Anda di halaman 1dari 4

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN :

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :

A. PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN


Cakupan
N0. Upaya Kesehatan Kegiatan Satuan Target Sasaran Pencapaian
Variabel Sub Variabel
UKM ESSENSIAL

UKM PENGEMBANGAN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN :

SEMESTER :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :

A. PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN


Cakupan Kesenjangan Analisis masalah Rencana Tindak Lanjut
N0. Upaya Kesehatan Kegiatan Satuan Target Sasaran Pencapaian
Variabel Sub Variabel (%) Petugas Metode SarPras Alat Petugas Metode SarPras Alat
UKM ESSENSIAL

UKM PENGEMBANGAN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN :

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :

B. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS


SKALA
N0. Jenis Variabel NILAI HASIL
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN :

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :

B. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS


SKALA
N0. Jenis Variabel NILAI HASIL Analisis Tindak Lanjut
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

Anda mungkin juga menyukai