PEMERINTAH KOTA BANDUNG

RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK

Jl. Kh. Wahid Hasyim Nomor. 311 Tlp. (022) 86037777 Bandung 40233
Email : sekretariat@rskiakotabandung.com
Website : www.rskiakotabandung.com

BERITA ACARA PENGGUNAAN DAN PEMUSNAHAN SISA OBAT NARKOTIKA

Nomor : / -RSKIA/20

Pada hari ini ........................ tanggal................ bulan..................... tahun .................., t elah melakukan
pengembalian dan pemusnahan sisa obat narkotika di ruangan ……………………
Nama Pasien/Nomor RM : /
Nama Dokter Penulis Resep :
Jumla Diberikan ke pasien Sisa yang dimusnahkan/dibuang
No Nama Obat
h (mL) (mL)

Dimusnahkan dengan cara dibuang ke saluran pembuangan air dibawah kran air mengalir
Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab dan digunakan
sebagaimana mestinya
Bandung, .................................20........
Perawat Penanggung Jawab Dokter Penulis Resep

(......................................................) (.....................................................)
NIP/NIK ....................................... NIP/SIP .......................................

Apoteker/ Ass Apoteker Validasi

(......................................................)
NIP/NIK .......................................

Catatan :

Sediaan Fentanyl injeksi 0,05mg/mL dan Pethidin injeksi 50mg/mL @2 mL/ampul

Sediaan Morphin injeksi 10mg/mL/ampul