PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

KECAMATAN NGUNUT KECAMATAN NGUNUT

DESA SELOREJO DESA SELOREJO

SURAT PENGANTAR SURAT PENGANTAR

No. Reg : 045.2 / ……. /20…. No. Reg : 045.2 / ……. /20….

Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : REBI Nama : SUMADI
Jabatan : Ketua RT 01 RW 06 Jabatan : Ketua RT 02 RW 06

Menerangkan bahwa : Menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………… Nama : …………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………… Agama : …………………………………………………………………
Status : ………………………………………………………………… Status : …………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………………… No. KTP : …………………………………………………………………

Orang tersebut diatas adalah benar-benar warga kami dan akan
mengurus :………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Di Balai Desa Selorejo, Kecamatan Ngunut, kabupaten Tulungagung.
Demikian harap menjadikan periksa dan maklum adanya.
Orang tersebut diatas adalah benar-benar warga kami dan akan
mengurus :………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Di Balai Desa Selorejo, Kecamatan Ngunut, kabupaten Tulungagung.
Demikian harap menjadikan periksa dan maklum adanya.

Pemegang surat Selorejo, ….. - …… - 20…. Pemegang surat Selorejo, ….. - …… - 20….
Ketua RT 01 Ketua RT 02

________________ REBI ________________ SUMADI

Mengetahui,
Mengetahui,
Ketua RW 06
Ketua RW 06

TRIMO
TRIMO