ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN TN. S DENGAN SPONDILOLISTESIS

DI RUANG KENANGA
RSUD DR. HARYOTO LUMAJANG
PERIODE TANGGAL 15 – 21 OKTOBER 2018

OLEH :

NAMA : ANNISA FITRIYAH BRILLIANTY

NIM : 162303101015

PRODI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
TAHUN 2018
 LEMBAR PENGESAHAN

TELAH DISAHKAN PADA :

TANGGAL .................................

PEMBIMBING KLINIK MAHASISWA

.................................................. ..................................................

NIP. ......................................... NIM .........................................

PEMBIMBING AKADEMIK

.......................................................

NIP. ..............................................
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA : ANNISA FITRIYAH BRILLIANTY

NIM : 162303101015
TINGKAT / SEMESTER :3/V
TANGGAL PRAKTIK : 15 OKTOBER – 21 OKTOBER 2018
TEMPAT PRAKTIK : RUANG KENANGA RSUD DR. HARYOTO LUMAJANG

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA KLIEN DAN KELUARGA
Inisial Pasien : Tn. S
Umur : 78 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Status Pernikahan : Menikah
Golongan Darah :-
Inisial Informan : Ny. S
Hubungan Keluarga : Anak Kandung
Umur : 40 Tahun
Alamat : Yosowilangun
Pekerjaan :-
Tanggal MRS / Pukul : 15 Oktober 2018
Tanggal Pengkajian / Pukul : 15 Oktober 2018 / 14.30 WIB
Diagnosa Medis : Spondilolistesis L4-L5

B. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS
Puskesmas → Rujuk RSUD DR. HARYOTO → dx : Spondilolistesis L4-L5

b. Keluhan saat ini

Klien mengatakan nyeri pada bagian vertebrae cervical
P : Nyeri timbul terutama ketika bangun tidur, massage membantu meringankan
nyeri
Q : Nyeri yang dirasakan berdenyut dan menusuk
 R : Lokasi nyeri pada daerah tulang belakang bagian cervical, torakal, lumbal atau
sakrasal dan menjalar ke seluruh tulang belakang.
S : Nyeri dirasakan pasien pada skala 0-5 yaitu skala 4. Nyeri membuat pasien
cemas dan gelisah
T : Nyeri muncul dalam waktu lama, terkadang nyeri berkurang

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan 4 hari sebelum MRS yaitu pada tanggal 11 oktober 2018, klien
mengeluh nyeri pada tengkuk belakang, terkadang nyeri menjalar ke tangan sebelah
kiri dan betis sebelah kanan terutama saat bangun dari tidur. Sehingga oleh
keluarganya klien segera diperiksakan ke puskesmas, oleh puskesmas diberi surat
rujukan untuk segera diperiksakan ke rumah sakit. Klien baru dibawa ke RSUD Dr.
Haryoto pada tanggal 15 oktober 2018, dan oleh dokter disarankan untuk segera
dilakukan tindakan operasi. Kemudian klien dirawat inap di ruang kenanga 14.

3. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Klien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami dilakukan tindakan operasi.
Klien mengatakan ia mempunyai riwayat penyakit Hipertensi.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit turunan.

5. Pola Fungsi Kesehatan :

a. Pola Persepsi dan Tata Laksana Kesehatan
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Persepsi Klien mengatakan kesehatan Klien mengatakan kesehatan
klien/keluarga akan mempengaruhi itu penting dan harus benar-
terhadap konsep sehat aktivitasnya. benar dijaga agar tidak sakit
sakit seperti saat ini.

Pengetahuan, sikap Klien mengatakan tidak Klien mengatakan kurang

dan perilaku yang membatasi makanan apapun mengetahui tentang
menjadi gaya hidup dan klien tidak pernah penyakitnya dan klien
klien/keluarga untuk berolahraga. mengatakan ingin segera
mempertahankan sembuh dan pulang.
kondisi sehat.
 Miskonsepsi tentang Klien mengatakan sehat dan Klien kurang mengetahui
sehat/sakit sakit itu berasal dari dirinya tentang penyakitnya.
sendiri.

b. Pola Nutrisi dan Metabolik

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi Klien mengatakan makan 3x Klien mengatakan hanya
sehari. makan 3x sehari.
Jenis Klien mengatakan dalam Klien mengatakan hanya
keseharian makan nasi dan makan makanan dari rumah
lauk pauk, minum air putih. sakit dan minum air putih.
Porsi 1 porsi habis ± 20 sendok Klien makan 1 porsi RS
Minum air putih ± 1,5 liter. habis. Minum air putih 1
gelas habis. (±300 cc)
Total Konsumsi 3 porsi sehari. 3 gelas air putih, porsi
makanan dari rumah sakit
habis.
Keluhan Tidak ada keluhan. Tidak ada keluhan.

c. Pola Eliminasi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi BAK Klien mengatakan BAK ± 5x Klien mengatakan BAK ± 4x
sehari. sehari.
Pancaran Kuat/Memancar. Kuat/Memancar.
Jumlah setiap BAK ± 250 cc ± 250 cc
Bau, Warna Bau khas, warna kuning Bau khas, warna kuning
jernih. jernih.

Perasaan setelah BAK Klien merasa lega. Klien merasa lega.

Total produksi urine ± 1250 cc ± 1000 cc
Frekuensi BAB Klien mengatakan BAB 1x Klien mengatakan BAB 1x/2
perhari. hari.

Konsistensi Lunak. Lunak.

Bau, Warna Bau khas, warna kuning Bau khas, warna kuning
kecoklatan. kecoklatan.
d. Pola Istirahat Tidur
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Waktu dan jumlah jam Klien mengatakan jarang tidur Klien mengatakan tidur siang
tidur siang siang. 2-3 jam.

Waktu dan jumlah jam Klien mengatakan tidur Klien mengatakan tidur
tidur malam malam ± 6 jam. Mulai pukul malam ± 8 jam. Mulai pukul
23.00-05.00 WIB. 21.00-05.00 WIB.

Pengantar Tidur Tidak ada pengantar tidur. Tidak ada pengantar tidur.
Gangguan Tidur Klien mengatakan selalu tidur Tidak ada gangguan tidur.
nyenyak.

Perasaan saat bangun Klien mengatakan setelah Klien mengatakan setelah

bangun merasa lega. bangun merasa lemas.

e. Pola Aktivitas dan Kebersihan Diri

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Mobilitas/aktivitas rutin Klien mengatakan semenjak Klien mengatakan
usia tua ia tidak bekerja. aktivitasnya kebanyakan
dilakukan di atas tempat
tidur.
Jenis aktivitas di waktu Klien mengatakan menonton Aktivitas klien lebih banyak
senggang TV ketika ada waktu dilakukan di atas tempat
senggang. tidur.
Mandi Klien mandi secara mandiri. Klien dibantu oleh keluarga.

Berpakaian dan Klien berpakaian dan berhias Klien dibantu oleh keluarga.
berhias secara mandiri.

Toileting Klien melakukan toileting Klien dibantu oleh keluarga.

secara mandiri.

Makan minum Klien mampu makan dan Klien dibantu oleh keluarga.
minum secara mandiri.
 Tingkat Klien melakukan semua Klien melakukan aktivitas
ketergantungan aktivitasnya secara mandiri. dengan bantuan sebagian
pada keluarga.

f. Pola Pengetahuan dan Persepsi Sensori

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Kemampuan klien Klien dapat berkomunikasi Klien dapat berkomunikasi
berkomunikasi dengan baik, mampu dengan baik, mampu
(berbicara dan menjawab pertanyaan menjawab pertanyaan
mengerti pembicaraan) dengan baik dan mudah dengan baik dan mudah
memahami pembicaraan. memahami pembicaraan.

Status mental dan Klien dapat mengenali orang- Klien dapat mengenali
orientasi orang disekitarnya, waktu dan orang-orang disekitarnya,
tempat. waktu dan tempat.

Kemampuan
penginderaan:
- Penglihatan Tidak ada gangguan pada Tidak ada gangguan pada
penglihatan, klien mampu penglihatan, klien mampu
melihat dengan baik. melihat dengan baik.
Tidak ada gangguan pada Tidak ada gangguan pada
- Pendengaran
pendengaran, klien mampu pendengaran, klien mampu
mendengar dengan baik. mendengar dengan baik.
Tidak ada gangguan pada Tidak ada gangguan pada
- Penciuman
penciuman, klien mampu penciuman, klien mampu
membedakan aroma. membedakan aroma.
Tidak ada gangguan pada Tidak ada gangguan pada
- Pengecapan
pengecapan, klien mampu pengecapan, klien mampu
membedakan rasa. membedakan rasa.
Tidak ada gangguan pada Tidak ada gangguan pada
- Perabaan
perabaan. perabaan.
g. Pola Hubungan Interpersonal dan Peran
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Hubungan klien Klien mengatakan Klien mengatakan
dengan anggota hubungannya baik dengan hubungannya baik dengan
keluarga anggota keluarganya. anggota keluarganya.

Hubungan klien Klien mengatakan Klien mengatakan

dengan hubungannya dengan hubungannya dengan teman
masyarakat pada masyarakat lain khususnya sekamar sangat baik.
umumnya tetangga sangat baik.

Hubungan klien Klien kooperatif sehingga

dengan perawat dan memiliki hubungan baik
tim kesehatan yang dengan tim kesehatan.
lain
Pola komunikasi yang Dalam berkomunikasi klien Dalam berkomunikasi klien
digunakan klien dalam menggunakan bahasa menggunakan bahasa
berhubungan dengan indonesia dan bahasa indonesia dan bahasa
orang lain madura. madura.

h. Pola Konsep Diri

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Gambaran diri Gambaran diri klien baik. Gambaran diri klien baik.
Klien tidak terganggu oleh Klien tidak terganggu oleh
bentuk tubuhnya. bentuk tubuhnya.

Ideal diri Klien tidak pernah mengalami Klien mengatakan tidak malu
kondisi seperti ini lagi. dengan kondisinya saat ini.

Harga diri Harga diri klien baik. Harga diri klien baik, klien
tetap percaya diri dengan
kondisinya saat ini.
Peran diri Klien berperan sebagai orang Klien hanya berbaring di
tua yang tidak bekerja. atas tempat tidur tidak dapat
melakukan aktivitas seperti
 biasanya.

Identitas diri Klien sebagai orang tua yang Klien sebagai pasien yang
tidak bekerja. sedang sakit dan
membutuhkan perawatan.

i. Pola Reproduksi dan Seksual

KETERANGAN KETERANGAN
Wanita:
- Menarche
- Menstruasi
- Keluhan selama menstruasi
- Penggunaan alat kontrasepsi
(jenis, lama, keluhan)
- Keluhan fase pra menopause/
menopause
- Orientasi seks
- Keluhan dalam hubungan seksual

Laki-laki:
- Sirkumsisi 10 tahun
- Mimpi basah 13 tahun
- Penggunaan alat kontrasepsi Klien tidak memakai alat kontrasepsi
(jenis, lama, keluhan)
- Orientasi seks Baik
- Keluhan dalam hubungan seksual Tidak ada keluhan

j. Pola Penanggulangan Stress/Mekanisme Koping

 KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Mekanisme koping yang Klien mengatakan ketika Klien mengatakan ketika
biasa ada masalah klien selalu ada masalah klien selalu
digunakan klien saat menceritakan masalahnya menceritakan masalahnya
menghadapi kepada keluarganya. kepada keluarganya.
masalah/ konflik/
stress/kecemasan
Pengambilan keputusan Dalam pengambilan Dalam pengambilan
(sendiri/dibantu) keputusan klien dibantu oleh keputusan klien dibantu oleh
anaknya.
istrinya.

Adakah perubahan Tidak ada perubahan. Tidak ada perubahan.

dalam 6 bulan terakhir

k. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Nilai khusus Klien mengatakan ia sholat 5 Klien mengatakan ia tetap
waktu. melakukan sholat 5 waktu
selama sakit.

Praktik ibadah Klien mengatakan ia sholat 5 Klien mengatakan ia tetap

waktu. Sering mengikuti melakukan sholat 5 waktu
pengajian rutin di lingkungan selama sakit.
rumahnya.

Pengetahuan tentang Klien mengatakan tidak Klien mengatakan sudah

praktik ibadah selama mengerti tata cara sholat saat mengerti tata cara sholat
sakit sedang sakit. saat sedang sakit.

C. PEMERIKSAAN FISIK/REVIEW OF SISTEM (ROS)

1. Keadaan fisik/penampilan/kesan/umum klien :

Keadaan umum cukup, kesadaran compos mentis E=4 V=5 M=6, terpasang infus di
punggung tangan sebelah kanan.
2. Tanda-tanda vital :

- Suhu Tubuh : 37,9 ºC

- Denyut Nadi : 86 kali / menit

- Tekanan Darah: 130/80 mmHg

- Respirasi : 18 kali / menit

- TB/ BB : 160 cm / 73 kg

3. Pemeriksaan Fisik:

a. Kepala dan Leher

Kepala : Simetris, tidak teraba adanya benjolan, tidak terdapat lesi

Rambut : Rambut bersih, beruban, keriting, tidak rontok

Wajah : Simetris, tidak terdapat lesi

Mata
Conjungtiva : Tidak anemis
Sclera : Ikterik
Cornea : Bening
Palpebra : Tidak ada pembengkakan
Reflek cahaya : Reflek cahaya (+)
Pupil : Isokor
Visus :
Fungsi otot :

Hidung
Obstruksi, simetris/tidak : Simetris, terdapat dua lubang, tidak terdapat
obstruksi
Sekret : Tidak terdapat sekret
Perubahan suara, afasia, dysfonia : Tidak terdapat perubahan suara

Telinga
Inspeksi
Telinga luar : Kedua telinga simetris
Membran tympani : Utuh/Tidak robek
 Sekret : Tidak terdapat sekret
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak terdapat nyeri tekan

Mulut : Tidak terdapat luka

Gigi geligi : Lengkap
Faring : Tidak ada pembengkakan
Tonsil : Tidak ada pembengkakan
Leher
Jvp :
Thyroid : Tidak ada pembengkakan
Trachea : Tidak ada pembengkakan

b. Pemeriksaan integumen/kulit dan kuku :

Inspeksi : warna, edema, eritema
Warna kulit sawo matang, terpasang infus di punggung tangan sebelah kanan

Palpasi : CRT, perubahan akral, turgor, nyeri tekan, clubbing finger

CRT<2 detik, akral hangat, turgor kulit baik, tidak terdapat nyeri tekan, tidak
terdapat clubbing finger.

c. Pemeriksaan payudara dan ketiak :

Tidak terdapat benjolan pada payudara dan ketiak

d. Pemeriksaan paru :
Inspeksi
Bentuk thoraks : Normochest
Stuktur : Tidak ada perubahan
Pergerakan dinding dada : Tidak terdapat otot bantu pernapasan
Stridor : Tidak ada stridor
Palpasi
Vocal fremitus : Teraba
Perkusi
Suara perkusi : Sonor
Batas paru hepar :
Auskultasi
 Suara nafas (trakeal, bronkhial, bronkovesikular) : Vesikular
Suara tambahan ( rhonchi, wheezing, rales) : Tidak terdapat suara
napas tambahan

e. Pemeriksaan jantung :
Inspeksi
Ictus cordis : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi
Ictus cordis : Ictus cordis teraba di ICS 5 MCL Sinistra
Heart rate (bandingkan dengan nadi) : HR: 88x/menit
Thrill (+) / (-) : Tidak terdapat thrill
Perkusi
Batas kanan atas : ICS II Linea Para Sternalis Dextra
Batas kanan bawah : ICS IV Linea Para Sternalis Dextra
Batas kiri : ICS II Linea Para Sternalis Sinistra
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, tidak terdapat murmur

f. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi
Bentuk : Simetris
Bayangan vena : Tidak terlihat
Benjolan/massa : Tidak terdapat benjolan atau massa
Auskultasi
Peristaltik usus : Bising usus 13x/menit
Bruit aorta/a renal/a :
Femoralis :
Perkusi
Suara perkusi abdomen : Tympani
Perkusi ginjal :
Ascites :
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Massa : Tidak teraba massa
Hidrasi kulit :
Hepar : Tidak teraba
 Lien :

g. Pemeriksaan Kelainan dan Daerah Sekitarnya (bila diperlukan):

1) Pemeriksaan genetalia
Inspeksi : Kebersihan, perubahan warna, sekret (warna, bau, lama, gatal)
Genitalia bersih, tidak ada perubahan warna, tidak terdapat sekret, tidak bau
dan tidak gatal.

2) Pemeriksaan anus
Anus berlubang, tidak terdapat luka.

h. Pemeriksaan Muskuloskletal (Ekstremitas atas dan bawah)

Inspeksi : Terpasang infus di punggung tangan sebelah kanan

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, krepitasi (-)

Edema : Tidak terdapat edema

Rentang gerak : Rentang gerak bebas

Kekuatan Otot

KIRI KANAN
0/1/2/3/4/5 0/1/2/3/4/5
0/1/2/3/4/5 0/1/2/3/4/5

i. Pemeriksaan Neurologi :
GCS : E=4 V=5 M=6
Orientasi : Klien dapat menyebutkan nama, tempat, waktu dan orang.
Memori : Klien dapat mengingat kejadian sebelumnya. Memori jangka pendek
baik.
Bicara : Klien mampu berbicara dengan baik.

Nervus I : Tidak ada gangguan pada Nervus Cranialis I yaitu Olfactorius. Klien
mampu membedakan bau.
Nervus II : Tidak ada gangguan pada Nervus II yaitu Optikus. Klien mampu
melihat dengan baik.
Nervus III : Tidak ada gangguan pada Nervus III yaitu Okulomotorius. Klien
mampu mengangkat kelopak mata ke atas dan kontraksi pupil.
Nervus IV : Tidak ada gangguan pada Nervus IV yaitu trokhlearis. Klien mampu
mengangkat kelopak mata ke atas dan kontraksi pupil.
Nervus V : Tidak ada gangguan pada Nervus V yaitu Trigeminus. Klien mampu
mengangkat k menggerakkan lidah dan gigi, terdapat gerakan
mengunyah dan refleks berkedip.
Nervus VI : Tidak ada gangguan pada Nervus VI yaitu Abdusen. Klien mampu
menggerakkan bola mata.
Nervus VII : Tidak ada gangguan pada Nervus VII yaitu Fasialis. Klien mampu
menunjukkan ekspresi senyum, mengangkat alis mata.
Nervus VIII : Tidak ada gangguan pada Nervus VIII yaitu Vestibulocochlearis.
Klien mampu mendengarkan dengan baik.
Nervus IX : Tidak ada gangguan pada Nervus IX yaitu Glosofaringeus. Klien
mampu membedakan rasa manis dan asam.
Nervus X : Tidak ada gangguan pada Nervus X yaitu Vagus. Klien mampu
melakukan refleks menelan.
Nervus XI : Tidak ada gangguan pada Nervus XI yaitu Asesoris. Klien mampu
menggerakkan bahu.
Nervus XII : Tidak ada gangguan pada Nervus XII yaitu Hipoglosus. Klien mampu
menggerakkan lidah.

Fungsi serebral dan sensori

Tes Reflek :
Fisiologis
 Patella: +1
 Biceps: +2
 Triceps: +2
 Brachiordialis
 Tendon Achilles
Patologis
 Babinski
 Chadock
 Openhenim
 Gonda
 Sheneffer
D. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium

HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,1 d/dL
Lekosit 7,450 /cmm
Eritrosit 3,78 juta/cmm
Laju Endap Darah 90 /Jam
Hematokrit 34 %
Trombosit 309.000
Diffcount 5 / 0 / 0 / 65 / 23 / 7
FAAL HATI
SPOT 20 mU/ml
SGPT 20 mU/ml
ELEKTROLIT ISE
Kalium Serum 4,2 mMol/l
Natrium Serum 145 mMol/l
Clorida Serum 107 mMol/l
FAAL GINJAL
BUN 14,90 mg/dl
Serum Creatinin 1,48 mg/dl
Uric Acid 6,6 mg/dl
KADAR GULA DARAH
Gula Darah Acak 105 mg/dl
FAAL HEMOESTASES
PTT 13,5 DTK INR 1,00 detik
APTT 29,5 DTK detik

2. Radiologi
 ................................................................................................................................................
..................................................................

................................................................................................................................................
..................................................................

................................................................................................................................................
..................................................................

E. PROGRAM DAN RENCANA PENGOBATAN

Inf. Hydromal 1500 cc/24 jam

D5 1000 cc/24 jam

Inj. Ketorolac 3x30 mg

Ranitidine 3x50 mg

Ondancentron 3x4 mg

Cefobactam 2x1

Drip tramadol 3x100

F. DIAGNOSA MEDIS

Spondilolistesis L4-L5
ANALISA DATA
DATA PENYEBAB MASALAH
DS : Perubahan dalam status Ansietas
- Pasien mengatakan masih kesehatan
memikirkan keadaannya,
merasa cemas akan
penyakitnya, dan tindakan
operasi yang akan
dijalaninya.
- Pasien mengatakan tidak
merasa nyaman dengan
kondisinya.
DO :
- TTV :
Suhu : 37,1 ºC
Nadi : 100 x/menit
RR : 22 x/menit
TD : 150/90 mmHg
SPO2 : 98 %
- Pasien tampak cemas
- Pasien tampak gelisah dan
sedikit berkeringat
- Pasien tampak tidak
nyaman dengan nyeri yang
dialaminya.
DS : Agens-agens penyebab Nyeri Akut
Klien mengatakan nyeri pada cedera fisik
bagian bekas operasi ↓
P: Nyeri timbul ketika leher Luka pembedahan
digerakkan
Q: Nyeri seperti berdenyut-
denyut
R: Nyeri pada bagian leher
bawah
S: Skala nyeri 4
T: Nyeri hilang timbul

DO :
- TTV
TD: 130/80 mmHg
N: 86 x/menit
S: 37,6 ºC
RR: 18 x/menit
SPO2: 97%

- Wajah menyeringai ketika

nyeri timbul
- Terkadang klien
memegangi lehernya

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Ansietas b/d perubahan dalam status kesehatan d/d pasien mengatakan masih
memikirkan keadaannya, merasa cemas akan penyakitnya, dan tindakan operasi yang
akan dijalaninya.
2. Nyeri akut b/d luka pembedahan d/d klien mengatakan nyeri pada bagian bekas
operasi.

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ditemukan Teratasi
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tgl Paraf Tgl Paraf
1. Ansietas b/d perubahan dalam 15-10- 17-10-
status kesehatan 2018 2018

2. Nyeri akut b/d luka 21-10-

pembedahan 2018
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No. DX DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL RENCANA KEPERAWATAN RASIONAL
1. Ansietas b/d perubahan dalam Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. BHSP 1. Hubungan saling percaya
status kesehatan keperawatan selama 1 x 24 jam adalah dasar hubungan terpadu
diharapkan kecemasan pasien yang mendukung klien dalam
berkurang, dengan kriteria hasil: mengatasi perasaan cemas
 Klien mampu mengidentifikasi dan 2. Kaji tingkat ansietas
mengungkapkan gejala cemas 2. Mengetahui sejauh mana
 Mengidentifikasi, mengungkapkan tingkat kecemasan yang
dan menunjukkan tehnik untuk dirasakan oleh pasien
mengontrol cemas 3. Observasi TTV (suhu, nadi, RR,
 Vital sign dalam batas normal tekanan darah, spo2) 3. TTV merupakan acuan untuk
 Postur tubuh, ekspresi wajah, mengetahui keadaan umum
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas pasien
menunjukkan berkurangnya 4. Batasi jumlah pengunjung
kecemasan 4. Mengurangi kebisingan yang
mengganggu pasien
5. Beri kesempatan pada pasien untuk
5. Meringankan beban pikiran
mengungkapkan keluhannya
pasien

6. Memotivasi klien menghadapi

6. Beri penjelasan mengenai keadaan
 yang dialami sakitnya

7. Tunjukkan sifat empati 7. Sikap empati akan membuat

pasien merasa diperhatikan
dengan baik

8. Ajarkan pasien teknik distraksi dan 8. Merilekskan fisik dan pikiran

relaksasi pasien

No. DX DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL

RENCANA KEPERAWATAN RASIONAL
2. Nyeri akut b/d agens-agens Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Kaji status nyeri pada klien 1. Mengidentifikasi status nyeri
penyebab cedera fisik (fraktur) keperawatan selama 3 x 24 jam dapat menentukan intervensi
diharapkan nyeri dapat berkurang selanjutnya secara tepat
dengan kriteria hasil:
1. Klien dapat memperlihatkan teknik 2. Nyeri berkaitan dengan tanda-
2. Observasi TTV
pengendalian nyeri tanda vital klien
2. Ekspresi wajah tidak menyeringai
3. Membantu klien merilekskan
3. Skala nyeri 1-3 3. Ajarkan klien teknik relaksasi napas
tubuh agar nyeri dapat
4. Klien dapat menerapkan dalam ketika nyeri timbul
berkurang
pengendalian nyeri
5. TTV dalam batas normal 4. Nyeri dan spasme dikontrol
4. Pertahankan imobilisasi pada bagian
TD: 100-120/70-80mmHg dengan imobilisasi
yang sakit
N: 60-100x/menit
RR: 16-24x/menit 5. Membantu mengurangi nyeri
5. Kolaborasi dalam pemberian analgetik secara farmakologis
SPO2: >95%
sesuai indikasi
Ketorolac 3x30mg
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl. DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI RESPON PARAF
KEPERAWATAN
15-10- Ansietas b/d 14.30 1. Mengkaji tingkat Pasien sangat kooperatif dan
2018 perubahan ansietas menjawab semua pertanyaan
dalam status dengan baik.
kesehatan

14.45 2. Mengobservasi tanda- S : 37,1 ºC

tanda vital : N : 100 x/menit
Suhu RR : 22 x/menit
Nadi TD : 150/90 mmHg
RR SPO2 : 98%
Tekanan darah
SPO2

14.50 3. Membatasi jumlah S : Pasien mengatakan, “saya

pengunjung merasa lebih nyaman
sekarang”
O : Wajah pasien tampak
lebih rileks.

14.55 4. Memberi kesempatan S : Pasien mengatakan, “saya

kepada pasien untuk merasa lebih baik sekarang”
mengungkapkan O : Pasien menceritakan
keluhannya penyebab kecemasannya.

15.00 5. Mengajarkan pasien Pasien dapat melakukan

teknik distraksi dan tehnik distraksi dan relaksasi
relaksasi dengan baik.

Tgl. DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI RESPON PARAF

 KEPERAWATAN
21-10- Nyeri akut b/d 09.00 1. Mengkaji status nyeri Pasien merasakan nyeri pada
2018 luka pada klien bagian bekas operasi.
pembedahan
09.05 2. Mengobservasi TTV S : 37,1 ºC
N : 100 x/menit
RR : 22 x/menit
TD : 150/90 mmHg
SPO2 : 98%

09.15 3. Mengajarkan klien teknik S : Pasien mengatakan, “saya

relaksasi napas dalam merasa lebih rileks sekarang.
ketika nyeri timbul Nyeri yang saya rasakan
sudah berkurang”
O : Pasien berhasil
menerapkan secara mandiri
teknik relaksasi napas dalam

09.20 4. Mempertahankan S : Pasien mengatakan, “saya

imobilisasi pada bagian merasa lebih baik sekarang”

yang sakit O : Pasien berhasil
menerapkan secara mandiri
teknik latihan mobilisasi yang
telah diajarkan fisioterapis

EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl. DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI PARAF
 S : pasien mengatakan sudah tidak khawatir lagi
tentang sakitnya dan menyatakan siap menjalani
operasi

O:
TTV
S : 36,9 ºC
N : 84 x/menit
RR : 18 x/menit
17-10- Ansietas b/d perubahan
- TD : 150/90 mmHg → Tx P. Oz Captopril 50 mg
2018 dalam status kesehatan
(+) (07.45)
- Pasien tidak tampak cemas
- Pasien tidak tampak gelisah

A : tujuan tercapai, masalah ansietas teratasi

sepenuhnya

P : hentikan intervensi dan pertahankan kondisi

pasien
21-10- Nyeri akut b/d agens-agens S: klien mengatakan nyerinya sudah berkurang,
2018 peyebab cedera fisik (fraktur) lebih baik dari sebelumnya

O: k/u cukup, skala nyeri 4, TD 130/80 mmHg

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi