BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Puskesmas sebagai Fasilitas pelayanan tingkat Pertama
harus terus berbenah dan mengembangkan diri. Pada era
informasi digital yang terus berkembang pesat, pengetahuan
masyarakatpun terus berkembang pula. Sangat penting bagi
Puskesmas untuk mendapatkan gambaran tentang kebutuhan
masyarakat yang berhubungan dengan kesehatan.
Dari hasil survey ini sebenarnya masih belum cukup
mewakili hasil survey tentang Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM), sehingga perlu di lakukan survey ulang sesuai jadwal yang
telah di tetapkan.
Survey kebutuhan masyarakat merupakan salah satu
upaya Puskesmas untuk mendapatkan masukan dari
masyarakat, terutama mengenai jenis – jenis pelayanan yang
diperlukan. UPT Puskesmas Ujungpangkah berada di Desa
Pangkahwetan Kecamatan Ujaungpangkah terdiri dari 7 desa.
Masyarakat di wilayah UPT Puskesmas Ujungpangkah mayoritas
adalah Nelayan dan petambak tetapi ada jg petani dan karyawan
pabrik.
Pada akhir akhir tahun 2016, UPT Puskesmas
Ujungpangkah melakukan survey kebutuhan masyarakat,
sehngga dapat dilakukan pemetaan kebutuhan masyarakat
sesuai wilayah setempat.

1.2 Tujuan Umum

Melakukan peningkatan pelayanan Puskesmas dengan analisis
Kebutuhan masyarakat tentang kesehatan.

1.3 Tujuan Khusus

Melakukan pendataan kebutuhan masyarakat di wilayah kerja
UPT Puskesmas Ujungpangkah.

Laporan Survey Kebutuhan Masyarakat 2016 1

1.4 Manfaat
1. Manfaat bagi Masyarakat
a. UPT Puskesmas Ujungpangkah berupaya memenuhi
kebutuhan masyarakat
b. Menyalurkan aspirasi terhadap kebutuhan masyarakat.

2. Manfaat bagi Puskesmas

Mengetahui kebutuhan masyarakat tentang kesehatan yg di
perlukan sehingga bisa membuat perencanaan.

Laporan Survey Kebutuhan Masyarakat 2016 2

 BAB II
METODE SURVEY

2.1 Sasaran Responden

Jumlah responden 395 terbagi dalam 7 desa.
Dengan Rincian jumlah Responden sebagai berikut :

NO DESA JUMLAH RESPONDEN

1 Pangkahwetan 70
2 Pangkahkulon 70
3 Banyuurip 60
4 Ngemboh 55
5 Karangrejo 50
6 Ketapanglor 45
7 Tanjangawan 45
Jumlah 395

2.2 Lokasi Survey

Lokasi survey 7 Desa di wilayah UPT Puskesmas
Ujungpangkah.

2.3 Waktu
Survey dilakukan pada bulan Desa Desember 2016

2.4 Instrumen
Instrumen survey adalah : Kuisioner

2.5 Metode Pelaksanaan

Kuesinoner diserahkan oleh kader kepada sasaran pada
saat ada Posyandu, Posbindu dan di Instansi desa.

2.6 Cara menentukan jumlah anggota sampel dari suatu

Populasi dengan menggunakan Rumus Slovin.

N
n=
1+ (N X e2)
Keterangan :
n = Jumlah elemen/ anggota sampel.
N = Jumlah elemen / anggota Populasi

Laporan Survey Kebutuhan Masyarakat 2016 3

e = Error Level ( Tingkat Kesalahan) yaitu 0,05 (5%)

2.7 Penghitungan Anggota Sampel

n = 33465
1+(33465 x e2)

= 33465
84, 6625

= 395
Besarnya anggota sampel yang di ambil perdesa mempertimbangkan
karakteristik Populasi serta kemampuan estimasi (Sumber Metodologi
Penelitian, Dr Juliansyah Noor, SE, MM)

BAB III
HASIL SURVEY

Laporan Survey Kebutuhan Masyarakat 2016 4

3.1 Karakteristik Responden
Karakteristik dalam survey meliputi Usia responden, Jenis
Kelamin, Pendidikan responden dan pekerjan responden.
Total responden adalah 395 orang.
Berikut adalah distribusi frekuensi pada masing-masing karakteristik
responden :
3.1.1 Karakteristik Usia Responden
Distribusi responden berdasarkan usia responden bisa di
lihat pada tabel berikut ini :

USIA FREKUENSI PERSENTASI

20 - 30 Tahun 63 15,9 %
31 – 40 Tahun 105 26,58 %
41 – 50 Tahun 128 32,40 %
51 – 60 Tahun 79 20 %
Di atas 60 20 5,06 %
Tahun
Tabel. 3.1 Menunjukkan bahwa responden terbanyak
adalah usia 41-50 Tahun sebanyak
32,40% dan di atas 60 Tahun 5,06%

128
140
105
120

100 79

63
80

60

40 20

20

0
20-30 Tahun 31-40 Tahun 41-50 Tahun 51-60 Tahun 60 Tahun ke atas

Grafik 3.1. Usia Responden

3.1.2 Karakteristik Jenis Kelamin Responden
Distribusi responden berdasarkan jenis kelamin responden
bisa di lihat pada tabel berikut ini :

NO JENIS KELAMIN FREKUENSI PERSENTASE

Laporan Survey Kebutuhan Masyarakat 2016 5

 1 LAKI - LAKI 98 24,81%
2 PEREMPUAN 297 75,18%
TOTAL 395 100

Tabel. 3.2 Menunjukkan bahwa mayoritas responden

memilikki jenis kelamin Perempuan sebanyak
75,18%.

300
250
200
150 297
100
50 98
0
LAKI - LAKI PEREMPUAN

Grafik 3.2 Jenis Kelamin

3.1.3 Karakteristik Pendidikan Responden

Distribusi responden berdasarkan Pendidik bisa di lihat di
tabel berikut ini.
NO PENDIDIKAN FREKUENSI PERSENTASE
SD/MI 80 20,25 %
SMP/MTs 101 25,56 %
SMA/MA 152 38,48 %
D3 38 9,62 %
S1 24 6,07 %
TOTAl 395 100
Tabel. 3.3 Menunjukkan bahwa mayoritas Pendidikan
160 responden adalah SMA/MA sebanyak 38,48%
dan yang paling sedikit S1 sebanyak 6,07%
140
120
100
80 152
60
101
40 80
20 38
24
0
SD SMP SMA D3 S1

Grafik 3.3 Pendidikan Responden

Laporan Survey Kebutuhan Masyarakat 2016 6

 3,1.4 Karakteristik Pekerjaan Responden
Distribusi responden berdasarkan Pekerjaan bisa di lihat di
tabel berikut ini.
NO PEKERJAAN FREKUENSI PERSENTASE
1 TIDAK BEKERJA 252 63,79 %
2 NELAYAN/ 45 11,39 %
TAMBAK
3 TANI 35 8,86 %
4 SWASTA 55 13,92 %
5 PNS 8 2,02 %
TOTAL 395 100 %

Tabel. 3.4 Menunjukkan bahwa mayoritas Pekerjaan

Responden adalah tidak bekerja sebanyak
63,79% dan yang sedikit adalah PNS sebanyak
2,02 %

300

250

200

150
252
100

50
45 55
35
0 8
TIDAK BEKERJA NELAYAN/TAMBAK TANI SWASTA PNS
Grafik 3.4 Pekerjaan Responden

BAB V
ANALISIS HASIL SURVEY
ANALISA KEGIATAN
NO KEGIATAN HASIL SURVEY YANG DIBUTUHKAN
SOAL MASYARAKAT
Pangkahwetan

1 58 Responden (83%) Masyarakat

tidak mengerti bahwa membutuhkan
orang dengan gangguan Penyuluhan Kesehatan
jiwa harus tetap minum Jiwa
obat secara rutin dan
teratur.

Laporan Survey Kebutuhan Masyarakat 2016 7

2 53 Responden (76%) PHBS (merokok)
masih ada anggota Masyarakat membuat
keluarga yang merokok rencana membuat
di dalam rumah kawasan bebas rokok
(area bebas rokok) dan
penyuluhan tentang
rokok

3 50 Responden (72%)tidak Masyarakat

tahu apakah makanan membutuhkan
gorengan menyebabkan Penyuluhan Kesehatan
Batuk pilek atau tidak tentang ISPA

4 41 Responden (59%) Masyarakat

USILA tidak melakukan Membentuk senam
Senam Lansia Lansia di
Posyandu/Posbindu

5 5 Responden (7% ) masih Masyarakat

belum mempunyai membutuhkan
Jamban Penyuluhan Kesehatan
tentang STBM (Sanitasi
Total Berbasis
Masyarakat)

Pangkahkulon

1 66 Responden (95%) PHBS (MEROKOK)

masih ada anggota Masyarakat
keluarga yang merokok merencanakan
di dalam rumah membuat area untuk
merokok, Pemasangan
Spanduk, merubah
Pola pikir masyarakat
ttg Rokok sedini
mungkin.

2 65 Responden (93%) Masyarakat

tidak mengerti bahwa membutuhkan
orang dengan gangguan Penyuluhan Kesehatan
jiwa harus tetap minum Jiwa
obat secara rutin dan
teratur.

3 50 Responden (71%) Masyarakat

tidak tahu cara membutuhkan
penularan penyakit TBC Penyuluhan trntang
Paru TBC Paru

4 50 Responden (71%) Masyarakat

tidak tahu cara membutuhkan

Laporan Survey Kebutuhan Masyarakat 2016 8

 penularan penyakit kusta Penyuluhan tentang
Kusta

5 49 Responden (70%) Masyarakat

tidak mengerti cara membutuhkan
memeriksa IUD secara Penyuluhan tentang
sendiri. IUD

6 40 Responden (57%) Masyarakat

Pernah mengalami membutuhkan
keputihan yang bau dan Penyuluhan Kesehatan
gatal tentang Ca Cervix

7 38 Responden (54%) Masyarakat

tidak tahu tentang membutuhkan
hubungan suami istri Penyuluhan tentang
setelah pemasangan IUD IUD

8 6 Responden (8%) belum Masyarakat

memilikki jamban membutuhkan
Penyuluhan Kesehatan
dan pemicuan STBM
(Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat)

Banyuurip

1 40 Responden (67%) Masyarakat

masih ada anggota merencanakan
keluarga yang merokok membuat area untuk
di dalam rumah merokok, Pemasangan
Spanduk, merubah
Pola pikir masyarakat
ttg Rokok sedini
mungkin.

2 38 Responden (64%) Masyarakat

tidak tahu cara membutuhkan
penularan TBC Paru penyuluhan kesehatan
tentang TBC Paru

3 37 Responden (61%) Masyarakat

tidak tau cara penularan membutuhkan
penyakit Kusta penyuluhan kesehatan
tentang KUSTA

4 32 Responden (54%) Masyarakat

tidak tahu tentang IUD membutuhkan
penyuluhan kesehatan
tentang IUD

Laporan Survey Kebutuhan Masyarakat 2016 9

5 22 Responden (36%) Masyarakat
Tidak mempunyai membutuhkan
Jamban Penyuluhan Kesehatan
dan pemicuan STBM
(Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat)

6 22 Responden 36% tidak Masyarakat

tahu tentang Ca Cervix membutuhkan
penyuluhan kesehatan
tentang Ca Cervix

Ngemboh

1 50 Responden (90%) Masyarakat

USILA tidak melakukan membutuhkan
Senam Lansia penyuluhan tentang
Senam lansia dan
merencanakan
Membentuk senam
Lansia di
Posyandu/Posbindu

2 39 Responden (70%) Masyarakat

Tidak tahu tentang Ca membutuhkan
Cervix penyuluhan kesehatan
tentang Ca Cervix

3 39 Responden (70%) Masyarakat

tidak tahu tentang membutuhkan
HIV/AIDS penyuluhan kesehatan
tentang HIV/AIDS

4 36 Responden (65%) Masyarakat

Tidak tahu tentang membutuhkan
Penyakit KUSTA Penyuluhan kesehatan
tentang penyakit
KUSTA

5 36 Responden (65%) Masyarakat

masih ada anggota merencanakan
keluarga yang merokok membuat area untuk
di dalam rumah merokok, Pemasangan
Spanduk, merubah
Pola pikir masyarakat
ttg Rokok sedini

6 33 Responden (60%) Masyarakat

tidak pernah Olahraga. mebutuhkan
penyuluhan
pentingnya berolahraga

Laporan Survey Kebutuhan Masyarakat 2016 10

 30 menit setiap
harinya.

Karangrejo

1 43 Responden (87%) Masyarakat

masih ada anggota merencanakan
keluarga yang merokok membuat area untuk
di dalam rumah merokok, Pemasangan
Spanduk, merubah
Pola pikir masyarakat
ttg Rokok sedini

2 38 Responden (76%) Masyarakat

Tidak tahu tentang membutuhkan
kanker leher rahim penyuluhan kesehatan
tentang kanker leher
rahim

3 34 Responden (69%) Masyarakat

Tidak tahu tentang membutuhkan
Lumpuh Layu penyuluhan kesehatan
tentan penyakit
Lumpuh Layu (Polio)

4 33 responden (67%) Masyarakat

Mengatakan masih membutuhkan
banyak kasus Demam penyuluhan kesehatan
Berdarah Dengue (DBD) tentang Penyakit
Demam Berdarah.

5 33 Responden (67%) Masyarakat

Tidak tahu cara membutuhkan
penularan penyakit TBC penyuluhan kesehatan
Paru. tentang penyakit Kusta

6 30 Responden (60%) Masyarakat

tidak tahu tentan cara membutuhkan
penularan HIV/AIDS penyuluhan kesehatan
tentang HIV/AIDS

7 30 Responden (60%) Masyarakat

tidak tahu tentang alat membutuhkan
Kontrasepsi IUD penyuluhan kesehatan
tentang alat
Kontrasepsi IUD

8 28 responden (56%) Masyarakat

Tidak tahu cara membutuhkan
penularan penyakit penyuluhan kesehatan
KUSTA tentang Penyakit

Laporan Survey Kebutuhan Masyarakat 2016 11

 KUSTA

9 10 Responden (20%) Masyarakat

masih belum punya membutuhkan
Jamban penyuluhan kesehatan
tentang STMB
sekaligus Pemicuan
STBM

Ketapanglor

1 43 Responden (96%) Masyarakat

Tidak tahu cara membutuhkan
penularan KUSTA penyuluhan kesehatan
tentang penyakit
KUSTA

2 43 Responden (96%) Masyarakat

LANSIA Tidak pernah membutuhkan
melakukan Senam penyuluhan kesehatan
LANSIA tentang penting nya
senam LANSIA
sekaligus
pembentukan
Kelompok senam
LANSIA

3 43 Responden (95%) Masyarakat

Tidak pernah berolahraga membutuhkan
selama 30 menit. penyuluhan kesehatan
tentang pentingnya
Olahraga selam 30
menit setiap hari

4 28 Responden (62%) Masyarakat

tidak tahu tentang membutuhkan
kanker leher Rahim penyuluhan kesehatan
tentang kanker leher
rahim

5 25 Responden (56%) Masyarakat

tidak tahu ciri – ciri membutuhkan
kantin Sehat. penyuluhan kesehatan
tentang ciri – ciri
kantin sehat

6 34 Responden (76%) Masyarakat

tidak tahu tentang membutuhkan
penyakit HIV/AIDS penyuluhan kesehatan
tentang penyakit

Laporan Survey Kebutuhan Masyarakat 2016 12

 HIV/AIDS

Tanjangawan

1 40 Responden (89%) Masyarakat

masih ada anggota membutuhkan
keluarga yang merokok penyuluhan kesehatan
di dalam rumah tentang bahaya
merokok

2 39 Responden (87%) Masyarakat

Tidak tahu cara membutuhkan
penularan Penyakit penyuluhan kesehatan
KUSTA tentan penyakit KUSTA

3 38 Responden (85%) Masyarakat

tidak tahu penularan membutuhkan
penyakit TBC Paru penyuluhan kesehatan
tentang penyakit TBC
paru

4 35 Responden (78%) Masyarakat

tidak tahu tentang alat membutuhkan
kontrasepsi IUD penyuluhan kesehatan
tentang alat
kontrasepsi IUD

5 33 Responden (75%) Masyarakat

Tidak tahu tentang membutuhkan
penyakit yang biasa di penyuluhan kesehatan
derita oleh LANSIA tentang penyakit yang
di derita LANSIA

6 33 Responden (73%) Masyarakat

tidak tahu tentang membutuhkan
PTM/POSBINDU penyuluhan kesehatan
tentang
PTM/POSBINDU

7 30 Responden (67%) Masyarakat

Tidak tahu cara membutuhkan
penularan penyakit penyuluhan kesehatan
Demam Berdarah tentang Demam
Berdarah.

Laporan Survey Kebutuhan Masyarakat 2016 13

 BAB VI
KESIMPULAN

Dari survey kebutuhan yang telah dilakukan oleh UPT

Puskesmas Ujungpangkah didapatkan hasil bahwa kegiatan luar
gedung yang diharapkan oleh masyarakat wilayah UPT
Puskesmas Ujungpangkah. Sehingga diharapkan Survey ini
dapat memberikan hasil yang baik bagi peningkatan derajad
kesehatan.
Berikut ini jenis – jenis Analisa Kegiatan yang dibutuhkan
Masyarakat berdasarkan tingkat kebutuhannya per desa :

4.1 Pangkahwetan

Laporan Survey Kebutuhan Masyarakat 2016 14

 1. PHBS(merokok)rencana membuat kawasan bebas rokok (area
bebas rokok) dan penyuluhan tentang rokok
2. Penyuluhan kesehatan melalui JKN
3. Senam lansia akan membentuk kader lansia

4.2 Pangkahkulon
1. Jamban Keluarga dan PHBS ada Program PAMSIMAS yang
akan dilaksanakan tahun 2018/2019, Sementara ini desa
mengadakan arisan Jamban.
2. Penyuluhan kesehatan melalui JKN
3. PHBS (MEROKOK) Masyarakat mereencanakan membuat
area untuk merokok, Pemasangan Spanduk, merubah Pola
pikir masyarakat ttg Rokok sedini mungkin.

4.3 Banyuurip
1. Penyuluhan kesehatan melalui JKN
2. PHBS (MEROKOK) Masyarakat mereencanakan membuat
area untuk merokok, Pemasangan Spanduk, merubah Pola
pikir masyarakat ttg Rokok sedini mungkin.

3. Rencana Pemerintahan Desa akan memberikan bantuan

kepada warga yang belum memilikki Jamban bekerja sama
dengan PAMSIMAS

4.4 Ngemboh
1. Senam lansia
Mengadakan senam lansia bagi peserta posyandu lansia
2. Ca cervik, HIV/AIDS dan Kusta
Mengadakan penyuluhan tentang penyakit-penyakit tersebut

4.5 Karangrejo
1. Merokok didalam rumah
Menaruh asbak di depan rumah dan mematikan rokok
sebelum masuk rumah (Penyuluhan Kesehatan)

Laporan Survey Kebutuhan Masyarakat 2016 15

 2. Penyakit DBD
Dilakukan Penyuluhan Kesehatan tentang Penyakit DBD
3. Penyakit Kusta
Dilakukan Penyuluhan Kesehatan tentang Penyakit Kusta
4. Penyakit Lumpuh Layu (POLIO)
Dilakukan Penyuluhan Kesehatan tentang Penyakit Lumpuh
layu (POLIO)
5. Penyakit Kanker Leher Rahim
Dilakukan Penyuluhan Kesehatan tentang Penyakit Kanker
Leher Rahim

4.6 Ketapanglor
1. Senam Lansia
2. Penyuluhan HT/DM, Kanker Leher Rahim, Penyakit Kusta.
3. Kantin Sehat

4.7 Tanjangawan
1. Penyuluhan Kesehatan
2. PHBS (Merokok) merencanakan membuat area merokok di luar
rumah.

Dari 7 Desa tersebut bisa di ambil kesimpulan bahwa Permasalahan

tertinggi adalah :

1. Masih adanya anggota Keluarga yang merokok dalam Keluarga

2. Pengetahuan tentang TBC

3. Pengetahuan tentang Kusta

4. Edukasi tentang Kanker Cervix

5. Edukasi tentang Jiwa

6. Edukasi tentang Olahraga

7. Edukasi tentang HIV/AIDS

Laporan Survey Kebutuhan Masyarakat 2016 16

 8. Edukasi tentang Lumpuh layu

9. Edukasi tentang ISPA

10. Edukasi tentan Senam Lansia

Lampiran

PROGRAM GIZI
No Pertanyaan Iya Tidak
Apakah anda tahu bahwa bayi 0 sampai 6 bulan tidak boleh di beri
1
makanan atau minuman apapun selain ASI    
2 Apakah bayi anda di beri ASI    
3 Apakah anda mengetahui pentingnya garam yodium    
Apakah anda mengetahui pentingnya tamblet tambah darah untuk ibu
4
hamil    
5 Apakah anda mengetahui jadwal pemberian vitamin A    

PROGRAM PROMOSI KESEHATAN

No Pertanyaan Iya Tidak
Apakah keluarga anda mempunyai kebiasaan Cauci Tangan Pakai
1
Sabun    
2 Apakah di rumah anda ada saranan Cuci Tangan    
3 Apakah di rumah anda ada yang merokok    
Apakah tiap – tiap anggota keluarga selalu beroleh raga selama 30
4
menit.    

Laporan Survey Kebutuhan Masyarakat 2016 17

5 Apakah keluarga punya kebiasaan makan sayur dan buah setiap hari    

PROGRAM INDERA
No Pertanyaan Iya Tidak
Apakah anda tahu bahwa penyakit Katarak bisa menyebabkan
1
Kebutaan    
2 Apakah penglihatan kabur termasuk tanda – tanda penyakit katarak    
Apakah di dalam keluarga anda ada yang sakit infeksi telinga/keluar
3
cairan yang berwarna kuning    
Apakah benar jika teling bedenging terus menerus termasuk gejala
4
penyakit tuli    
Apakah penderita tidak dapat melihat benda dengan jelas di senja
5
hari akibat kekurangan Vitamin A    

PROGRAM UKS
No Pertanyaan Iya Tidak
1 Apakah anda tahu penanganan pertama pada kecelakaan di sekolah    
Apakah kegiatan mencuci tangan pakai sabun harus dibiasakan pada
2
anak sekolah    
3 Apakah anda tahu ciri-ciri Kantin Sehat    
4 Apakah di sekolah anak anda ada kegiatan UKS    
Apakah benar dalam Kegiatan UKS ada Penimbangan BB dan
5
Pengukuran TB    

PRORAM IVA
No Pertanyaan Iya Tidak
1 Apakah anda tahu tentang Kanker Leher Rahim    
2 Apakah anda tahu tanda-tanda Kanker Leher Rahim    
3 Apakah perlu pemeriksaan payudara sendiri (sadari)    
4 Apakah anda tahu penyebab Kanker Leher Rahim    
5 Apakah anda pernah mengalami keputihan yang bau dan gatal    

PROGRAM DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG

No Pertanyaan Iya Tidak
Apakah peningkatan Tinggi Badan dan Berat Badan mempengaruhi
1
Tumbuh Kembang pada Balita    
Apakah anda pernah memeriksakan Tumbuh Kembang Balita ke
2
Puskesmas    
Apakah anda tahu sejak kapan mulai dilakukan Deteksi Dini Tumbuh
3
Kembang Balita (DDTK)    
4 Apakah anda tahu di Puskesmas ada Poli DDTK    

Laporan Survey Kebutuhan Masyarakat 2016 18

5 Apakah anda rutin menimbangkan balitanya ke posyandu    

PROGRAM JIWA
No Pertanyaan Iya Tidak
1 Adakah di desa saudara ada orang yang sakit jiwa    
Apabila anda menemukan orang yang menderita ganguan jiwa
2
apakah anda bawa ke Puskesmas    
Apakah penderita gangguan jiwa harus berobat secara teratur ke
3
Rumah Sakit/ Puskesmas    
4 Apakah penderita gangguan jiwa harus minum obat seumur hidup    
Apakah keluarga harus membantu dalam pengambilan dan minum
5
obat untuk penderita gangguan jiwa    

PROGRAM DIARE
No Pertanyaan Iya Tidak
1 Apakah anda mengerti tentang penyakit Diare    
2 Apakah anda mengetahui penyebab penyakit Diare    
3 Apakah anda mengetahui bahayanya penyakit Diare    
4 Apakah anda mengetahui tanda –tanda penyakit Diare    
5 Apakah benar BAB dari 3 kali bisa dikatakan Diare    

PROGRAM HIV/AIDS
No Pertanyaan Iya Tidak
1 Apakah anda tahu tentang penyakit HIV/AIDS    
2 Apakah anda tahu tanda-tanda penyakit HIV/AIDS    
3 Apakah ibu hamil di wajibkan untuk pemeriksaan tes HIV/AIDS    
4 Apakah HIV dan AIDS itu sama    
5 Apakah HIV/AIDS bisa menular lewat udara    

PROGRAM TBC dan KUSTA

No Pertanyaan Iya Tidak
1 Apakah anda mengerti tentang penyakit kusta    
2 Apakah penyakit kusta itu penyakit menular    
3 Apakah penyakit kusta bisa di sembuhkan    
Apakah penyakit kusta bisa menular lewat pakaian, makanan dan
4
minumanan, dan berjabat tangan    
5 Apakah Penyakit KUSTA bisa menular lewat Keturunan    

PROGRAM TBC
No Pertanyaan Iya Tidak
1 Apakah anda mengerti tentang penyakit TBC    
2 Apakah semua orang bisa terkena penyakit TBC    
3 Apakah penyakit TBC bisa di sembuhkan    
Apakah penyakit TBC bisa menular lewat makanan dan berjabat
4
tangan    
5 Apakah Penyakit TBC bisa menular lewat Keturunan    

PROGRAM IMUNISASI
No Pertanyaan Iya Tidak

Laporan Survey Kebutuhan Masyarakat 2016 19

1 Apakah anda tahu tentang imunisasi dasar    
Apakah anda mengetahui bahwa ada imunisasi lanjutan selain
2
imunisasi dasar    
3 Apakah anak anda sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap    
4 Apakah anda tahu macam – macam imunisasi dasar lengkap    
5 Apakah anda tahu dampak apabila anak anda tidak di imunisasi    

PROGRAM KB
No Pertanyaan Iya Tidak
1 Apakah ibu sudah mengikuti program KB saat ini    
Alat kontrasepsi adalah usaha untuk menjarangkan/merencanakan
2
jumlah anak    
Apakah IUD merupakan alat kotrasepsi yang bersifat jangka pendek
3
atau sementara    
Apakah IUD Dapat diperiksa oleh ibu sendiri dengan cara meraba
4
IUD di mulut Rahim    
Apakah bagi ibu yang baru di pasang IUD tidak boleh melakukan
5
hubungan suami istri sampai1 bulan    

PROGRAM ISPA
No Pertanyaan Iya Tidak
Apakah makanan yang berminyak dapat menyebabkan penyakit
1
Batuk Pilek    
Apakah batuk, hidung meler dan meriang termasuk tanda - tanda
2
penyakit Batuk Pilek    
Apakah dengan makan makanan yang sehat, olahraga teratur dan
3 berprilaku hidup bersih sehat dapat mencegah terjandinya Batuk
Pilek    
4 Apakah Batuk Pilek bisa menular    
Apakah bila anda terkena Batuk Pilek berobat ke Pelayanan
5
Kesehatan    

PROGRAM LANSIA
No Pertanyaan Iya Tidak
1 Apakah anda tahu ada posyandu lanjut usia di desa anda    
2 Apakah posyandu lanjut usia di lakukan setiap bulan di desa anda    
3 Apakah anda tahu tentang tips hidup sehat    
4 Pernakah anda melakukan senam lanjut usia    
5 Apakah anda tahu tentang penyakit yang biasa terjadi pada lanjut usia    

PROGRAM GIGI
No Pertanyaan Iya Tidak
Apakah anda dan keluarga sudah pernah memeriksakan gigi di
1
Puskesmas    
2 Apakah anak anda sudah rajin mengosok gigi pagi dan malam hari    
3 Apakah di lingkungan saudara sudah pernah ada pemeriksaan gigi    
4 Apaka anak anda sering mengeluh sakit gigi    
5 Jika ada keluarga yang hamil apakah harus memeriksakan giginya    

Laporan Survey Kebutuhan Masyarakat 2016 20

 PROGRAM SURVEILEN
No Pertanyaan Iya Tidak
Apakah didesa anda pernah terjadi kasus Demam Berdarah (lebih
1
dari 10 orang)    
Apakah di tempat anda pernah terjadi Bencana Alam (Banjir,Putting
2
Beliung,dan Gempa)    
3 Apakah anda tahu apa itulumpuh layu    
Apakah di tempat anda pernah terjadi Keracunan Makanan yang
4
secara bersamaan    
5 Apakah di sekitar anda pernah ada kasus Diare secara Masal    

PROGRAM PROLANIS
No Pertanyaan Iya Tidak
Apakah anda tahu pola makan yang baik untuk penderita Kencing
1
Manis    
Apakah penderita Darah Tinggi dan Kencing Manis harus minum
2
obat setiap hari    
Penglihatan kabur, pendengaran berkurang, berat badan menurun,
3
merupakan tanda gejala penyakit diabetus mellitus    
4 Apakah anda tahu tanda-tanda penyakit hipertensi    
Apakah konsumsi garam perlu dihindari pada seorang dengan
5
penyakit hipertensi    

PROGRAM UKK
No Pertanyaan Iya Tidak
Apakah diadakan pemeriksa kesehatan bagi tenaga kerja sebelum
1
diterima kerja    
2 Apakah jenis pekerjaan anda memiliki resiko cukup tinggi    
3 Apakah perusahaan memiliki klinik kesehatan    
4 Apakah perusahaan memiliki kantin    
Apakah perusahaan memberikan gizi yang cukup untuk tenaga
5
kerjanya    

PROGRAM KESEHATAN
No Pertanyaan Iya Tidak
Apakah anda pernah melihat orang melakukan olahraga senam irama,
1
voli, basket    
2 Apakah sejak kecil anda menyukai olahraga    
Apakah orang yang tinggal satu rumah dengan anda semuanya
3
menyukai olahraga    
4 Apakah anda rutin berolahraga    
Apakah anda telah merasa melakukan perilaku hidup sehat, selain
5 kebiasaan berolahraga (misalnya menerapkan pola makan yang
teratur dan sehat, istirahat yang cukup dll )    

PROGRAM DBD

Laporan Survey Kebutuhan Masyarakat 2016 21

No Pertanyaan Iya Tidak
Apakah anda mengetahui tanda –tanda penderita DBD ( DEMAM
1
BERDARAH DENGUE)    
Apakah pemberantasan sarang nyamuk dapat dilakukan 1 minggu
2
sekali    
3 Apakah anda menguras Bak mandi 1 Minggu sekali    
Apakah penyakit Demam Berdarah (DBD) dapat di cegah dengan
4
cara 3M Plus (Menguras,Mengubur dan Menutup di beri ikan )    
5 Apakah boleh pasien demam berdarah di beri minum es jambu    

PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

No Pertanyaan Iya Tidak
Apakah air bersih untuk minum kalau tidak di rebus bisa
1
menyebabkan sakit perut    
Apakah rumah sehat terdiri dari Sarana Air Bersih, Jamban Keluarga
2
dan Sarana Air Limbah    
Apakah Sarana Tempat –Tempat Umum (TTU) terdiri dari
3
pasar,perkantoran, masjid dan pelabuhan    
4 Apakah air isi ulang (DAM) di tempat anda kalau mengambil gratis    
Apakah sumber air yang memenuhi syarat berjarak 11 meter dari
5
pencemaran    

PROGRAM KESEHATAN IBU dan ANAK

No Pertanyaan Iya Tidak
Apakah tanda – tanda ibu hamil antara lain keluar darah segar dari
1
jalan lahir    
2 Apakah ibu hamil di perbolehkan minum jamu dan pijat perut    
Apakah tanda – tanda persalinan antara lain perut mulas, keluar
3
lender campur darah keluar dari jalan lahir    
4 Apakah setelah melahirkan ibu tidak boleh minum terlalu banyak    
5 Apakah selama hamil ibu di wajibkan minum Tablet Tambah Darah    

Laporan Survey Kebutuhan Masyarakat 2016 22

Laporan Survey Kebutuhan Masyarakat 2016 23
 DOKUMENTASI KEGIATAN
SURVEY MAWAS DIRI
(SMD)

1. Pangkahwetan

Laporan Survey Kebutuhan Masyarakat 2016 24

2. Pangkahkulon

Laporan Survey Kebutuhan Masyarakat 2016 25

3. Banyuurip

Laporan Survey Kebutuhan Masyarakat 2016 26

Laporan Survey Kebutuhan Masyarakat 2016 27
4. Ngemboh

Laporan Survey Kebutuhan Masyarakat 2016 28

5. Karangrejo

Laporan Survey Kebutuhan Masyarakat 2016 29

Laporan Survey Kebutuhan Masyarakat 2016 30
6. Ketapanglor

Laporan Survey Kebutuhan Masyarakat 2016 31

7. Tanjangawan

Laporan Survey Kebutuhan Masyarakat 2016 32