PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 SUMATERA BARAT
Jl. S. Ibrahim Musa RT 009 Sigando Kota Padang Panjang

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN TINGGAL DIASRAMA DAN MEMATUHI

TATA TERTIB PERATURAN ASRAMA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat lengkap :

Nama ayah :
No hp ayah :
Pekerjaan :
Nama ibu :
No hp ibu :
Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan bahwa selama belajar di SMAN 1 Sumatera Barat, berjanji akan
mematuhi seluruh tata tertib/aturan yang ada disekolah maupun yang ada di asrama.
Apabila saya melakukan pelanggaran yang berlaku maka saya bersedia diberi pembinaan
sesuai dengan tata aturan yang berlaku.

Padang Panjang, Februari 2021

Orang Tua, Siswa yang bersangkutan

...................................... ........................................