SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : KUNTARI

Nomor Rekening : 7143064136

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KESAMBI RT 3/8 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( KUNTARI )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : MUSLIKAH

Nomor Rekening : 7143056443

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIRIG RT 1/1 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( MUSLIKAH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SITI FATIMAH

Nomor Rekening : 7143075693

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : PAYAMAN RT 2/6 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SITI FATIMAH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : NOOR AINI

Nomor Rekening : 7143056478

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIRIG RT 2/1 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( NOOR AINI )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SRI MULYANI

Nomor Rekening : 7143076665

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIRIG RT 6/4 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SRI MULYANI )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SITI NORSAIDAH

Nomor Rekening : 7143064168

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : GOLANTEPUS RT 3/2 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SITI NORSAIDAH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ROFIATI

Nomor Rekening : 7143076697

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIRIG RT 3/3 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( ROFIATI )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SUSANTI

Nomor Rekening : 7143076638

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIRIG RT 4/4 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SUSANTI )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SRI UTAMI

Nomor Rekening : 7143075715

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : GOLANTEPUS RT 1/2 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SRI UTAMI )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SULASIH

Nomor Rekening : 7143104618

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIRIG RT 2/2 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SULASIH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : MUNAWAROH

Nomor Rekening : 7143076622

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIRIG RT 4/4 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( MUNAWAROH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : HARTUTIK

Nomor Rekening : 7143076711

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIRIG RT 1/1 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( HARTUTIK )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SURYATUN

Nomor Rekening : 7143075731

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KESAMBI RT 4/8 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SURYATUN )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ENA SHOFIYANTI

Nomor Rekening : 7143076673

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIRIG RT 6/1 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( ENA SHOFIYANTI )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SUSANA

Nomor Rekening : 7143069219

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIRIG RT 4/2

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SUSANA )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SUNIPAH

Nomor Rekening : 7143069405

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIRIG RT 3/2

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SUNIPAH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : NARSI

Nomor Rekening : 7143069286

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIRIG RT 3/2

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( NARSI )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SULISTYAWATI

Nomor Rekening : 7143068875

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIIRG RT 4/2

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SULISTYAWATI )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : QUDSIYAH

Nomor Rekening : 7143069488

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIRIG RT 4/2

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( QUDSIYAH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SURIATUN

Nomor Rekening : 7143068638

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIRIG RT 3/2

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SURIATUN )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SARTIJAH

Nomor Rekening : 7143068538

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIRIG RT 3/2

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SARTIJAH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : INDARWATI

Nomor Rekening : 7143068395

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIRIG RT 3/2

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( INDARWATI )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : EVA MUSTIFANINGRUM

Nomor Rekening : 7143068174

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : JEMBANGAN SUKOLILO RT 2/1

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( EVA MUSTIFANINGRUM )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SITI MUSRIPAH

Nomor Rekening : 7143068287

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIRIG RT 3/1

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SITI MUSRIPAH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : NOOR ARIFAH

Nomor Rekening : 7143068107

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIRIG RT 4/3 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( NOOR ARIFAH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : INSIYATI

Nomor Rekening : 7143067817

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIRIG

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( INSIYATI )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : NOOR BAITI

Nomor Rekening : 7143067755

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIRIG RT 3/1

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( NOOR BAITI )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SHOFIAH

Nomor Rekening : 7143056168

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIRIG RT 3/2

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SHOFIAH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SUNAMI

Nomor Rekening : 7143056567

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIRIG RT 4/3 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SUNAMI )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : MUSLICHAH

Nomor Rekening : 7143067542

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIRIG RT 1/3

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( MUSLICHAH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SUMIAH

Nomor Rekening : 7143069499

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIRIG RT 3/3 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SUMIAH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : NGAMINI

Nomor Rekening : 7143056858

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIRIG RT 4/2

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( NGAMINI )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ARIS DIYAWATI

Nomor Rekening : 7143067348

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIRIG RT 4/2

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( ARIS DIYAWATI )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SUMINAH

Nomor Rekening : 7143067283

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIRIG RT 2/4 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SUMINAH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : HAMIDAH

Nomor Rekening : 7143067208

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : GOLANTEPUS RT 3/2 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( HAMIDAH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SITI SAODAH

Nomor Rekening : 7143067108

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIRIG RT 2/4 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SITI SAODAH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SITI ISTIAWATI

Nomor Rekening : 7143057369

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : GOLANTEPUS RT 3/2 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SITI ISTIAWATI )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : KHUMAEDAH

Nomor Rekening : 7143067027

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KESAMBI RT 3/8 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( KHUMAEDAH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ISTIFAROH

Nomor Rekening : 7143066945

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : GETASPEJANTEN

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( ISTIFAROH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SUTINAH

Nomor Rekening : 7143057792

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : GOLANTEPUS RT 1/2 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SUTINAH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : RUSTIANA

Nomor Rekening : 7143057911

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KESAMBI RT 4/8 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( RUSTIANA )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ISWATI

Nomor Rekening : 7143066848

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : GOLANTEPUS RT 2/2 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( ISWATI )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SUYATI

Nomor Rekening : 7143066438

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : GOLANTEPUS RT 1/2 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SUYATI )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : NUR CHALIMAH

Nomor Rekening : 7143066767

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KESAMBI RT 3/8 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( NUR CHALIMAH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : DWI RAHAYU

Nomor Rekening : 7143066686

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KESAMBI RT 4/8 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( DWI RAHAYU )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : MASKONAH

Nomor Rekening : 7143058519

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : GOLANTE[US RT 2/3 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( MASKONAH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ZARO'AH

Nomor Rekening : 7143058381

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KESAMBI RT 4/8 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( ZARO'AH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ELI NAILA SHOFA

Nomor Rekening : 7143066392

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KESAMBI RT 4/8 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( ELI NAILA SHOFA )

 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SULBIYATI

Nomor Rekening : 7143058578

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : GOLANTEPUS RT 1/2

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SULBIYATI )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SARPIN

Nomor Rekening : 7143058624

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : GOLANTEPUS RT 3/2 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SARPIN )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ROMLAH

Nomor Rekening : 7143058705

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KESAMBI RT 3/8 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( ROMLAH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : RUKINATUN

Nomor Rekening : 7143058861

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KESAMBI RT 4/8 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( RUKINATUN )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SUMALI

Nomor Rekening : 7143066357

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : GOLANTEPUS RT 3/2 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SUMALI )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : MURTINAH

Nomor Rekening : 7143065086

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : GOLAN TEPUS RT 1/2 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( MURTINAH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : KUSRIPAH

Nomor Rekening : 7143063644

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KESAMBI RT 3/4 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( KUSRIPAH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SITI MUSLIMAH

Nomor Rekening : 7143064926

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KESAMBI RT 4/8 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SITI MUSLIMAH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SUMARYANI

Nomor Rekening : 7143064802

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KESAMBI RT 4/8 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SUMARYANI )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : LINA SARI

Nomor Rekening : 7143064039

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : GOLANTEPUS RT 1/2

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( LINA SARI )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SUKARWATI

Nomor Rekening : 7143064508

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KESAMBI RT 5/7 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SUKARWATI )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : NGATEMI

Nomor Rekening : 7143064438

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KESAMBI RT 4/8 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( NGATEMI )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : WINARSIH

Nomor Rekening : 7143064187

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : GOLANTEPUS RT 4/1 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( WINARSIH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SOLIKAH

Nomor Rekening : 7143064217

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : GOLANTEPUS RT 3/2 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SOLIKAH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SOFIYATUN

Nomor Rekening : 7143064225

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KESAMBI RT 1/6 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SOFIYATUN )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SAMIATUN

Nomor Rekening : 7143064268

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : GOLANTEPUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SAMIATUN )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SOLTINAH

Nomor Rekening : 7143064292

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : GOLANTEPUS RT 1/2

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SOLTINAH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SITI HARTATIK

Nomor Rekening : 7143064349

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : GOLANTEPUS RT 2/3

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SITI HARTATIK )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SITI NOR HIDAYAH

Nomor Rekening : 7143064365

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : GOLANTEPUS RT 3/2 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SITI NOR HIDAYAH )

 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : MUNTI'AH

Nomor Rekening : 7143063946

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KESAMBI RT 3/8 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( MUNTI'AH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : MAULINA HIDAYAH

Nomor Rekening : 7143063717

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KESAMBI RT 2/9 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( MAULINA HIDAYAH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : KUSRIAH

Nomor Rekening : 7142740901

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIRIG RT 04 RT 03

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( KUSRIAH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SUMARSIH

Nomor Rekening : 7142739342

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : HADIWARNO RT 1/2 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SUMARSIH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SOLIKHAH

Nomor Rekening : 7142739237

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIRIG RT 3/2 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SOLIKHAH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : JAMIATUN NIKMAH

Nomor Rekening : 7142739849

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIRIG RT 6/1 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( JAMIATUN NIKMAH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : KUSUMAWATI

Nomor Rekening : 7142739393

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIRIG RT1/2 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( KUSUMAWATI )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : IKA TRISNAWATI

Nomor Rekening : 7142740456

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : PASURUHAN KIDUL RT 2/ RW 1 JATI KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( IKA TRISNAWATI )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : WIWIT MARATI

Nomor Rekening : 7142740499

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : GOLANTEPUS RT 3/ RW 2 MRJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( WIWIT MARATI )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SRI HARTINI

Nomor Rekening : 7142739164

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : GOLANTEPUS RT 4/2 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( SRI HARTINI )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : NUR KHAMIDAH

Nomor Rekening : 7142739137

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : GOLANTEPUS RT 2/2 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( NUR KHAMIDAH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : HANDAYANI

Nomor Rekening : 7142738877

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KESAMBI RT 01/06 MEJOBO KUDUS 59381

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( HANDAYANI )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : TOAH

Nomor Rekening : 7142739733

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIRIG RT 1/1 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( TOAH )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : DARSI

Nomor Rekening : 7142739741

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap : KIRIG RT 1/1 MEJOBO KUDUS

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( DARSI )
 SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :

Nomor Rekening :

Nama Bank : Bank Syariah Mandiri (BSM)

Alamat Lengkap :

Nama BWM : BWM Assa Berkah Sejahtera

Menyatakan dan menyetujui untuk memberikan informasi rekening kepada Otoritas Jasa
Keuangan dan Kementerian Koperasi dan UKM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kudus, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

3000/6000

( )