Rheumatoid arthritis (RA) adalah arthritis
inflamasi autoimun yang paling umum pada
orang dewasa (1). RA memiliki dampak
negatif yang signifikan pada kemampuan
untuk melakukan aktivitas sehari-hari,
termasuk pekerjaan dan tugas rumah
tangga, dan kualitas hidup yang
berhubungan dengan kesehatan, dan
meningkatkan mortalitas (2-4). American
College of Rheumatology (ACR) terakhir
kali menerbitkan pedoman untuk
manajemen RA pada tahun 2012 (5), yang
merupakan pembaruan dari pedoman RA
2008 (6).
Karena terdapat peningkatan pesat
bukti dan terapi baru, kemajuan metodologi
pengembangan pedoman, dan kebutuhan
untuk memperluas cakupan rekomendasi
RA 2012, ACR telah mengembangkan
pedoman pengobatan farmakologis RA
2015 yang baru. Panduan ini membahas 6
topik utama: 1) penggunaan obat
antirematik pemodifikasi penyakit tradisional
(DMARD tradisional / konvensional,
selanjutnya disebut sebagai DMARD),
DMARD biologis (selanjutnya disebut
sebagai biologis), dan tofacitinib, termasuk
pengobatan tapering dan penghentian, dan
pendekatan memperlakukan-untuk-target;
2) penggunaan glukokortikoid; 3)
penggunaan biologik dan DMARDs pada
populasi berisiko tinggi (yaitu, mereka yang
menderita hepatitis, gagal jantung kongestif,
keganasan, dan infeksi serius); 4)
penggunaan vaksin pada pasien yang
memulai / menerima DMARDs atau
biologis; 5) skrining tuberkulosis (TB) dalam
konteks biologis atau tofacitinib; dan 6)
pemantauan laboratorium untuk DMARD
tradisional.
METODE Metodologi keseluruhan. Kami
mengembangkan pedoman ini mengikuti
proses pengembangan pedoman ACR yang
baru-baru ini direvisi
(http://www.rheumatology.org/Practice-
Quality/ Clinical-Support / Clinical-Practice-
Guidelines). Proses ini termasuk metodologi
Penilaian, Pengembangan, dan Evaluasi
Penilaian (GRADE) (tersedia di
www.gradeworkinggroup.org) (7–9).
Tim yang terlibat. Sebuah Tim
Kepemimpinan Inti (lihat Lampiran A untuk
daftar Panel dan anggota Tim) mengawasi
proyek dan bertanggung jawab untuk
menentukan ruang lingkup proyek,
menyusun pertanyaan klinis untuk ditangani
oleh pedoman, berkoordinasi dengan upaya
Tim Peninjau Literatur, dan menyusun
naskah berdasarkan pemungutan suara
oleh panel (dijelaskan di bawah). Tim
Kepemimpinan Inti dipimpin oleh seorang
ketua (JAS) yang memiliki keahlian konten
dan metodologi. Tim Kepemimpinan Inti
juga termasuk seorang ahli metodologi
(EAA), yang memberi nasihat tentang
proses dan memberikan masukan pada
ringkasan GRADE dari tabel temuan (lihat
Laporan Bukti sebagai bagian dari Lampiran
Tambahan 1 yang tersedia di situs web
Perawatan & Penelitian Arthritis di http: /
/onlinelibrary.wiley.com/doi/ 10.1002 /
acr.22783 / abstract), dan ahli dalam
pengembangan pedoman. Tim Peninjau
Literatur (lihat Lampiran A untuk daftar
Panel dan Anggota Tim) melakukan
tinjauan pustaka, menilai kualitas bukti,
mengembangkan ringkasan tabel temuan,
dan membuat laporan bukti. Panel Isi, yang
terdiri dari 4 ahli isi (lihat Lampiran A untuk
daftar Panel dan anggota Tim) meninjau
dan memberikan umpan balik atas
pertanyaan klinis dan laporan bukti, dan
memberikan konsultasi selama proyek
berlangsung. Akhirnya, Panel Pemungutan
Suara (lihat Lampiran A untuk daftar Panel
dan anggota Tim) membantu menentukan
pertanyaan klinis mana yang akan
ditanyakan dan hasil mana yang kritis, dan
mereka memberikan suara pada
rekomendasi akhir setelah meninjau bukti
yang diberikan oleh Tim Peninjau Literatur.
Panel Voting termasuk ahli reumatologi
dengan keahlian dan pengalaman klinis
dalam merawat RA (AK, JOD, CK, ELM,
JTS, BD, JG, EWSC, ET), serta 2
perwakilan pasien (AL, SG). Pelatihan
dilakukan dengan semua anggota kelompok
pengembangan pedoman untuk
mempersiapkan mereka untuk peran
mereka, termasuk sesi khusus tentang
proses pedoman ACR dan metodologi
GRADE.
Pengungkapan dan pengelolaan konflik
kepentingan. Sesuai dengan kebijakan
ACR, setiap orang yang secara intelektual
terlibat dalam proyek (yaitu,
dipertimbangkan untuk pembuatan
pedoman) mengungkapkan semua
hubungan secara tertulis di awal, tengah,
dan akhir proyek. Pengungkapan
dibandingkan dengan daftar "perusahaan
yang terkena dampak" yang disusun
sebelumnya (yaitu, perusahaan atau
organisasi yang dianggap cukup mungkin
terpengaruh secara positif atau negatif oleh
perawatan yang diberikan sesuai dengan
pedoman) untuk menentukan hubungan
mana yang dianggap sebagai konflik
kepentingan untuk tujuan dari proyek ini.
Individu yang pekerjaan utamanya (0,51%
dari waktu kerja / upaya) adalah di
perusahaan yang memproduksi atau
menjual terapi atau diagnostik tidak
memenuhi syarat untuk berpartisipasi.
Proyek Investigator Utama (JAS)
dan Ketua Tim Tinjauan Literatur (TM) tidak
memiliki konflik kepentingan yang relevan
selama 12 bulan penuh sebelum proyek ini
dimulai, dan mayoritas (0,51%) dari semua
anggota tim pengembangan pedoman,
termasuk Investigator Utama dan Ketua Tim
Peninjau Literatur, tidak memiliki konflik
kepentingan yang relevan selama proyek
berlangsung. Seorang peserta yang
memiliki hubungan dengan perusahaan
yang terpengaruh dianggap berkonflik
(yaitu, menuju ambang yang diizinkan)
terlepas dari jenis atau subjek hubungan
tersebut. Konflik intelektual, seperti
publikasi sebelumnya atau presentasi
tentang terapi RA, dianggap penting dan
harus diungkapkan, tetapi karena konflik
tersebut ada di mana-mana, peserta
dengan konflik intelektual tidak dihitung
sebagai konflik (yaitu, menuju ambang yang
diizinkan) berdasarkan pada konflik
intelektual mereka sendiri.
Pengungkapan peserta termasuk
dalam rencana proyek yang diposting online
untuk komentar publik (lihat deskripsi di
bawah). Selain itu, pengungkapan semua
peserta dibagikan dengan setiap peserta
proyek secara tertulis. Pada pertemuan
Panel Pemungutan Suara secara tatap
muka, pengungkapan lisan diberikan
sebelum diskusi konten apa pun.
Pengungkapan peserta yang diperbarui,
serta pengungkapan peninjau komite ACR,
tersedia secara online
(www.rheumatology.org/Practice-Quality/
Clinical-Support / Clinical-Practice-
Guidelines / RheumatoidArthritis).
Pengungkapan penulis dirinci dalam catatan
kaki artikel ini.
Cakupan dan target audiens. Tim
Kepemimpinan Inti memutuskan bahwa
pedoman tersebut akan membahas topik-
topik yang berkaitan dengan pengobatan
RA dan tidak membahas topik apa pun
yang terkait dengan diagnosis, pemantauan
aktivitas penyakit, intervensi bedah, atau
intervensi terapi fisik. Sasarannya termasuk
dokter dan pasien RA. ACR berencana
mengembangkan produk turunan di masa
mendatang, termasuk kartu saku, versi
aplikasi dari pedoman ini, dan alat
pendidikan pasien untuk memfasilitasi
penerapan.
Menetapkan prinsip-prinsip utama dan
pengembangan PICO (populasi,
intervensi, pembanding, dan hasil).
Prinsip dan ketentuan utama, istilah kunci,
deskripsi, dan kategori obat yang digunakan
dalam proses pengembangan pedoman
ditunjukkan pada Tabel 1. Prinsip-prinsip
utama ini pertama kali ditinjau oleh Panel Isi
dan Tim Kepemimpinan Inti. Prinsip-prinsip
utama kemudian diberikan kepada Panel
Pemungutan Suara ketika mereka meninjau
draf laporan bukti, dan juga ketika mereka
membahas dan memberikan suara pada
setiap rekomendasi. Tim Kepemimpinan Inti
bekerja sama dengan Panel Konten untuk
mengembangkan rangkaian awal
pertanyaan klinis berformat PICO untuk
pedoman (10). Kami mempertimbangkan
intervensi dan pembanding yang relevan
secara klinis setelah diskusi ekstensif
dengan Panel Konten dan Tim
Kepemimpinan Inti, menyeimbangkan
antara kelengkapan dengan kelayakan.
Pertanyaan PICO ini telah diposting selama
30 hari di situs web ACR untuk
mendapatkan komentar publik, dan direvisi
sesuai dengan itu. Rangkaian terakhir
pertanyaan PICO membahas 6 topik utama
yang tercantum di atas.
Sintesis sistematis dari literatur.
Pencarian literatur. Kami melakukan
pencarian sistematis dari literatur yang
diterbitkan untuk mengidentifikasi bukti yang
relevan untuk pertanyaan PICO (11).
Desain studi dalam tinjauan pustaka
termasuk tinjauan sistematis, uji coba
terkontrol secara acak (RCT), dan studi
observasi (termasuk seri kasus). Kami
mencari OVID Medline, PubMed, Embase,
dan Cochrane Library (termasuk Cochrane
Database of Systematic Reviews; Database
of Abstracts of Reviews of Effects;
Cochrane Central Register of Controlled
Trials; dan Health Technology Assessment)
(lihat Lampiran Tambahan 2 yang tersedia
di Arthritis Situs web Care & Research di
http: //onlinelibrary.wiley.com / doi / 10.1002
/ acr.22783 / abstract) (11). Pencarian
dilakukan dengan menggunakan judul
subjek spesifik basis data dan kata kunci
yang terkait dengan domain minat berikut:
RA, DMARD tradisional / konvensional,
tumor necrosis factor inhibitor (TNFi)
biologics (adalimumab, certolizumab pegol,
etanercept, golimumab, atau infliximab),
non Biologis -TNF (abatacept, rituximab,
atau tocilizumab), tofacitinib, glukokortikoid,
dan efek samping. Kami membatasi
pencarian kami untuk orang dewasa berusia
$ 18 tahun dan untuk publikasi berbahasa
Inggris. Referensi duplikat telah dihapus.
Kami mengecualikan ulasan naratif,
editorial, abstrak konferensi ilmiah, dan
laporan kasus.
Literatur terkait dengan modalitas
pengobatan yang tercakup dalam pedoman
ACR RA sebelumnya (yaitu, DMARD
tradisional / konvensional, TNFi dan biologis
non-TNF) dan tofacitinib dicari untuk
memasukkan artikel yang diterbitkan dari 1
Januari 2009 hingga 3 Maret 2014. Untuk
modalitas pengobatan lainnya tidak
tercakup oleh pedoman ACR RA
sebelumnya (yaitu, glukokortikoid), kami
mencari database dari awal hingga 3 Maret
2014. Kami memperbarui pencarian literatur
awal pada 17 September 2014. Semua
pencarian dikembangkan oleh pustakawan
medis bekerja sama dengan Literature
Review Tim dan ditinjau sejawat oleh
pustakawan medis kedua.
Seleksi studi. Hasil pencarian
literatur menjalani penyaringan utama
dalam perangkat lunak DistillerSR
(Evidence Partners). Selama skrining
literatur utama, 2 pengulas (berbagai
pasangan, dibuat dari kumpulan pengulas
termasuk penulis MCS, EV, CM, dan MO,
serta pustakawan medis) secara
independen meninjau judul dan abstrak dari
setiap artikel untuk kelayakan potensial.
Peninjau ketiga (RRB) menyelesaikan
konflik terkait inklusi versus pengecualian.
Artikel yang dinilai berpotensi memenuhi
syarat diberi tag untuk pencocokan
elektronik dengan pertanyaan PICO
tertentu, dan kemudian menjalani
penyaringan artikel teks lengkap. Setiap
teks lengkap disaring oleh 2 pengulas dan
secara independen diberi tag dengan
kriteria pencocokan PICO. Penyortiran
tangan kedua dari semua studi acak
dilakukan untuk memastikan pencocokan
bukti relevan yang berhasil dengan
pertanyaan PICO (untuk detail tentang
pemilihan studi lihat Lampiran Tambahan 3
yang tersedia di situs web Perawatan &
Riset Arthritis di
http://onlinelibrary.wiley.com / doi / bukti tidak langsung (misalnya, perbedaan
10.1002 / acr.22783 / abstrak).
Ekstraksi dan analisis data. Kami
mengekstrak data studi untuk setiap
pertanyaan PICO ke dalam perangkat lunak
RevMan (12). Saat menentukan data mana
yang akan dimasukkan, kami mengikuti
metodologi GRADE yang memberikan
preferensi pada RCT daripada studi
observasi sebagai sumber bukti dengan
kualitas tertinggi. Setiap kali data dari uji
acak dan observasi tersedia, dan RCT
berkualitas tinggi, kami mengekstrak data
RCT saja (13). File RevMan dibuat untuk
setiap pertanyaan PICO, dan data
dikumpulkan dan dianalisis menggunakan
software ini. Variabel hasil berkelanjutan
dianalisis menggunakan metode varian
terbalik dalam model efek acak. Hasil yang
berkelanjutan dilaporkan sebagai
perbedaan rata-rata dengan interval
kepercayaan 95%; perbedaan rata-rata
standar (serupa dalam konsep ukuran efek)
digunakan ketika hasil diukur dengan skala
yang berbeda. Variabel dikotomi dianalisis
menggunakan metode Mantel-Haenszel
dalam model efek acak. Variabel ini
dilaporkan sebagai rasio risiko dengan
interval kepercayaan 95%.
Penilaian kualitas dan formulasi
laporan bukti. Kami mengekspor analisis
RevMan ke perangkat lunak GRADEpro
untuk merumuskan ringkasan GRADE dari
tabel temuan untuk setiap pertanyaan
PICO. Kualitas bukti, seperti kepercayaan
dalam perkiraan efek untuk setiap hasil,
dievaluasi berdasarkan kriteria penilaian
kualitas GRADE. Dua peninjau independen
(RRB, MCS) melakukan penilaian kualitas
GRADE ini dalam rangkap dan perselisihan
diselesaikan dengan konsensus. Ini
termasuk risiko bias dalam uji coba yang
disertakan, kemungkinan bias publikasi,
ketidakkonsistenan antara hasil uji coba,
antara populasi, intervensi, atau hasil yang
diminati dalam kelompok tempat
rekomendasi diterapkan versus mereka
yang termasuk dalam studi yang
direferensikan), dan ketidaktepatan (interval
kepercayaan yang lebar, biasanya karena
sejumlah kecil pasien atau peristiwa, atau
situasi di mana pengambilan keputusan
klinis akan berbeda pada interval
kepercayaan yang ekstrem).
Metode GRADE membedakan 4
tingkat kualitas bukti berdasarkan tingkat
keyakinan bahwa estimasi efek gabungan
mendekati efek sebenarnya. Dengan
demikian, kualitas bukti untuk setiap hasil
dapat dinilai tinggi, sedang, rendah, atau
sangat rendah. Tingkat kualitas bukti
keseluruhan adalah peringkat kualitas
terendah di antara hasil individu yang
dianggap penting untuk perbandingan
antara intervensi (14). Dengan tidak adanya
data apapun, tingkat bukti dinilai sangat
rendah, karena hanya berdasarkan
pengalaman klinis.
Kami mengumpulkan ringkasan
tabel temuan yang dihasilkan dalam laporan
bukti (lihat Lampiran Tambahan 1, http: //
onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.227
83/abstract) yang disertai dengan ringkasan
kualitatif bukti untuk masing-masing
Pertanyaan PICO. Panel Konten meninjau
laporan bukti yang dirancang dan merevisi
laporan untuk mengatasi kesenjangan bukti
sebelum presentasi ke Panel Pemungutan
Suara. Kami merujuk pada pedoman
masyarakat / organisasi lain untuk topik
yang tidak secara eksklusif berhubungan
dengan perawatan reumatologi, seperti
penyakit hati (Asosiasi Amerika untuk Studi
Penyakit Hati [AASLD]) dan skrining dan
imunisasi TB (Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit [CDC) ]).
Beralih dari bukti ke rekomendasi. Setiap
rekomendasi dibuat berdasarkan
pertimbangan keseimbangan manfaat dan
bahaya relatif dari pilihan pengobatan yang
dipertimbangkan, kualitas bukti (yaitu,
keyakinan pada perkiraan efek), dan nilai
dan preferensi pasien, sesuai metodologi
GRADE. Sebuah rekomendasi dapat
berupa mendukung atau menentang
intervensi yang diusulkan dan bisa kuat
atau bersyarat. Menurut GRADE,
rekomendasi dikategorikan kuat jika panel
sangat yakin bahwa manfaat intervensi jauh
lebih besar daripada kerugiannya (atau
sebaliknya) (7-9) (Gambar 1). Rekomendasi
bersyarat menunjukkan ketidakpastian atas
keseimbangan manfaat dan bahaya, seperti
ketika kualitas bukti rendah atau sangat
rendah, atau ketika preferensi atau biaya
pasien diperkirakan akan memengaruhi
keputusan. Dengan demikian, rekomendasi
bersyarat mengacu pada keputusan di
mana penggabungan preferensi pasien
merupakan elemen penting dalam
pengambilan keputusan.
Bangunan konsensus. Panel Pemungutan
Suara menerima laporan bukti untuk ditinjau
sebelum bertemu untuk membahas dan
memutuskan rekomendasi akhir. Untuk
setiap pertanyaan PICO, Panel
Pemungutan Suara mendengarkan
ringkasan lisan dari bukti dan memberikan
suara tentang arah dan kekuatan dari
rekomendasi terkait selama pertemuan
tatap muka yang diadakan pada tanggal 5–
6 Oktober 2014, dan panggilan konferensi
berikutnya dan e -mail. Proses pemungutan
suara dilakukan secara anonim dan
dilakukan menggunakan perangkat lunak
Poll Everywhere (tersedia di
www.polleverywhere.com). Kami
menggunakan ambang batas konsensus
70%, yang telah digunakan sebelumnya
dalam proses serupa lainnya (15) dan
dalam pedoman ACR sebelumnya (5,6).
Jika 70% konsensus tidak tercapai pada
pemungutan suara awal, anggota panel
mengadakan diskusi tambahan sebelum
pemungutan suara lagi. Dalam beberapa
kasus (khususnya, kegagalan monoterapi
DMARD pada RA, hepatitis B, hepatitis C,
dan kanker organ padat yang sebelumnya
diobati / tidak diobati), Panel Pemungutan
Suara memutuskan, berdasarkan
peninjauan terhadap bukti dan suara
putaran 1, untuk menggabungkan opsi
perawatan tertentu. Mereka kemudian
memberikan suara pada pernyataan
rekomendasi baru yang mencakup
sekelompok pilihan pengobatan alih-alih
mempertimbangkan setiap pertanyaan
secara terpisah. Selain itu, Panel Voting
membatalkan sejumlah pertanyaan PICO
karena skenario klinis tidak umum, tidak
relevan, atau berlebihan (lihat Lampiran
Tambahan 4 yang tersedia di situs web
Arthritis Care & Research di http: //
onlinelibrary.wiley.com/doi/ 10.1002
acr.22783 / abstrak). Metodologi GRADE
memberikan banyak transparansi pada
proses pemungutan suara. Misalnya,
semua tabel bukti berisi deskripsi rinci
tentang kriteria yang di atasnya kualitas
bukti dinilai (seperti perkiraan risiko bias
atau tidak langsung). Sebagaimana
diperbolehkan dalam GRADE, dalam
beberapa kasus, Panel Pemungutan Suara
memilih untuk memberikan rekomendasi
yang tidak setuju dengan kekuatan yang
diharapkan berdasarkan kualitas bukti
secara keseluruhan (yaitu, rekomendasi
yang kuat meskipun peringkat kualitas bukti
rendah). Dalam kasus seperti itu,
penjelasan tertulis diberikan yang
menjelaskan alasan di balik keputusan ini.
Review akhir dan persetujuan naskah
oleh ACR. Selain review jurnal sejawat,
naskah telah direview oleh ACR Guideline
Subcommite, ACR Quality of Care
Committee, dan ACR Board of Directors,
sebuah proses yang melibatkan lebih dari
40 reviewer (detail tersedia di www.
Rheumatology.org/Practice-Quality / dicantumkan dalam urutan yang sama di
Clinical-Support / ClinicalPractice-
Guidelines / Rheumatoid-Arthritis).
Kelompok pengawas ACR ini tidak
mengamanatkan bahwa rekomendasi
tertentu dibuat dalam pedoman, melainkan,
komite ACR ini berfungsi sebagai peninjau
sejawat.
HASIL / REKOMENDASI
Ringkasan panduan singkat dari
rekomendasi untuk pasien dengan RA dini,
RA yang sudah mapan, dan komorbiditas
berisiko tinggi tersedia (lihat Ringkasan
Eksekutif, Lampiran Tambahan 5, tersedia
di situs web Arthritis Care & Research di
http: // perpustakaan online. wiley.com /
doi / 10.1002 / acr.22783 / abstract).
/
Bagaimana menafsirkan
rekomendasiRekomendasi yang
1.kuat ditandai dengan warna hijau dan
tebal, dan rekomendasi bersyarat ditandai
dengan warna kuning dan dicetak miring
pada gambar (Gambar 1). Rekomendasi
yang kuat berarti bahwa panel yakin bahwa
efek yang diinginkan dari mengikuti
rekomendasi lebih besar daripada efek
yang tidak diinginkan (atau sebaliknya),
sehingga tindakan akan berlaku untuk
sebagian besar pasien, dan hanya sebagian
kecil yang tidak ingin mengikuti
rekomendasi tersebut. . Rekomendasi
bersyarat berarti bahwa efek yang
diinginkan dari mengikuti rekomendasi
mungkin lebih besar daripada efek yang
tidak diinginkan, sehingga tindakan akan
diterapkan pada sebagian besar pasien,
tetapi beberapa mungkin tidak ingin
mengikuti rekomendasi. Karena itu,
rekomendasi bersyarat peka terhadap
preferensi dan selalu menjamin pendekatan
pengambilan keputusan bersama.
2. Secara umum, pilihan pengobatan
seluruh dokumen (DMARD tradisional,
TNFi, non-TNF, tofacitinib), dan kemudian
menurut abjad dalam setiap kategori. Jika
lebih dari satu perlakuan disertakan sebagai
opsi, urutan tidak menyiratkan hierarki apa
pun, yaitu, setiap opsi perlakuan (A atau B
atau C) direkomendasikan sama. Untuk
setiap rekomendasi, detail mengenai bukti
atau kondisi pendukung (untuk rekomendasi
bersyarat, tetapi terkadang juga untuk
rekomendasi yang kuat) diringkas dalam
bagian berjudul "Penalaran yang mendasari
rekomendasi ...." Misalnya, kondisi yang
dianggap panel termasuk komorbiditas,
Persepsi pasien tentang beban minum obat,
profil efek samping, dan biaya. Rincian
tambahan termasuk pertanyaan PICO dan
tabel bukti GRADE tersedia di Lampiran
Tambahan 1, http: // perpustakaan online.
wiley.com/doi/10.1002/acr.22783/abstract).
3. Anggota Panel Pemungutan Suara
menyetujui prinsip dan ketentuan utama,
istilah utama, dan deskripsi sebelum
pemungutan suara untuk rekomendasi
pengobatan ACR RA 2015. Ini secara
eksplisit dinyatakan dalam Tabel 1 dan
berlaku untuk seluruh pedoman. Aktivitas
penyakit RA didefinisikan sebagai rendah,
sedang, atau tinggi, seperti yang dijelaskan
sebelumnya (16) (Tabel 2).
Rekomendasi untuk pengobatan pasien
dengan RA dini
Rekomendasi untuk pengobatan pasien RA
dini (durasi penyakit, 6 bulan) diberikan
pada Gambar 2 dan 3. Ringkasan eksekutif
dari rekomendasi ini tersedia di Lampiran
Tambahan 5, http: // perpustakaan online
.wiley.com / doi / 10.1002 / acr.22783 /
abstract.
Alasan yang mendasari rekomendasi untuk
pengobatan RA dini. Untuk mencapai
rekomendasi di atas (Gambar 2), panel
membahas beberapa pertanyaan PICO
yang berbeda untuk RA awal. Alasan yang
mendasari rekomendasi dijelaskan di
bawah ini.
PICO A.1. Meskipun kualitas bukti rendah,
rekomendasinya kuat karena Voting Panel
menyimpulkan bahwa hasil yang lebih baik
yang dialami oleh pasien dengan RA yang
sudah mapan menggunakan pendekatan
yang ditargetkan harus dapat
digeneralisasikan untuk pasien dengan RA
dini (Gambar 2).
PICOs A.2 dan A.3. Meskipun kualitas bukti
rendah, rekomendasinya kuat karena 1)
tidak ada bukti yang mendukung terapi tiga
kali lipat dalam pengaturan ini, 2)
Monoterapi DMARD secara umum lebih
dapat diterima (yaitu, lebih mudah
digunakan, lebih murah bagi pasien) untuk
RA dini pasien dengan aktivitas penyakit
yang rendah dibandingkan rejimen
kombinasi DMARD, dan 3) Monoterapi
DMARD secara umum ditoleransi dengan
lebih baik daripada terapi kombinasi
DMARD. Panel juga memilih bahwa
methotrexate (MTX) harus menjadi DMARD
awal yang disukai untuk sebagian besar
pasien RA awal.
PICOs A.4 dan A.5. Rekomendasi ini
bersyarat karena 1) bukti berkualitas rendah
dan bukti perbedaan efek samping tidak
tepat, 2) ada sedikit perbedaan dalam
manfaat terapi DMARD ganda dibandingkan
monoterapi, dan 3) terapi tiga lapis mungkin
lebih disukai oleh beberapa orang. pasien
yang menginginkan manfaat jangka pendek
yang lebih cepat (mis., memulai kembali
aktivitas kerja lebih awal) dan bersedia
menanggung potensi risiko tambahan.
PICOs A.6 dan A.12. Rekomendasi ini
bersyarat karena 1) bukti berkualitas
rendah, dan 2) meskipun terapi
glukokortikoid efektif sebagai terapi jangka
pendek (yaitu, kurang dari 3 bulan) untuk
"menjembatani" pasien sampai menyadari
manfaat DMARD, keputusan ini harus
diambil. diimbangi dengan kurangnya studi
keamanan glukokortikoid jangka panjang.
Rasio risiko / manfaat terapi glukokortikoid
adalah baik selama dosisnya rendah dan
durasi terapi pendek.
PICO A.7. Rekomendasinya kuat meskipun
kualitas bukti rendah karena, untuk pasien
yang gagal monoterapi DMARD,
pengalaman klinis dan bukti tidak langsung
mendukung manfaat penambahan pilihan
pengobatan ini, dan merekomendasikan
tidak ada pengobatan tambahan bukanlah
pilihan. Ketika memutuskan terapi mana
yang akan digunakan, pertimbangan
mungkin termasuk biaya, komorbiditas,
beban minum obat (yaitu, 1 versus
beberapa, rute oral versus lainnya) dan
profil efek samping. Panel juga memilih
bahwa terapi biologis harus digunakan
dalam kombinasi dengan MTX, jika
memungkinkan, karena kemanjuran yang
lebih tinggi dari kombinasi ini dibandingkan
dengan monoterapi biologis.
PICOs A.8 dan A.9. Rekomendasi ini
bersyarat karena 1) bukti berkualitas
rendah, dan 2) ada potensi masalah
keamanan jangka panjang terkait tofacitinib
yang memerlukan studi lebih lanjut,
sebagian terkait dengan pengalaman
penggunaan tofacitinib yang lebih singkat.
PICOs A.10 dan A.11. Rekomendasi ini
bersyarat karena bukti berkualitas rendah
karena tidak langsung, dan rasio risiko /
manfaat terapi glukokortikoid
menguntungkan selama dosisnya rendah
dan durasi terapi pendek.
Rekomendasi untuk pengobatan pasien
dengan RA
Rekomendasi untuk pengobatan pasien RA
yang sudah mapan (durasi penyakit $ 6
bulan), termasuk terapi tapering, diberikan
pada Gambar 4 dan 5. Ringkasan eksekutif
dari rekomendasi ini tersedia di Lampiran
Tambahan 5, http:
//onlinelibrary.wiley.com/doi/ 10.1002 /
acr.22783 / abstract. Alasan yang
mendasari rekomendasi untuk pengobatan
RA
PICO B.1. Rekomendasi ini kuat karena,
berdasarkan bukti kualitas yang moderat,
panel menyimpulkan bahwa manfaatnya
jauh lebih besar daripada risiko untuk
pasien dengan RA yang dirawat dengan
pendekatan yang ditargetkan dibandingkan
dengan pendekatan yang tidak ditargetkan
(Gambar 4).
PICO B.2. Rekomendasinya kuat meskipun
kualitas bukti rendah karena monoterapi
DMARD tersedia sebagai terapi lini pertama
yang lebih murah yang memiliki catatan
keamanan yang luas dengan kemanjuran
klinis yang terdokumentasi dengan baik,
pengalaman klinis yang luas, dan
keakraban di antara ahli reumatologi. Panel
juga memilih bahwa MTX harus menjadi
DMARD awal pilihan untuk sebagian besar
pasien dengan RA yang belum pernah
menggunakan DMARD.
PICO B.3. Rekomendasi ini bersyarat
meskipun data khasiat tofacitinib positif
dipublikasikan karena keseimbangan
manfaat (tofacitinib sedikit lebih manjur),
risiko (keamanan jangka panjang tofacitinib
saat ini tidak terkenal versus keamanan
jangka panjang MTX yang terkenal), dan
pertimbangan biaya (MTX lebih murah
daripada tofacitinib), lebih menyukai MTX
secara keseluruhan.
PICO B.4. Rekomendasi bersyarat karena
bukti berkualitas rendah. Bukti yang
mendukung manfaat tambahan untuk terapi
DMARD ganda dibandingkan monoterapi
DMARD adalah tidak langsung, dan bukti
perbedaan efek samping tidak tepat.
PICO B.5. Rekomendasinya kuat meskipun
kualitas bukti sedang hingga sangat rendah
karena untuk pasien yang gagal monoterapi
DMARD, pengalaman klinis dan bukti tidak
langsung mendukung manfaat penambahan
pilihan pengobatan ini, dan
merekomendasikan tidak ada pengobatan
bukanlah pilihan. Panel juga memilih bahwa
terapi biologis harus digunakan dalam
kombinasi dengan MTX, jika
memungkinkan, karena kemanjuran yang
lebih tinggi dari kombinasi ini dibandingkan
dengan monoterapi biologis.
PICO B.6. Rekomendasinya kuat karena,
dibandingkan dengan monoterapi TNFi,
terapi TNFi memiliki kemanjuran yang lebih
tinggi bila digunakan dalam kombinasi
dengan MTX, berdasarkan bukti berkualitas
tinggi.
PICOs B.12 dan B.14. Rekomendasi ini
bersyarat karena 1) terdapat bukti efikasi
rituximab pada pasien yang telah menerima
terapi TNFi, dan keunggulan tocilizumab
dibandingkan TNFi pada pasien yang telah
menerima MTX / DMARD, dan 2) terdapat
bukti efikasi monoterapi tocilizumab.
PICOs B.13 dan B.15. Rekomendasi ini
bersyarat karena 1) bukti berkualitas sangat
rendah, dan 2) tidak ada perbedaan yang
cukup dalam kemanjuran antara biologics
non-TNF dan tofacitinib untuk melebihi data
keamanan jangka panjang dan jumlah
pengalaman yang terkait dengan non-TNF
biologi.
PICOs B.16 dan B.17. Rekomendasi ini
bersyarat karena 1) bukti berkualitas sangat
rendah, 2) biologi non-TNF memiliki data
keamanan jangka panjang dibandingkan
dengan tofacitinib, 3) terdapat pengalaman
klinis jangka panjang yang lebih besar
dengan biologi non-TNF dibandingkan
dengan tofacitinib, 4) tidak ada perbedaan
yang cukup dalam kemanjuran antara
biologi non-TNF dan tofacitinib untuk
melebihi data keamanan jangka panjang
dan jumlah pengalaman yang lebih besar
dengan biologi non-TNF, dan 5) fakta
bahwa biologi non-TNF lainnya dengan
mekanisme berbeda tindakan mungkin
efektif dan pantas untuk dicoba.
PICOs B.8, B.9, B.10, dan B.11.
Rekomendasi ini bersyarat karena 1) bukti
berkualitas sangat rendah, dan 2) bukti
terbatas, terutama untuk data keamanan
jangka panjang tofacitinib.
PICOs B.23 dan B.24. Rekomendasi ini
bersyarat karena 1) kualitas buktinya sangat
rendah, 2) peningkatan hasil yang diukur
dengan Kuesioner Penilaian Kesehatan
secara numerik lebih tinggi untuk pasien
yang diacak ke tofacitinib dibandingkan
dengan TNFi di RCT; namun, data
keamanan jangka panjang untuk tofacitinib
belum tersedia, dan 3) beberapa pasien
mungkin lebih memilih formulasi oral
daripada injeksi.
PICOs B.21 dan B.22. Rekomendasi
bersyarat untuk alasan yang sama seperti
yang dikutip di atas untuk PICOs B.16 dan
B.17 (kecuali alasan # 2).
PICOs B.19 dan B.20. Rekomendasi
bersyarat untuk alasan yang sama seperti
yang dikutip di atas untuk PICOs B.23 dan
B.24.
PICOs B.26 dan B.27. Rekomendasi ini
bersyarat karena rasio risiko / manfaat
terapi glukokortikoid menguntungkan
selama dosisnya rendah dan durasi terapi
pendek.
PICOs B.28 dan B.29. Rekomendasi ini
bersyarat karena 1) kualitas buktinya sangat
rendah, dan 2) rasio risiko / manfaat terapi
glukokortikoid menguntungkan selama
dosisnya rendah dan durasi terapi singkat.
Panel juga membuat beberapa
rekomendasi terkait dengan terapi tapering,
dengan peringatan umum berikut: 1)
"Tapering" didefinisikan sebagai terapi
penskalaan kembali 1 obat pada satu waktu
(mengurangi dosis atau frekuensi
pemberian dosis), 2) Nilai dan preferensi
pasien harus didorong keputusan terkait
tapering, 3) Rencana komprehensif untuk
memantau aktivitas penyakit dan mengatasi
kemungkinan flare diimplementasikan, dan
4) Sebelum tapering, pasien RA, termasuk
mereka yang dalam remisi berkelanjutan,
diinformasikan tentang risiko flare.
PICOs B.31, B.33, B.35, dan B.37.
Rekomendasi ini bersyarat karena 1) bukti
berkualitas rendah, 2) sementara
pengurangan dosis membawa risiko flare,
meminimalkan terapi dapat menurunkan
toksisitas, dan / atau biaya, dan
menurunkan risiko mengobati pasien yang
tidak perlu.
PICOs B.30, B.32, B.34, dan B.36.
Rekomendasinya kuat karena berdasarkan
pengamatan klinis dan pengalaman hanya
sebagian kecil pasien dengan aktivitas
penyakit rendah (bukan remisi) yang
berhasil menghentikan semua terapi RA.
PICO B.38. Rekomendasinya kuat
meskipun kualitas bukti sangat rendah
karena berdasarkan pengalaman klinis,
risiko kambuhnya RA dan kebutuhan untuk
melanjutkan terapi tinggi, jika semua terapi
RA dihentikan. Panel Pemungutan Suara
juga memberikan suara pada 2 pertanyaan
PICO tambahan (B.7 dan B.18) untuk
mengisi celah yang tersisa dalam algoritme
perlakuan setelah pemungutan suara awal
(Gambar 5). Keduanya membandingkan
terapi tanpa terapi. Kami mengikuti
metodologi GRADE dan proses yang sama
untuk pertanyaan PICO ini.
PICO B.7. Jika aktivitas penyakit tetap
sedang atau tinggi meskipun menggunakan
satu TNFi, rekomendasinya adalah
bersyarat untuk menggunakan TNFi lain
daripada tidak menggunakan TNFi.
Rekomendasi ini bersyarat karena bukti dari
studi TNFi dan pengalaman klinis
mendukung respons terhadap TNFi kedua
pada sebagian besar pasien, terutama
dengan adanya kegagalan sekunder (yaitu,
TNFi bekerja pada awalnya dan kemudian
berhenti bekerja). Untuk rekomendasi
tambahan terkait populasi pasien ini, lihat
PICOs B.12, B.15, B.23, dan B.24.
PICO B.18. Jika aktivitas penyakit tetap
sedang atau tinggi meskipun telah
digunakan beberapa biologik non-TNF dan
pasien naif TNFi, rekomendasinya adalah
bersyarat untuk menggunakan TNFi
daripada tidak menggunakan TNFi.
Rekomendasi tersebut bersyarat karena
bukti berkualitas sangat rendah. Walaupun
tidak ada uji coba pasien dengan beberapa
kegagalan biologis non-TNF, jika biologik
non-TNF belum efektif dan terapi TNFi
belum diberikan, maka terapi TNFi harus
dicoba, kecuali ada kontraindikasi
penggunaannya.
Rekomendasi untuk pemantauan
laboratorium untuk DMARDs dan
skrining TB pada pasien yang menerima
biologics atau tofacitinib
Panel mendukung rekomendasi yang
sebelumnya diterbitkan dalam rekomendasi
2008 dan dalam pembaruan 2012 untuk
dimasukkan dalam rekomendasi 2015
(Tabel 3 dan Gambar 6). Panel
mengindikasikan bahwa dengan tidak
adanya pengetahuan baru yang signifikan,
pengembangan rekomendasi alternatif tidak
dibenarkan dengan satu pengecualian:
Voting Panel merekomendasikan bahwa
algoritma skrining TB yang sama seperti
yang dijelaskan untuk biologi harus diikuti
untuk pasien yang menerima tofacitinib.
Untuk detail tambahan (termasuk
pemantauan laboratorium dasar), lihat
pedoman 2008 dan 2012 (5,6).
Rekomendasi pada pasien RA dengan
komorbiditas risiko tinggi.
Rekomendasi diberikan pada Gambar 7.
Ringkasan eksekutif dari rekomendasi ini
tersedia di Lampiran Tambahan 5, http:
//onlinelibrary.wiley. com / doi / 10.1002 /
acr.22783 / abstract.
Gagal jantung kongestif
PICOs C.1, C.2, C.3, C.4, C.5, dan C.6.
Rekomendasi bersyarat karena bukti
berkualitas sangat rendah. Panel
Pemungutan Suara mencatat bahwa tidak
ada laporan eksaserbasi gagal jantung
menggunakan bahan biologis non-TNF dan
Badan Pengawas Obat dan Makanan AS
(FDA) memperingatkan untuk tidak
menggunakan TNFi pada populasi ini
berdasarkan memburuknya gagal jantung
kongestif dengan TNFi dalam Pelaporan
Kejadian Buruk Database sistem. TNFi
hanya boleh digunakan jika tidak ada pilihan
lain yang masuk akal, dan kemudian,
mungkin, hanya pada gagal jantung
kompensasi (83,84) (Gambar 7).
Hepatitis B Untuk mengatasi hepatitis B,
pedoman praktik AASLD ditinjau (85,86).
Pedoman ini memberi kesan bahwa terapi
imunosupresif dapat digunakan dengan
aman jika terapi antivirus profilaksis
diresepkan secara bersamaan.
PICO D.1. Rekomendasinya kuat meskipun
bukti yang sangat rendah (85-92) karena
pengalaman klinis mendukung manfaat
pengobatan pasien RA ini dengan penyakit
aktif, dan tidak adanya bahaya tambahan,
jika pasien menerima pengobatan antivirus
yang efektif secara bersamaan. Panel
Pemungutan Suara lebih lanjut menetapkan
bahwa untuk pasien dengan kekebalan
alami dari paparan sebelumnya terhadap
hepatitis B (yaitu, antibodi inti hepatitis B
positif, tes fungsi hati normal, dan antibodi
permukaan [HBs] hepatitis B positif dan
antigen HBs negatif), pengobatan RA harus
sama dengan pasien yang tidak terpajan,
selama viral load pasien dipantau secara
teratur (117.118), secara konservatif, setiap
6-12 bulan. Untuk pasien dengan hepatitis
B kronis yang tidak diobati, rujukan untuk
terapi antivirus sesuai sebelum terapi
imunosupresif (88,119–124). Sebuah
tinjauan baru-baru ini merangkum bukti ini
(125).
Hepatitis C
PICO E.1. Rekomendasi bersyarat karena
bukti berkualitas sangat rendah, yaitu, bukti
tidak langsung dari populasi pasien selain
RA (92-103). Bukti menunjukkan bahwa
pasien RA dengan infeksi virus hepatitis C
(HCV) ini tidak boleh diperlakukan berbeda
dengan pasien RA yang tidak memiliki
hepatitis C. Panel Pemungutan Suara
merekomendasikan agar ahli reumatologi
bekerja sama dengan ahli gastroenterologi
dan / atau ahli hepatologi untuk memantau
pasien yang menerima terapi antivirus. Ini
penting mengingat ketersediaan terapi yang
sangat efektif baru-baru ini untuk HCV,
yang dapat menyebabkan lebih banyak
pasien HCV yang berhasil diobati.
PICO E.2. Rekomendasi tersebut bersyarat
karena bukti berkualitas sangat rendah.
Untuk pasien dengan infeksi atau paparan
HCV, keamanan terapi biologis ditangani
secara tidak langsung oleh 2 RCT dan
berbagai studi observasi kecil termasuk
rangkaian kasus (92-103). Banyak dari
penelitian ini tidak terbatas pada individu
dengan RA. Bukti tingkat yang sangat
rendah ini memberi kesan bahwa terapi
TNFi dapat diberikan dengan aman pada
pasien HCV-positif, jika pengobatan dengan
terapi antivirus digunakan. Satu studi
observasi jangka panjang kecil terhadap
orang-orang dengan HCV-positif yang
menerima imunosupresi TNFi menemukan
bahwa peningkatan aktivitas HCV dikaitkan
dengan tidak adanya terapi antiviral secara
bersamaan (93). Dalam RCT kecil orang
HCV-positif dengan RA yang tidak
memerlukan terapi antivirus, baik pasien
yang diobati dengan MTX maupun pasien
yang diobati dengan terapi TNFi
menunjukkan perubahan yang signifikan
pada viral load (98). Panel Pemungutan
Suara merekomendasikan agar ahli
reumatologi bekerja sama dengan ahli
gastroenterologi dan / atau ahli hepatologi
dalam merekomendasikan pengobatan
individual berdasarkan komorbiditas lain,
alasan untuk tidak menerima pengobatan
HCV, dan kebutuhan untuk meminimalkan
penekanan kekebalan, dan
mempertimbangkan untuk menggunakan
DMARD selain MTX atau leflunomide,
seperti sebagai sulfasalazine atau
hydroxychloroquine.
Keganasan Sebelumnya kanker kulit
melanoma dan non-melanoma. Pertanyaan
PICO terpisah ditujukan untuk kanker kulit
melanoma dan nonmelanoma, tetapi
rekomendasinya serupa, dan oleh karena
itu digabungkan.
PICOs F.1, F.2, F.3, dan F.4. Rekomendasi
ini bersyarat karena 1) kualitas buktinya
sangat rendah, 2) karena risiko
kekambuhan kanker kulit yang berpotensi
lebih rendah dengan DMARD dibandingkan
terapi lain berdasarkan pengalaman klinis
dan 2 penelitian retrospektif (104.105), dan
3) kurangnya data dan pengetahuan
tentang beberapa mekanisme kerja biologi
dan tofacitinib, yang berpotensi
berkontribusi pada peningkatan risiko
kanker. DMARDs dianggap kurang
imunosupresif daripada biologis. Panel
Voting juga menyatakan bahwa faktor tuan
rumah dapat bervariasi dan dapat
mempengaruhi risiko kambuhnya kanker
kulit. Meskipun biologis bukan pilihan
pertama, beberapa anggota Panel
Pemungutan Suara menunjukkan bahwa
jika penyakit sendi cukup atau sangat aktif
dalam pengaturan melanoma derajat
rendah atau kanker kulit non-melanoma
yang telah diobati sebelumnya, pengobatan
biologis akan menjadi pilihan yang dapat
diterima dengan pengawasan kulit tertutup
dalam hubungannya dengan dokter kulit.
Penting untuk dicatat bahwa meskipun
pemungutan suara panel pada PICO F.3
(menggunakan DMARD daripada biologis
untuk pasien dengan riwayat kanker kulit
non-melanoma sebelumnya) mencapai
ambang batas 70% yang diperlukan untuk
konsensus, ada 1 Panel Pemungutan Suara
anggota dengan pandangan berbeda
bahwa perbedaan risiko antara DMARD dan
biologis pada pasien RA dengan kanker
kulit non-melanoma yang sebelumnya
dirawat atau tidak diobati mungkin tidak
signifikan, dan 2 anggota Panel
Pemungutan Suara lainnya juga berbagi
beberapa kekhawatiran ini tetapi
memberikan suara bersyarat untuk
mendukung DMARDs .
Gangguan limfoproliferatif sebelumnya
PICO G.1. Rekomendasinya kuat meskipun
bukti kualitasnya sangat rendah karena
rituximab adalah pengobatan yang disetujui
untuk beberapa gangguan ini dan data uji
klinis terbaik yang tersedia menunjukkan
bahwa ada sinyal dalam uji klinis induksi
dan / atau peningkatan risiko limfoma pada
pasien yang diobati dengan TNFi (105.107).
PICOs G.2, G.3, dan G.4. Rekomendasi
bersyarat karena 1) kualitas bukti sangat
rendah (105.107), 2) kurangnya bukti
kombinasi terapi DMARD versus TNFi
(PICO G.2), dan 3) seperti yang dijelaskan
dalam PICO G.1, ada kemungkinan
peningkatan risiko limfoma yang terkait
dengan TNFi, tetapi tidak ada bukti bahwa
abatacept atau tocilizumab meningkatkan
risiko ini (PICOs G.3 dan G.4).
Sebelumnya kanker organ padat PICO
H.1. Rekomendasi ini bersyarat karena
bukti berkualitas sangat rendah (105.108).
Infeksi serius PICOs I.1 dan I.2.
Rekomendasi ini bersyarat karena 1)
kualitas buktinya sangat rendah (tidak
langsung), karena sebagian besar uji coba
mengecualikan kelompok pasien dengan
risiko tinggi infeksi serius, dan 2) ahli
reumatologi memiliki pengalaman yang
lebih besar dengan DMARD dibandingkan
dengan TNFi pada pasien dengan infeksi
serius sebelumnya. . Rekomendasi
mengenai abatacept bersifat kondisional
karena kualitas buktinya sangat rendah.
Dalam satu penelitian, dibandingkan
dengan pasien yang memulai kembali TNFi
mereka sebelumnya setelah infeksi rawat
inap, pasien yang beralih ke abatacept
menunjukkan risiko terendah infeksi rawat
inap berikutnya di antara terapi yang
diperiksa (109).
Rekomendasi penggunaan vaksin pada
pasien RA yang menerima DMARD dan /
atau terapi biologis
Rekomendasi penggunaan vaksin pada
pasien RA dengan DMARD dan / atau
terapi biologis disajikan pada Gambar 8.
PICO J.1. Rekomendasi tersebut bersyarat
karena bukti berkualitas sangat rendah.
CDC telah merekomendasikan vaksin
herpes zoster untuk orang-orang berusia $
60 tahun pada populasi umum, tetapi tidak
untuk orang dewasa berusia 50–59 tahun,
meskipun FDA menyetujui vaksin tersebut
pada orang dewasa $ 50 tahun. CDC
mempertimbangkan kembali penggunaan
vaksinasi pada orang berusia 50–59 tahun
pada 2013 dan memutuskan untuk tidak
mengubah rekomendasinya saat ini untuk
populasi umum, tetapi tidak memilih (126).
Panel Pemungutan Suara kami
mempertimbangkan rekomendasi ini dan,
karena sistem kekebalan pasien RA
terganggu oleh penyakit atau oleh obat-
obatan, panel setuju bahwa pasien dengan
RA berusia $ 50 tahun harus divaksinasi
sebelum menerima terapi biologis atau
tofacitinib karena manfaat dari melakukan
hal tersebut kemungkinan besar lebih besar
dari risiko dalam populasi ini.
PICOs J.2 dan J.3. Rekomendasi ini
bersyarat karena 1) bukti berkualitas sangat
rendah (127.128), dan 2) ada peringatan
keamanan tentang penggunaan vaksin
hidup pada pasien yang menerima
pengobatan biologis (127.128) (lihat sisipan
paket Zostavax tersedia di https: //
www.merck.com/product/usa/pi_ circulars /
z / zostavax / zostavax_pi2.pdf).
PICOs J.4 dan J.5. Rekomendasinya kuat
meskipun kualitas bukti sangat rendah
(129–135) karena manfaat yang
didokumentasikan dari vaksin yang
dimatikan pada orang dewasa dan tidak ada
kekhawatiran yang signifikan tentang
bahaya pada pasien RA yang menerima
pengobatan biologis, sesuai pedoman
umum dari CDC. Dokter harus berkonsultasi
dengan rekomendasi CDC untuk vaksin
yang dimatikan (136–140). Tanggapan
terhadap beberapa vaksin yang dimatikan
dapat berkurang setelah terapi rituximab
(141) dan mungkin setelah terapi MTX.
Kapanpun memungkinkan, vaksin harus
diberikan sebelum menerima terapi.
Selain rekomendasi ini, Panel
Pemungutan Suara mendukung
rekomendasi vaksinasi yang dibuat pada
tahun 2012, dengan 1 pengecualian yang
disebutkan di atas, yaitu respons terhadap
vaksin tertentu yang dimatikan dapat
dikurangi setelah terapi rituximab (141)
(Gambar 8).
PEMBAHASAN Pedoman pengobatan
ACR RA 2015 membahas penggunaan
DMARDs, biologi, tofacitinib, dan
glukokortikoid pada RA awal dan mapan
dan penggunaan berbagai pendekatan
pengobatan dalam skenario klinis yang
sering ditemui, termasuk pengobatan-ke-
target, peralihan antar terapi, pengurangan
dosis terapi, penggunaan biologik dan
DMARDs pada pasien RA risiko tinggi,
vaksinasi pada pasien RA yang menerima
DMARDs atau biologik, skrining TB dengan
biologik atau tofacitinib, dan pemantauan
laboratorium dengan DMARDs.
Rekomendasi tersebut bertujuan untuk
memberikan panduan bagi para dokter dan
pasien di era kemajuan pesat dalam
pengobatan RA. Rekomendasi ini
dikembangkan dengan menggunakan bukti
ilmiah, metodologi pengembangan
pedoman yang ketat dan terdefinisi dengan
baik, dan proses konsensus kelompok.
Dibandingkan dengan pedoman
pengobatan sebelumnya, ada beberapa
perbedaan dalam pengembangan
rekomendasi pengobatan RA 2015.
Pertama, kami menggunakan
metodologi GRADE karena memberikan
pendekatan sistematis yang diterima secara
internasional untuk pengembangan
pedoman. Pertanyaan PICO dikembangkan
dengan populasi pasien yang dituju dan
hasil yang dicantumkan secara eksplisit.
Sebelum memulai sintesis bukti, kami
memposting pertanyaan PICO secara
online dan meminta umpan balik serta
komentar dari keanggotaan ACR. Kami juga
mencatat pandangan yang berbeda
pendapat. Contohnya adalah perbedaan
pandangan terkait dengan rekomendasi
bersyarat untuk DMARDs atas biologis
untuk pasien RA dengan kanker kulit non-
melanoma yang diobati atau tidak diobati
sebelumnya. Meskipun panel mencapai
konsensus dengan 90% suara setuju, 1
anggota panel memiliki pendapat berbeda
dan memilih terapi biologis daripada terapi
DMARD dalam situasi ini. Perlu dicatat
bahwa melanoma dan non-melanoma
dipertimbangkan dan dipilih secara terpisah
oleh panel tetapi rekomendasi akhir serupa
untuk kedua situasi dan, oleh karena itu,
disajikan sebagai satu rekomendasi.
Tidak seperti pedoman ACR RA
sebelumnya, panel memutuskan untuk
mendasarkan rekomendasi baru ini hanya
pada tingkat aktivitas penyakit pasien
daripada menyertakan aktivitas penyakit
dan prognosis. Pembenaran untuk
pendekatan ini adalah bahwa
menambahkan variabel lain (prognosis) ke
pertanyaan PICO akan membuat proyek
menjadi kurang layak. Juga, Panel Isi dan
Panel Pemungutan Suara sepakat bahwa
prognosis penyakit sebagian besar tercakup
dalam konsep aktivitas penyakit dan bahwa
informasi mengenai prognosis tidak
mungkin berkontribusi lebih jauh dalam
pengambilan keputusan.
Rekomendasi terkait imunisasi dan
pengobatan pada pasien RA dan virus
hepatitis B atau C yang hidup
berdampingan, masing-masing
diinformasikan oleh CDC (138) dan
pedoman AASLD (85,86), dan memerlukan
penjelasan lebih lanjut. Panel membuat
rekomendasi bersyarat untuk menggunakan
imunisasi herpes zoster pada usia 50 dan
lebih sebelum memulai pengobatan
biologis, dengan mempertimbangkan risiko
infeksi yang lebih tinggi akibat RA dan
pengobatannya. Hal ini sesuai dengan
persetujuan FDA untuk penggunaan vaksin
herpes zoster pada orang dewasa berusia $
50 tahun, dan meskipun CDC saat ini
merekomendasikan untuk menggunakan
vaksin pada populasi umum (yaitu, bukan
pasien RA) pada usia $ 60 tahun. Panel
juga menyatakan bahwa selama pasien RA
dengan virus hepatitis mulai memakai
pengobatan antivirus yang sesuai untuk
hepatitis B dan C sebelum memulai terapi
RA, mereka dapat diperlakukan serupa
dengan pasien RA tanpa infeksi virus kronis
ini. Laporan kasus, seri kasus, dan studi
observasi kecil terhadap pasien RA dengan
hepatitis B atau C yang telah diobati dengan
obat untuk RA memberikan bukti
pendukung tambahan. Namun, datanya
terbatas dalam pengaturan klinis ini, dan
pemantauan ketat terhadap pasien tersebut
dan konsultasi dengan spesialis yang
sesuai disarankan.
Panel Pemungutan Suara sangat
merekomendasikan penggunaan kombinasi
DMARD tradisional atau penambahan TNFi
atau biologis non-TNF atau tofacitinib untuk
pasien dengan RA yang sudah mapan
dengan aktivitas penyakit sedang atau
tinggi meskipun dengan monoterapi
DMARD. Setelah mempertimbangkan
dengan hati-hati bukti, panel menyimpulkan
bahwa bukti komparatif langsung yang
terbatas untuk terapi ini dalam situasi klinis
menghalangi rekomendasi peringkat pilihan
pengobatan ini.
Karena pengetahuan yang
berkembang pesat untuk pengobatan RA,
beberapa rekomendasi mungkin sudah
ketinggalan zaman pada saat diterbitkan
karena munculnya bukti baru. Contohnya
termasuk data baru tentang pengurangan
dan penghentian terapi pada RA awal (142)
dan pengobatan-ke-target (143). Waktu
paruh yang singkat dari rekomendasi
pengobatan juga terkait dengan proses
pengembangan pedoman yang ketat dan
memakan waktu yang digunakan oleh ACR,
yang sesuai dengan pedoman dari National
Academy of Medicine (sebelumnya Institute
of Medicine) dan Council for Medical
Subspecialty Masyarakat. Waktu tambahan
juga diperlukan untuk meninjau dan
mendukung setiap dokumen pedoman oleh
komite ACR, pengulas dan editor jurnal, dan
Dewan Direksi ACR. Namun, ACR secara
teratur memperbarui pedoman RA dan
berusaha untuk mempersingkat waktu
antara akhir tinjauan pustaka dan
penerbitan pedoman, untuk membuatnya
serelevan dan se-terkini mungkin.
Panel menyediakan "kondisi" saat
membuat rekomendasi bersyarat. Kondisi
yang tercantum belum tentu lengkap untuk
setiap rekomendasi, tetapi mencakup
faktor-faktor yang paling penting dalam
menentukan suara panel akhir. Proses ini
memastikan bahwa kondisi merupakan
cerminan langsung dari diskusi dan
kesepakatan anggota Panel Pemungutan
Suara. Meskipun kami menggunakan 70%
sebagai ambang batas kesepakatan, untuk
80% rekomendasi ada 90% konsensus (di
mana 50% rekomendasi memiliki
konsensus 100%). Kami mencatat bahwa
77% dari rekomendasi bersyarat dan 23%
sisanya kuat. Hal ini sebagian karena
kurangnya bukti untuk situasi klinis yang
umum, dan keputusan apriori kami bahwa
pertanyaan PICO harus didasarkan pada
apa yang penting untuk diketahui oleh
dokter dan pasien, bukan berdasarkan ada
atau tidaknya bukti tingkat tertinggi. . Ini
menunjukkan bahwa lebih banyak bukti
diperlukan untuk mendapatkan
rekomendasi RA yang kuat di masa depan.
Sejumlah rekomendasi kuat meskipun bukti
berkualitas rendah, yang diperbolehkan
menurut metodologi GRADE, dan Panel
Pemungutan Suara memberikan justifikasi
untuk rekomendasi ini.
Beberapa aspek penting dari
perawatan RA tidak ditangani karena
keterbatasan sumber daya, termasuk
penggunaan intervensi nonfarmakologis
(misalnya, terapi fisik, terapi okupasi, alat
bantu), penggunaan biologik dan DMARDs
dalam kondisi lain yang kurang umum
(misalnya, diagnosis baru penyakit kanker,
riwayat keluarga kanker atau multiple
sclerosis, diagnosis baru hepatitis saat
menerima terapi RA yang berhasil). Panel
Pemungutan Suara mempertimbangkan
masalah pemberian dosis yang terkait
dengan glukokortikoid dan MTX dan sangat
yakin bahwa itu bukan tanggung jawabnya
untuk mewajibkan pemberian dosis.
Rekomendasi untuk pengobatan individu
(misalnya, berbagai DMARDs, TNFi,
biologis non-TNF) tidak dibuat, karena
keputusan apriori dibuat untuk memeriksa
ini sebagai kategori untuk alasan kelayakan.
Meskipun kami menyadari bahwa
pengukuran aktivitas penyakit lain telah
tersedia sejak ACR mendukung 6
pengukuran dalam makalahnya pada tahun
2012 (16), tindakan tersebut berada di luar
cakupan upaya pedoman ini untuk
mengevaluasi ulang tindakan dan
merekomendasikan kepada ACR daftar
terbaru untuk kemungkinan dukungan.
Pencarian literatur yang ditargetkan
dilakukan untuk biosimilar, tetapi ada terlalu
sedikit bukti bagi panel untuk memberikan
rekomendasi tentang masalah kompleks ini
saat ini. Selain itu, pada saat pemungutan
suara panel, biosimilar untuk RA belum
disetujui untuk digunakan di AS. ACR telah
menerbitkan pernyataan posisi tentang
biosimilar (tersedia di http: //
www.rheumatology.org/Practice-
Quality/AdministrativeSupport/Position-
Statements) yang mungkin memberikan
beberapa panduan bagi pembaca yang
tertarik. Tim merekomendasikan bahwa
biosimilar dalam terapi RA harus
dipertimbangkan untuk agenda penelitian di
masa depan dan upaya pedoman RA.
Tim juga membahas topik-topik
berikut dan merekomendasikan agar
mereka menjadi target penelitian di masa
depan: penggunaan biologi dan DMARDs
selama periode konsepsi, kehamilan, dan
menyusui; pengobatan RA dengan penyakit
paru interstitial; pemantauan laboratorium
untuk biologi / tofacitinib; dan pengujian
biomarker.
Rekomendasi pengobatan ACR RA
2015 berlaku untuk situasi klinis umum,
karena panel menganggap masalah umum
bagi kebanyakan pasien, bukan
pengecualian. Dalam upaya untuk
membakukan terminologi, ACR telah
meminta agar istilah "pedoman" digunakan
saat mengacu pada kertas pedoman dan
istilah "rekomendasi" ketika mengacu pada
pernyataan rekomendasi individu dalam
kertas pedoman. Penggunaan istilah
"pedoman" tidak boleh ditafsirkan sebagai
mandat bahwa setiap dokter / pasien harus
mengikuti rekomendasi yang dibuat dalam
setiap situasi klinis. Rekomendasi ini tidak
melarang dan harus digunakan oleh dokter
dan pasien sebagai panduan untuk diskusi
terkait perawatan RA. Hanya penilaian
dokter, dialog pasien-dokter yang aktif, dan
pengambilan keputusan kolaboratif akan
menghasilkan analisis risiko / manfaat yang
optimal. Keputusan pengobatan terbaik
akan dibuat oleh dokter dengan
memasukkan nilai dan preferensi pasien.
Dengan demikian, pilihan pengobatan
terbaik dalam beberapa kasus mungkin
merupakan pilihan lain dalam algoritma /
rekomendasi daripada pilihan pertama
dalam algoritma rekomendasi pengobatan.
 Rekomendasi ini tidak dimaksudkan
untuk mendukung pembayaran atau
keputusan asuransi dan tidak boleh
digunakan untuk penolakan perawatan
kepada pasien. Rekomendasi ini tidak dapat
secara memadai menyampaikan semua
ketidakpastian dan nuansa perawatan
pasien di dunia nyata. Misalnya, daftar
semua kondisi yang termasuk dalam setiap
rekomendasi bersyarat tidak layak. Kami
juga mencatat bahwa untuk obat-obatan
yang lebih baru (misalnya, tofacitinib),
pengalaman jangka panjang dan data
keamanan biasanya kurang, dan data
tambahan diperlukan untuk meningkatkan
kepercayaan dokter dalam menggunakan
obat-obatan tersebut.
Kesimpulannya, pedoman
pengobatan farmakologis ACR RA 2015
adalah komprehensif dan memberikan
panduan kepada dokter dan pasien tentang
pengobatan RA. Menggunakan metodologi
mutakhir (GRADE) dan teknik konsensus
kelompok yang terdefinisi dengan baik,
proses pengembangan pedoman kami
sistematis, eksplisit, dan transparan.
Pembaruan berkala dari pedoman ini,
seperti yang dipersyaratkan oleh ACR untuk
semua pedomannya, akan memastikan
bahwa pedoman pengobatan RA ini tetap
terkini dan dapat digunakan untuk pasien
dan dokter untuk pengambilan keputusan
pengobatan di RA. Terakhir, pedoman
pengobatan ACR RA 2015 adalah alat yang
berguna tidak hanya untuk memandu
pengobatan dalam praktik klinis tetapi juga
untuk memfasilitasi diskusi tentang
pengambilan keputusan pengobatan
individual antara pasien dan dokter mereka.