SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Alamat :
No. KTP :
Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa, BENAR, Kami memiliki
sebidang tanah yang terletak di…………………. Kelurahan …………………., Kecamatan
…………………., Kab……………………………….sesuai dengan Akte Jual Beli Nomor:______ seluas
_______ (________) m2. Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
Tanah tersebut di atas, kami miliki sejak tahun ………………berdasarkan Akte Jual
Beli/Sertifikat/Girik Nomor: ………………tanggal ……………………... Surat-surat bukti foto
copy terlampir, bahwa pada saat dibuat surat pernyataan ini tanah tersebut:

1. Tidak sengketa baik haknya maupun batas-batasnya;

2. Tidak pernah dijual belikan kepada siapapun juga, baik sebagian atau
seluruhnya;
3. Tidak menjadi jaminan utang/pinjaman/titipan, baik oleh pihak Pribadi maupun
oleh bank pemerintah ataupun swasta;
4. Tidak pernah dikuasakan kepada orang lain, dengan hak apapun juga;
5. Belum pernah dibuatkan/dikeluarkan SERTIFIKAT (jika belum Sertifikat);
6. Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun berjalan dibayar lunas.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian
hari Surat Pernyataan ini tidak benar, maka kami tanpa melibatkan pihak lain bersedia
dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.
Bogor,…………………..
Yang Membuat Pernyataan

     (……………………………..)
Saksi-Saksi:

1. Ketua RT______
2. Ketua RW______

Nomor : ………………………………….
Mengetahui,
Kepala Desa………………
(…………………………)