ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN TN. M DENGAN DIABETES MELITUS

DI RUANG MELATI
RSUD DR. HARYOTO LUMAJANG
PERIODE TANGGAL 22 – 28 OKTOBER 2018

OLEH :

NAMA : ANNISA FITRIYAH BRILLIANTY

NIM : 162303101015

PRODI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
TAHUN 2018
 LEMBAR PENGESAHAN

TELAH DISAHKAN PADA :

TANGGAL .................................

PEMBIMBING KLINIK MAHASISWA

.................................................. ..................................................

NIP. ......................................... NIM .........................................

PEMBIMBING AKADEMIK

.......................................................

NIP. ..............................................

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA : ANNISA FITRIYAH BRILLIANTY

NIM : 162303101015
TINGKAT / SEMESTER :3/V
TANGGAL PRAKTIK : 22 OKTOBER – 28 OKTOBER 2018
TEMPAT PRAKTIK : RUANG MELATI RSUD DR. HARYOTO LUMAJANG

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA KLIEN DAN KELUARGA
Inisial Pasien : Tn. M
Umur : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Status Pernikahan : Menikah
Golongan Darah :-
Inisial Informan : Nn. K
Hubungan Keluarga : Anak Kandung
Umur : 20 Tahun
Alamat : Sumbersuko
Pekerjaan : Pegawai Pabrik
Tanggal MRS / Pukul : 17 Oktober 2018 / 18.30 WIB
Tanggal Pengkajian / Pukul : 24 Oktober 2018 / 14.00 WIB
Diagnosa Medis : DM Tipe II

B. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS
Klien mengatakan dua hari lalu kepalanya pusing, rasanya cekot-cekot. Klien
mengatakan lemas dan bila berjalan kaki terasa berat. Kaki sering merasa
kesemutan. Kemudian klien diperiksakan di Puskesmas. Dari pihak Puskesmas
menganjurkan klien untuk periksa ke Rumah Sakit.
b. Keluhan saat ini
Klien mengatakan kakinya terasa kesemutan dan terasa berat untuk berjalan.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

 Klien memeriksakan diri ke RSUD Dr. Haryoto Lumajang tanggal 17 Oktober 2018
melalui IGD. Dilakukan pemeriksaan gula darah pada klien, didapatkan hasil GDA =
296 g/dl, TD 120/80 mmHg, Nadi 88 x/menit. Klien disarankan untuk rawat inap,
diagnosanya diabetes melitus tipe II. Klien dirawat di ruang Melati. Pada saat
dilakukan pengkajian tanggal 24 Oktober 2018, klien masih terlihat lemas.

3. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit diabetes
melitus, hipertensi jantung, dan lain-lain.

5. Pola Fungsi Kesehatan :

a. Pola Persepsi dan Tata Laksana Kesehatan
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Persepsi Klien mengatakan kesehatan Klien mengatakan kesehatan
klien/keluarga akan mempengaruhi itu penting dan harus benar-
terhadap konsep sehat aktivitasnya. benar dijaga agar tidak sakit
sakit seperti saat ini.

Pengetahuan, sikap Klien mengatakan tidak Klien mengatakan kurang

dan perilaku yang membatasi makanan apapun mengetahui tentang
menjadi gaya hidup dan klien tidak pernah penyakitnya dan klien
klien/keluarga untuk berolahraga. mengatakan ingin segera
mempertahankan sembuh dan pulang.
kondisi sehat.
Miskonsepsi tentang Klien mengatakan sehat dan Klien kurang mengetahui
sehat/sakit sakit itu berasal dari dirinya tentang penyakitnya.
sendiri.

b. Pola Nutrisi dan Metabolik

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi Klien mengatakan makan 3x Klien mengatakan makan 3x
sehari. sehari.
Jenis Klien mengatakan dalam Klien mengatakan hanya
keseharian makan nasi dan makan makanan dari rumah
 lauk pauk, minum air putih.
Porsi 1 porsi habis ± 20 sendok
Minum air putih ± 1,5 liter.
Total Konsumsi 3 porsi sehari.
Keluhan Tidak ada keluhan.
sakit dan banyak minum.
Klien makan 1 porsi RS
habis. Minum air putih 1
gelas habis. (±300 cc)
3x porsi makanan dari rumah
sakit habis.
Sering lapar.

c. Pola Eliminasi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi BAK Klien mengatakan BAK ± 7- Klien mengatakan BAK ± 5-
8x sehari. 6x sehari.
Pancaran Kuat/Memancar. Kuat/Memancar.
Jumlah setiap BAK ± 250 cc ± 250 cc
Bau, Warna Bau khas, warna kuning Bau khas, warna kuning
jernih. jernih.

Perasaan setelah BAK Klien merasa lega. Klien merasa lega.

Total produksi urine ± 2000 cc ± 1500 cc
Frekuensi BAB Klien mengatakan BAB 1x Klien mengatakan BAB 1x/2
perhari. hari.

Konsistensi Lunak. Lunak.

Bau, Warna Bau khas, warna kuning Bau khas, warna kuning
kecoklatan. kecoklatan.

d. Pola Istirahat Tidur

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Waktu dan jumlah jam Klien mengatakan jarang tidur Klien mengatakan tidur siang
tidur siang siang. 2-3 jam.

Waktu dan jumlah jam Klien mengatakan tidur Klien mengatakan tidur
tidur malam malam ± 8 jam. Mulai pukul malam ± 8 jam. Mulai pukul
21.00-05.00 WIB. 21.00-05.00 WIB.

Pengantar Tidur Tidak ada pengantar tidur. Tidak ada pengantar tidur.
Gangguan Tidur Kualitas tidur baik, selalu tidur Sering terbangun.
nyenyak.

Perasaan saat bangun Klien mengatakan setelah Klien mengatakan setelah

 bangun merasa lega. bangun merasa lemas.

e. Pola Aktivitas dan Kebersihan Diri

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Mobilitas/aktivitas rutin Klien mengatakan semenjak Klien mengatakan
usia tua ia tidak bekerja. aktivitasnya kebanyakan
dilakukan di atas tempat
tidur.
Jenis aktivitas di waktu Klien mengatakan menonton Aktivitas klien lebih banyak
senggang TV ketika ada waktu dilakukan di atas tempat
senggang. tidur.
Mandi Klien mandi secara mandiri. Klien mandi secara mandiri.

Berpakaian dan Klien berpakaian dan berhias Klien dibantu oleh keluarga.
berhias secara mandiri.

Toileting Klien melakukan toileting Klien toileting secara

secara mandiri. mandiri.

Makan minum Klien mampu makan dan Klien dibantu oleh keluarga.
minum secara mandiri.

Tingkat Klien melakukan semua Klien melakukan aktivitas

ketergantungan aktivitasnya secara mandiri. dengan bantuan sebagian
pada keluarga.

f. Pola Pengetahuan dan Persepsi Sensori

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Kemampuan klien Klien dapat berkomunikasi Klien dapat berkomunikasi
berkomunikasi dengan baik, mampu dengan baik, mampu
(berbicara dan menjawab pertanyaan menjawab pertanyaan
mengerti pembicaraan) dengan baik dan mudah dengan baik dan mudah
memahami pembicaraan. memahami pembicaraan.
 Status mental dan Klien dapat mengenali orang- Klien dapat mengenali
orientasi orang disekitarnya, waktu dan orang-orang disekitarnya,
tempat. waktu dan tempat.

Kemampuan
penginderaan:
- Penglihatan Tidak ada gangguan pada Tidak ada gangguan pada
penglihatan, klien mampu penglihatan, klien mampu
melihat dengan baik. melihat dengan baik.
Tidak ada gangguan pada Tidak ada gangguan pada
- Pendengaran
pendengaran, klien mampu pendengaran, klien mampu
mendengar dengan baik. mendengar dengan baik.
Tidak ada gangguan pada Tidak ada gangguan pada
- Penciuman
penciuman, klien mampu penciuman, klien mampu
membedakan aroma. membedakan aroma.
Tidak ada gangguan pada Tidak ada gangguan pada
- Pengecapan
pengecapan, klien mampu pengecapan, klien mampu
membedakan rasa. membedakan rasa.
Tidak ada gangguan pada Tidak ada gangguan pada
- Perabaan
perabaan. perabaan.

g. Pola Hubungan Interpersonal dan Peran

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Hubungan klien Klien mengatakan Klien mengatakan
dengan anggota hubungannya baik dengan hubungannya baik dengan
keluarga anggota keluarganya. anggota keluarganya.

Hubungan klien Klien mengatakan Klien mengatakan

dengan hubungannya dengan hubungannya dengan teman
masyarakat pada masyarakat lain khususnya sekamar sangat baik.
umumnya tetangga sangat baik.

Hubungan klien Klien kooperatif sehingga

dengan perawat dan memiliki hubungan baik
 tim kesehatan yang dengan tim kesehatan.
lain
Pola komunikasi yang Dalam berkomunikasi klien Dalam berkomunikasi klien
digunakan klien dalam menggunakan bahasa menggunakan bahasa
berhubungan dengan indonesia dan bahasa jawa. indonesia dan bahasa jawa.
orang lain

h. Pola Konsep Diri

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Gambaran diri Gambaran diri klien baik. Klien ikhlas dengan penyakit
Klien tidak terganggu oleh yang dialaminya.
bentuk tubuhnya.
Ideal diri Klien tidak pernah mengalami Klien ingin cepat sembuh
kondisi seperti ini lagi. dan melakukan aktifitas
seperti biasanya.

Harga diri Harga diri klien baik. Klien tidak malu dengan
penyakit yang dialaminya.
Peran diri Klien berperan sebagai orang Klien hanya berbaring di
tua yang tidak bekerja. atas tempat tidur tidak dapat
melakukan aktifitas seperti
biasanya.

Identitas diri Klien sebagai orang tua yang Klien sebagai pasien yang
tidak bekerja. sedang sakit dan
membutuhkan perawatan.

i. Pola Reproduksi dan Seksual

KETERANGAN KETERANGAN
Wanita:
- Menarche
- Menstruasi
- Keluhan selama menstruasi
- Penggunaan alat kontrasepsi
(jenis, lama, keluhan)
- Keluhan fase pra menopause/
menopause
 - Orientasi seks
- Keluhan dalam hubungan seksual

Laki-laki:
- Sirkumsisi 10 tahun
- Mimpi basah 13 tahun
- Penggunaan alat kontrasepsi Klien tidak memakai alat kontrasepsi
(jenis, lama, keluhan)
- Orientasi seks Baik
- Keluhan dalam hubungan seksual Tidak ada keluhan

j. Pola Penanggulangan Stress/Mekanisme Koping

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Mekanisme koping yang Klien mengatakan ketika Klien mengatakan ketika
biasa ada masalah klien selalu ada masalah klien selalu
digunakan klien saat menceritakan masalahnya menceritakan masalahnya
menghadapi kepada keluarganya. kepada keluarganya.
masalah/ konflik/
stress/kecemasan
Pengambilan keputusan Dalam pengambilan Dalam pengambilan
(sendiri/dibantu) keputusan klien dibantu oleh keputusan klien dibantu oleh
anaknya.
istrinya.

Adakah perubahan Tidak ada perubahan. Tidak ada perubahan.

dalam 6 bulan terakhir

k. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Nilai khusus Klien mengatakan ia sholat 5 Klien mengatakan ia tidak
waktu. bisa melaksanakan sholat 5
waktu, hanya bisa berdoa.

Praktik ibadah Klien mengatakan ia sholat 5 Klien mengatakan ia tidak

waktu. Sering mengikuti bisa melakukan sholat 5
pengajian rutin di lingkungan waktu selama sakit.
rumahnya.
 Pengetahuan tentang Klien mengatakan tidak Klien mengatakan tidak
praktik ibadah selama mengerti tata cara sholat saat mengerti tata cara sholat
sakit sedang sakit. saat sedang sakit.

C. PEMERIKSAAN FISIK/REVIEW OF SISTEM (ROS)

1. Keadaan fisik/penampilan/kesan/umum klien :

Keadaan umum lemas, kesadaran compos mentis E=4 V=5 M=6, terpasang infus di
punggung tangan sebelah kanan.

2. Tanda-tanda vital :

- Suhu Tubuh : 37,5 ºC

- Denyut Nadi : 86 kali / menit

- Tekanan Darah: 110/70 mmHg

- Respirasi : 18 kali / menit

- TB/ BB : 170 cm / 69 kg

3. Pemeriksaan Fisik:

a. Kepala dan Leher

Kepala : Mesochepal

Rambut : Rambut beruban, tipis, penyebaran tidak merata, tidak ada lesi

Wajah : Simetris, tidak terdapat lesi

Mata
Conjungtiva : Anemis
Sclera : Tidak Ikterik
Cornea : Bening
Palpebra : Tidak kehitaman
Reflek cahaya : Reflek cahaya (+)
 Pupil : Isokor
Visus :
Fungsi otot :

Hidung
Obstruksi, simetris/tidak : Simetris, terdapat dua lubang, tidak terdapat
obstruksi
Sekret : Tidak terdapat sekret
Perubahan suara, afasia, dysfonia : Tidak terdapat perubahan suara

Telinga
Inspeksi
Telinga luar : Kedua telinga simetris
Membran tympani : Utuh/Tidak robek
Sekret : Tidak terdapat sekret
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak terdapat nyeri tekan

Mulut : Tidak ada sariawan, mukosa bibir kering, tidak ada gusi
berdarah
Gigi geligi : Lengkap
Faring : Tidak ada pembengkakan
Tonsil : Tidak ada pembengkakan

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe

b. Pemeriksaan integumen/kulit dan kuku :

Inspeksi : warna, edema, eritema
Warna kulit sawo matang, bengkak di kaki kanan dan kiri, kulit kering, turgor kulit di
ekstremitas bawah buruk.

Palpasi : CRT, perubahan akral, turgor, nyeri tekan, clubbing finger

CRT<2 detik, akral hangat, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat clubbing
finger.

c. Pemeriksaan payudara dan ketiak :

 Tidak terdapat benjolan pada payudara dan ketiak

d. Pemeriksaan paru :
Inspeksi
Bentuk thoraks : Normochest
Stuktur : Tidak ada perubahan
Pergerakan dinding dada : Tidak terdapat otot bantu pernapasan
Stridor : Tidak ada stridor
Palpasi
Vocal fremitus : Teraba
Perkusi
Suara perkusi : Sonor
Batas paru hepar :
Auskultasi
Suara nafas (trakeal, bronkhial, bronkovesikular) : Vesikular
Suara tambahan (rhonchi, wheezing, rales) : Tidak terdapat suara
napas tambahan

e. Pemeriksaan jantung :
Inspeksi
Ictus cordis : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi
Ictus cordis : Ictus cordis teraba di ICS 5 MCL Sinistra
Heart rate (bandingkan dengan nadi) : HR: 112x/menit
Thrill (+) / (-) : Tidak terdapat thrill
Perkusi
Batas kanan atas : ICS II Linea Para Sternalis Dextra
Batas kanan bawah : ICS IV Linea Para Sternalis Dextra
Batas kiri : ICS II Linea Para Sternalis Sinistra
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, tidak terdapat murmur

f. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi
Bentuk : Simetris, tidak ada lesi, warna kulit sawo matang
Bayangan vena : Tidak terlihat
 Benjolan/massa : Tidak terdapat benjolan atau massa
Auskultasi
Peristaltik usus : Bising usus 10 x/menit
Bruit aorta/a renal/a :
Femoralis :
Perkusi
Suara perkusi abdomen : Tympani
Perkusi ginjal :
Ascites :
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Massa : Tidak teraba massa
Hidrasi kulit :
Hepar : Tidak teraba
Lien :

g. Pemeriksaan Kelainan dan Daerah Sekitarnya (bila diperlukan):

1) Pemeriksaan genetalia
Tidak terkaji.

2) Pemeriksaan anus
Tidak terkaji.

h. Pemeriksaan Muskuloskletal (Ekstremitas atas dan bawah)

Inspeksi : Warna kulit sawo matang dan merata, terpasang infus di punggung
tangan sebelah kanan

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, krepitasi (-), fraktur (-), deformitas (-)

Edema : Tidak terdapat edema di telapak tangan kanan dan kiri, bengkak di
bagian punggung kaki kanan dan kiri

Rentang gerak : Rentang gerak bebas

Kekuatan Otot

KIRI KANAN
0/1/2/3/4/5 0/1/2/3/4/5
 0/1/2/3/4/5 0/1/2/3/4/5

i. Pemeriksaan Neurologi :
GCS : E=4 V=5 M=6
Orientasi : Klien dapat menyebutkan nama, tempat, waktu dan orang.
Memori : Klien dapat mengingat kejadian sebelumnya. Memori jangka pendek
baik.
Bicara : Klien mampu berbicara dengan baik.
Nervus I : Tidak ada gangguan pada Nervus Cranialis I yaitu Olfactorius. Klien
mampu membedakan bau.
Nervus II : Tidak ada gangguan pada Nervus II yaitu Optikus. Klien mampu
melihat dengan baik.
Nervus III : Tidak ada gangguan pada Nervus III yaitu Okulomotorius. Klien
mampu mengangkat kelopak mata ke atas dan kontraksi pupil.
Nervus IV : Tidak ada gangguan pada Nervus IV yaitu trokhlearis. Klien mampu
mengangkat kelopak mata ke atas dan kontraksi pupil.
Nervus V : Tidak ada gangguan pada Nervus V yaitu Trigeminus. Klien mampu
mengangkat dan menggerakkan lidah dan gigi, terdapat gerakan
mengunyah dan refleks berkedip.
Nervus VI : Tidak ada gangguan pada Nervus VI yaitu Abdusen. Klien mampu
menggerakkan bola mata.
Nervus VII : Tidak ada gangguan pada Nervus VII yaitu Fasialis. Klien mampu
menunjukkan ekspresi senyum, mengangkat alis mata.
Nervus VIII : Tidak ada gangguan pada Nervus VIII yaitu Vestibulocochlearis.
Klien mampu mendengarkan dengan baik.
Nervus IX : Tidak ada gangguan pada Nervus IX yaitu Glosofaringeus. Klien
mampu membedakan rasa manis dan asam.
Nervus X : Tidak ada gangguan pada Nervus X yaitu Vagus. Klien mampu
melakukan refleks menelan.
Nervus XI : Tidak ada gangguan pada Nervus XI yaitu Asesoris. Klien mampu
menggerakkan bahu.
Nervus XII : Tidak ada gangguan pada Nervus XII yaitu Hipoglosus. Klien mampu
menggerakkan lidah.
D. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium

HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,8 d/dL
Lekosit 9,370 /cmm
Eritrosit 4,65 juta/cmm
Laju Endap Darah 100 /Jam
Hematokrit 34 %
Trombosit 591.000
Diffcount 5 / 0 / 0 / 87 / 7 / 6
FAAL HATI
Bilirubin Direct 0,36 mg/dl
Bilirubin Total 0,73 mg/dl
SPOT 30 mU/ml
SGPT 45 mU/ml
ELEKTROLIT ISE
Kalium Serum 5,4 mMol/l
Natrium Serum 129 mMol/l
Clorida Serum 90 mMol/l
FAAL GINJAL
BUN 30,87 mg/dl
Serum Creatinin 1,80 mg/dl
Uric Acid 7,7 mg/dl
LEMAK
Cholesterol 160 mg/dl
Trigliserida 153 mg/dl
 HDL Kholesterol 23 mg/dl
LDL Kholesterol 107 mg/dl
KADAR GULA DARAH
Gula Darah Acak 350 mg/dl
2. Radiologi

E. PROGRAM DAN RENCANA PENGOBATAN

O2 Masker 8 lpm

Inf. RL 1500 cc/24 jam

Inj. Omeprazole 2x1 vial

Cinam 3x1 gram

Drip tramadol 3x100

Furosemide I-O-O

F. DIAGNOSA MEDIS
DM Tipe II
ANALISA DATA
DATA PENYEBAB MASALAH
DS : Kelemahan Umum Intoleransi Aktivitas
- Klien mengatakan klien
malas untuk beraktivitas
karena merasa cepat lelah
- Klien mengatakan jika
berjalan kaki terasa berat
dan kesemutan
- Klien mengatakan lebih
suka istirahat
DO :
- Punggung kaki kanan dan
kiri bengkak
- Kekuatan otot :
Tangan kanan 5
Tangan kiri 5
Kaki kanan 4
Kaki kiri 4
- Skor GCS 15

DS : Proses penyakit Ketidakefektifan Perfusi

- Klien mengatakan bengkak (diabetes melitus) Jaringan Perifer
di punggung kaki kanan dan
kiri
- Klien mengatakan sudah
 mengetahui bahwa klien
punya penyakit DM

DO :
- Bengkak di punggung kaki
kanan dan kiri
- TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 37,5ºC
GDA : 251 mg/dl

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum.
2. Ketidakefektifan pefusi jaringan perifer b/d penyakit penyakit (diabetes melitus)

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ditemukan Teratasi
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tgl Paraf Tgl Paraf
1. Intoleransi aktivitas b/d 24-10-
kelemahan umum 2018
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No. DX DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL RENCANA KEPERAWATAN RASIONAL
1. Intoleransi aktivitas b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Diskusi dengan pasien kebutuhan akan 1. Pendidikan dapat memberikan
kelemahan umum keperawatan selama 3 x 24 jam maka aktivitas. Membuat jadwal motivasi untuk meningkatkan
klien dapat bertoleransi terhadap perencanaan dengan pasien dan tingkat aktivitas meskipun
aktivitas dengan kriteria hasil : identifikasi aktivitas yang menimbulkan pasien mungkin sangat lemah
1. Mengungkapkan peningkatan tingkat kelelahan
energi
2. Menunjukkan perbaikan kemampuan 2. Beri aktivitas alternatif dengan periode 2. Mencegah kelelahan yang
untuk berpartisipasi dalam aktivitas istirahat yang cukup tanpa diganggu berlebihan
yang diinginkan
3. Mengidentifikasi tingkat
3. Pantau nadi, frekuensi pernapasan dan
aktivitas yang dapat ditoleransi
TD sebelum/sesudah melakukan
secara fisiologi
aktivitas

4. Mendiskusikan cara menghemat kalori 4. Pasien akan dapat melakukan

selama mandi, berpindah tempat lebih banyak kegiatan akan
pada energi pada setiap
kegiatan

5. Meningkatkan kepercayaan
 5. Tingkatkan partisipasi pasien dalam diri/harga diri positif sesuai
melakukan aktivitas sehari-hari sesuai tingkat aktivitas yang dapat
dengan yang dapat ditoleransi ditoleransi pasien

No. DX DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL

RENCANA KEPERAWATAN RASIONAL
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau tanda-tanda vital 1. Terjadi perubahan pada TD,
perifer b/d proses (penyakit keperawatan selama 3 x 24 jam maka respirasi dan nadi,
diabetes melitus) ketidakefetifan perfusi jaringan teratasi menandakan terjadinya
dengan kriteria hasil : gangguan pada tubuh
1. Tidak ada tanda peningkatan
intracranial (tidak lebih dari 15 2. Kaji secara komprehensif sirkulasi 2. Sirkulasi perifer dapat
mmHg) perifer menunjukkan tingkat keparahan
2. Tidak ada ortostatik hipertensi penyakit
3. Berkomunikasi dengan jelas
4. Tekanan systole dan diastole dalam 3. Evaluasi nadi perifer dan edema 3. Pulsasi yang lemah
rentang normal (110-125/60-70 menimbulkan ↓ cardiac output
mmHg) 4. Monitor laboraturium (Hb, Hmtc)
4. Nilai laboraturium dapat
menunjukkan komposisi dara
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl. DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI RESPON PARAF
KEPERAWATAN
25-10- Intoleransi 11.00 1. Merapikan tempat tidur S : Klien mengatakan
2018 Aktivitas b/d dan menciptakan “terimakasih”
kelemahan lingkungan yang O : Klien kooperatif, tempat
umum terapeutik tidur bersih

11.05 2. Mengkaji faktor S : Klien mengatakan cepat

penyebab kelelahan lelah jika beraktivitas dan
pusing
O : Klien kooperatif, ada
bengkak di punggung kaki
kanan dan kiri

11.15 3. Membantu klien untuk S : Klien mengatakan bisa

mengidentifikasi melakukan pekerjaan rumah
aktivitas ringan yang yang ringan seperti menyapu
bisa dikerjakan halaman, mencuci piring
4. Membantu klien untuk O : Klien kooperatif
menentukan jadwal
aktivitas sehari-hari

11.30 5. Mengukur tanda-tanda S : Klien mengatakan pusing

vital O : TD 120/80 mmHg, nadi 96
kali per menit, suhu 37,6°C,
pernafasan 20 kali per menit

11.35 6. Mengkaji kekuatan otot S:-

O : Ekstremitas atas kanan
dan kiri 5, ekstremitas bawah
kanan dan kiri 4

11.40 7. Mengajarkan teknik S : Klien mengatakan akan

ROM melakukan ROM
O : Klien kooperatif
Tgl. DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI RESPON PARAF
 KEPERAWATAN
26-10- Intoleransi 09.00 1. Mengajarkan teknik S : -
2018 Aktivitas b/d ROM pada keluarga O : Klien kooperatif
kelemahan klien
umum
09.10 S : Klien mengatakan kemarin
2. Mengklarifikasi jadwal
jalan-jalan sampai depan
yang sudah ditentukan
ruangan ditemani anaknya
pada tanggal 25
O : Klien kooperatif
Oktober 2018

09.15 S : Klien mengatakan pusing

3. Mengukur TTV
sudah berkurang
O : Klien kooperatif, TD
120/70 mmHg,
nadi 86 x/menit, suhu 37,2°C,
pernafasan 19 x/menit.

4. Memberikan penguatan
09.20
positif untuk melakukan
aktivitas ringan
S : Klien mengatakan akan
melakukan aktivitas ringan,
jika sudah terasa lelah akan
beristirahat
O : Klien kooperatif

Tgl. DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI RESPON PARAF

KEPERAWATAN
25-10- Ketidakefektifan 11.10 1. Melakukan tes GDA S : klien mengatakan
2018 perfusi jaringan “kemarin gula darah saya
perifer b/d tinggi mbak, 450”
proses penyakit O : GDA : 251 mg/dl
(diabetes
melitus) 11.12 2. Mengobservasi tanda- S : -
tanda cairan berlebih/ O : Bengkak di punggung
retensi (CVP kaki kanan dan kiri
meningkat, oedem,
distensi vena leher
dan asites)
 11.17 3. Mengompres bagian S : Klien mengucapkan
bengkak dengan air terimakasih
hangat O : Klien kooperatif

11.22 4. Mengukur tanda-tanda S : klien mengatakan pusing

vital O : TD 130/90 mmHg, nadi
96 x/menit, suhu 37,5° C,
pernafasan 20 x/menit

11.25 5. Mengkaji tingkat S : klien mengatakan malas

mobilitas fisik untuk melakukan aktivitas
karena terasa berat dan
cepat lelah
O : kekuatan otot ekstremitas
atas 5, kekuatan otot
ekstremitas bawah 4
Tgl. DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI RESPON PARAF
KEPERAWATAN
26-10- Ketidakefektifan 09.05 1. Mengajarkan pada S : -
2018 perfusi jaringan keluarga untuk O : bengkak berkurang
perifer b/d mengompres hangat
proses penyakit 2. Melakukan kompres
(diabetes hangat pada daerah
melitus) bengkak

09.10 3. Monitor tanda-tanda S : -

infeksi O : Klien kooperatif, warna
kulit yang bengkak adalah
kemerahan

09.12 4. Mengukur TTV S : Klien mengatakan pusing

sudah berkurang
O : Klien kooperatif, TD
 120/80 mmHg,
nadi 86 x/menit, suhu 37,2°C,
pernafasan 19 x/menit

EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl. DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI PARAF
27-10- Intoleransi Aktivitas b/d S:
2018 kelamahan umum - Klien mengatakan akan mencoba untuk

27-10- Ketidakefektifan perfusi
2018 jaringan perifer b/d proses
penyakit (diabetes melitu)
melakukan aktivitas yang ringan terlebih dahulu,
jika merasa lelah klien akan beristirahat, klien
mengatakan akan menggunakan jadwal harian
sebagai acuan untuk latihan beraktivitas
- Klien mengatakan sudah mencoba melakukan
aktivitas ringan seperti jalan-jalan sampai depan
ruang Melati
O:
- Klien tampak bersemangat
- Klien membuat jadwal untuk beraktivitas
- Klien mengalami kemajuan dalam beraktivitas
(belajar untuk tidak bedrest)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Lanjutkan jadwal aktivitas
- Berikan penguatan positif terhadap klien
S : Klien mengatakan nyeri di bagian yang bengkak
sudah sedikit berkurang
O:
- Kekuatan otot klien untuk ekstremitas atas 5,
ekstremitas bawah 5
- Bengkak sudah tidak ada
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Kompres air hangat jika terjadi bengkak
kembali