Perkusi
Suara perkusi : Sonor
Batas paru hepar :
 Auskultasi
Suara nafas (trakeal, bronkhial, bronkovesikular) : Vesikular
Suara tambahan ( rhonchi, wheezing, rales) : Tidak terdapat suara
napas tambahan

e. Pemeriksaan jantung :
Inspeksi
Ictus cordis : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
Ictus cordis : Ictus cordis teraba di ICS 5 MCL Sinistra
Heart rate (bandingkan dengan nadi) : HR: 88x/menit
Thrill (+) / (-) : Tidak terdapat thrill
Perkusi
Batas kanan atas : ICS II Linea Para Sternalis Dextra
Batas kanan bawah : ICS IV Linea Para Sternalis Dextra
Batas kiri : ICS II Linea Para Sternalis Sinistra
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, tidak terdapat murmur

f. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi
Bentuk : Simetris
Bayangan vena : Tidak terlihat
Benjolan/massa : Tidak terdapat benjolan atau massa
Auskultasi
Peristaltik usus : Bising usus 8x/menit
Bruit aorta/a renal/a :
Fremoralis :
Perkusi
Suara perkusi abdomen : Tympani
Perkusi ginjal :
Ascites :
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Massa : Tidak teraba massa
Hidrasi kulit :
 Hepar : Tidak teraba
Lien :

g. Pemeriksaan Kelainan dan Daerah Sekitarnya (bila diperlukan):

1) Pemeriksaan genetalia
Inspeksi : Kebersihan, perubahan warna, sekret (warna, bau, lama, gatal)
Genitalia bersih, tidak ada perubahan warna, tidak terdapat sekret, tidak bau
dan tidak gatal.
2) Pemeriksaan anus
Anus berlubang, tidak terdapat luka.

h. Pemeriksaan Muskuloskletal (Ekstremitas atas dan bawah)

Inspeksi : Terpasang infus pada telapak tangan sebelah kanan, terdapat
balutan perban elastis pada lengan bawah sebelah kiri.

Palpasi : Terdapat nyeri tekan, krepitasi (+)

Edema : Terdapat edema di area 1/3 distal lengan atas di atas area fraktur.

Rentang gerak : Rentang gerak tangan kiri terbatas.

Kekuatan Otot

KIRI KANAN
0/1/2/3/4/5 0/1/2/3/4/5
0/1/2/3/4/5 0/1/2/3/4/5

i. Pemeriksaan Neurologi :
GCS : E=4 V=5 M=6
Orientasi : Klien dapat menyebutkan nama, tempat, waktu dan orang.
Memori : Klien dapat mengingat kejadian sebelumnya. Memori jangka pendek
baik.
Bicara : Klien mampu berbicara dengan baik.
Nervus I : Tidak ada gangguan pada Nervus Cranialis I yaitu Olfactorius. Klien
mampu membedakan bau.
Nervus II : Tidak ada gangguan pada Nervus II yaitu Optikus. Klien mampu
melihat dengan baik.
Nervus III : Tidak ada gangguan pada Nervus III yaitu Okulomotorius. Klien
mampu mengangkat kelopak mata ke atas dan kontraksi pupil.
Nervus IV : Tidak ada gangguan pada Nervus IV yaitu trokhlearis. Klien mampu
mengangkat kelopak mata ke atas dan kontraksi pupil.
Nervus V : Tidak ada gangguan pada Nervus V yaitu Trigeminus. Klien mampu
mengangkat k menggerakkan lidah dan gigi, terdapat gerakan
mengunyah dan refleks berkedip.
Nervus VI : Tidak ada gangguan pada Nervus VI yaitu Abdusen. Klien mampu
menggerakkan bola mata.
Nervus VII : Tidak ada gangguan pada Nervus VII yaitu Fasialis. Klien mampu
menunjukkan ekspresi senyum, mengangkat alis mata.
Nervus VIII : Tidak ada gangguan pada Nervus VIII yaitu Vestibulocochlearis.
Klien mampu mendengarkan dengan baik.
Nervus IX : Tidak ada gangguan pada Nervus IX yaitu Glosofaringeus. Klien
mampu membedakan rasa manis dan asam.
Nervus X : Tidak ada gangguan pada Nervus X yaitu Vagus. Klien mampu
melakukan refleks menelan.
Nervus XI : Tidak ada gangguan pada Nervus XI yaitu Asesoris. Klien mampu
menggerakkan bahu.
Nervus XII : Tidak ada gangguan pada Nervus XII yaitu Hipoglosus. Klien mampu
menggerakkan lidah.

Fungsi serebral dan sensori

Tes Reflek :
Fisiologis
 Patella: +1
 Biceps: +2
 Triceps: +2
 Brachiordialis
 Tendon Achilles
Patologis
 Babinski
 Chadock
 Openhenim
  Gonda
 Sheneffer

D. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium

................................................................................................................................................
..................................................................

................................................................................................................................................
..................................................................

................................................................................................................................................
..................................................................

................................................................................................................................................
..................................................................
................................................................................................................................................
..................................................................

................................................................................................................................................
..................................................................

................................................................................................................................................
..................................................................

................................................................................................................................................
..................................................................
2. Radiologi

................................................................................................................................................
..................................................................

................................................................................................................................................
..................................................................

................................................................................................................................................
..................................................................

E. PROGRAM DAN RENCANA PENGOBATAN

Inf. RL 1000 cc/24 jam

 Inj. Ketorolac 3x30 mg/1 ml

Ranitidine 2x50 mg/2 ml

Cefotaxime 3x1 g

ATS 1500 IU

F. DIAGNOSA MEDIS

Open Fraktur Radius Ulna Sinistra

ANALISA DATA
DATA PENYEBAB MASALAH
DS : Agens-agens penyebab Nyeri Akut
Klien mengatakan nyeri pada cedera fisik (fraktur)
bagian lengan bawah sebelah
kiri
P: Nyeri timbul ketika tangan
sebelah kiri digerakkan
Q: Nyeri seperti berdenyut-
denyut
R: Nyeri pada bagian lengan
bawah sebelah kiri
S: Skala nyeri 5
T: Nyeri hilang timbul

DO :
- TTV
TD: 150/90 mmHg
N: 86x/menit
S: 37,6 ºC
RR: 20x/menit
SPO2: 96%

- Wajah menyeringai ketika

nyeri timbul
- Akral hangat
DS : Ketidakmampuan Defisit Perawatan Diri :
Klien mengatakan badannya melakukan aktivitas Mandi
bau tidak bisa melakukan
perawatan diri mandi karena
masih lemas

DO :
- Klien kotor, berkeringat
- Klien bau
- Rambut kusam
- Baju kotor dan bau bekas
darah
- Tingkat ketergantungan 2

DS : Trauma jaringan Resiko Infeksi

Klien mengatakan bagian (prosedur invasif)
lengan atas tangan sebelah
kirinya membengkak

DO:
- Terdapat edema di area
1/3 distal lengan atas di
atas area fraktur
- Berwarna biru keunguan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agens-agens penyebab cedera fisik (fraktur) d/d klien mengatakan nyeri
pada bagian lengan bawah sebelah kiri.
2. Defisit perawatan diri : mandi b/d ketidakmampuan melakukan aktivitas d/d klien
mengatakan badannya bau, tidak bisa melakukan perawatan diri mandi karena masih
lemas.
3. Resiko infeksi b/d trauma jaringan (prosedur invasif) d/d terdapat edema di area 1/3
distal lengan atas di atas area fraktur.
DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN Ditemukan Teratasi
 Tgl Paraf Tgl Paraf

1. Nyeri akut b/d agens-agens 09-10-

penyebab cedera fisik (fraktur) 2018

Defisit perawatan diri : mandi 09-10-

2.
b/d ketidakmampuan 2018
melakukan aktivitas
3.
Resiko infeksi b/d trauma 09-10-

jaringan (prosedur invasif) 2018


No. DX DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agens-agens
penyebab cedera fisik (fraktur)
INTERVENSI KEPERAWATAN
TUJUAN & KRITERIA HASIL RENCANA KEPERAWATAN RASIONAL
Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Kaji status nyeri pada klien 1. Mengidentifikasi status nyeri
keperawatan selama 3x 24 jam dapat menentukan intervensi
diharapkan nyeri dapat berkurang selanjutnya secara tepat
dengan kriteria hasil:
1. Klien dapat memperlihatkan teknik 2. Observasi TTV 2. Nyeri berkaitan dengan tanda-
pengendalian nyeri tanda vital klien
2. Ekspresi wajah tidak menyeringai
3. Ajarkan klien teknik relaksasi napas 3. Membantu klien merilekskan
3. Skala nyeri 1-3
dalam ketika nyeri timbul tubuh agar nyeri dapat
4. Klien dapat menerapkan
berkurang
pengendalian nyeri
5. TTV dalam batas normal 4. Pertahankan imobilisasi pada bagian 4. Nyeri dan spasme dikontrol
TD: 100-120/70-80mmHg yang sakit dengan imobilisasi
N: 60-100x/menit
RR: 16-24x/menit 5. Membantu mengurangi nyeri
5. Kolaborasi dalam pemberian analgetik
SPO2: >95% secara farmakologis
sesuai indikasi
Ketorolac 3x30mg
No. DX DIAGNOSA KEPERAWATAN
2. Defisit perawatan diri : mandi
b/d ketidakmampuan
melakukan aktivitas
TUJUAN & KRITERIA HASIL
RENCANA KEPERAWATAN RASIONAL
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji kebutuhan klien dalam perawatan 1. Mengetahui pemeuhan
selama 3x24 jam diharapkan klien diri kebutuhan perawatan diri klien
mampu melaksanakan perawatan diri
dan kebersihan klien terjaga dengan 2. Ajarkan klien dalam melakukan 2. Tindakan mandiri yang akan
kriteria hasil: perawatan diri dilakukan selanjutnnya
1. Klien mampu melakukan personal
hygiene dengan bantuan sebagian
2. Klien tampak bersih dan tidak bau 3. Bantu klien dalam menyeka badannya 3. Menjaga kebersihan badan
3. Klien tampak rapi klien
4. Bantu klien dalam mengganti pakaian
4. Menjaga kebersihan pakaian
klien
5. Libatkan keluarga klien dalam
melakukan perawatan diri 5. Mempermudah tindakan
keperawatan yang dilakukan
No. DX DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL RENCANA KEPERAWATAN RASIONAL
3. Resiko Infeksi b/d trauma Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Deskripsikan proses penyakit dengan tepat 1. Untuk memberikan
jaringan (prosedur invasif) keperawatan selama 3x 24 jam pengetahuan penyakit pada
diharapkan infeksi tidak terjadi dengan pasien
kriteria hasil : 2. Sediakan informasi tentang kondisi pasien 2. Untuk mengurangi
1. Klien mengenal faktor-faktor resiko kekhawatiran pada pasien
2. Mengenal tindakan pencegahan 3. Diskusikan perawatan yang akan 3. Untuk mempermudah tindakan
faktor resiko infeksi dilakukan keperawatan yang akan
3. Menunjukkan teknik-teknik dilakukan
meningkatkan lingkungan yang 4. Gambarkan pada pasien tanda dan gejala 4. Untuk memberikan
aman penyakit pengetahuan tentang tanda dan
gejala penyakit

5. Instruksikan pasien untuk melaporkan 5. Untuk memberikan

kepada perawat untuk melaporkan tentang pengetahuan tentang tanda dan
tanda dan gejala yang dirasakan gejala infeksi

6. Untuk mengurangi resiko

6. Pantau/batasi kunjungan kontak infeksi dengan orang
lain

7. Untuk mengurangi agen infeksi

7. Berikan obat antibiotic sesuai indikasi pasien
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl. DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI PARAF
09-10- Nyeri akut b/d agens-agens 12.15 1. BHSP
2018 penyebab cedera fisik 12.20 2. Mengkaji status nyeri pada klien
(fraktur) 12.25 3. Mengobservasi TTV
12.30 4. Memberikan posisi nyaman

10-10- 08.00
Nyeri akut b/d agens-agens 1. Memberikan injeksi IV
2018 penyebab cedera fisik Ketorolac 1 amp/30 mg
08.05
(fraktur) 2. Mengajarkan klien teknik relaksasi napas
dalam ketika nyeri timbul
08.10
3. Mengajarkan latihan ROM

08.00
11-10- 1. Memberikan injeksi IV
Nyeri akut b/d agens-agens
2-18 Ketorolac 1 amp/30 mg
penyebab cedera fisik 08.05
2. Mengajarkan klien teknik relaksasi napas
(fraktur)
08.10 dalam ketika nyeri timbul
3. Mengajarkan latihan ROM

Tgl. DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI PARAF

09-10- Defisit perawatan diri : mandi 12.30 1. Mengkaji kebutuhan klien dalam
2018 b/d ketidakmampuan perawatan diri
melakukan aktivitas 12.35 2. Mengajarkan pada keluarga tentang
menyeka yang benar

Tgl. DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM PARAF

IMPLEMENTASI
09-10- Resiko infeksi b/d trauma 12.35 1. Mengkaji kulit disekitar area lengan atas
2018 jaringan (prosedur invasif) 12.38 2. Mengkaji balutan perban elastis
 12.40 3. Membatasi pengunjung
12.45 4. Menyarankan kepada klien untuk rutin
melakukan kontrol ke dokter

EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN)

NO Hari / Tanggal
DX
Selasa, 09-10-2018 Rabu, 10-10-2018 Kamis, 11-10-2018
KEP
1. S: klien mengatakan S: klien mengatakan S: klien mengatakan
 nyeri nyeri nyerinya sudah
O: k/u lemah, skala O: k/u cukup, skala berkurang
nyeri 5, ekspresi nyeri 4, ekspresi O: k/u cukup, skala
menyeringai, TD menyeringai, TD nyeri 3, ekspresi
150/90 mmHg 150/90 mmHg menyeringai, TD
A: masalah belum A: masalah teratasi 140/90 mmHg
teratasi sebagian A: masalah teratasi
P: lanjutkan P: lanjutkan intervensi sebagian
intervensi 1-5 P: lanjutkan intervensi

EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl. DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI PARAF
12-10- Nyeri akut b/d agens-agens S: klien mengatakan nyerinya sudah berkurang,
2018 peyebab cedera fisik (fraktur) lebih baik dari sebelumnya
 O: k/u cukup, skala nyeri 3, TD 130/90 mmHg

A: masalah teratasi sebagian

P: hentikan intervensi (pasien pulang)

12-10- Defisit perawatan diri : mandi S: klien mengatakan badannya bersih setelah
2018 b/d ketidamampuan diseka oleh keluarga
melakukan aktivitas
O: klien bersih dan tidak bau

A: masalah teratasi

P: hentikan intervensi (pasien pulang)

12-10- Resiko infeksi b/d trauma S: klien mengatakan bengkaknya sudah berkurang
2018 jaringan (prosedur invasif) dari sebelumnya

O: balutan perban elastis bersih, tidak terdapat

adanya tanda-tanda infeksi

A: masalah teratasi sebagian

P: hentikan intervensi (pasien pulang)