SURAT PERSETUJUAN RELAWAN 1

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hilda Asmyanti Toro
Umur : 25 tahun

Menyatakan bahwa :
1. Saya telah mendapat penjelasan segala sesuatu mengenai penelitian informasi
anatomi pemeriksaan foramen opticum pada proyeksi Orbitoparietal Oblique
Rhese Method dan Parietoorbital Oblique Rhese Method.
2. Saya telah memahami penjelasan tersebut, dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari siapapun bersedia ikut serta dalam penelitian ini dengan kondisi:
a. Data yang diperoleh dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan hanya
dipergunakan untuk kepentingan ilmiah.
b. Apabila saya inginkan, saya boleh memutuskan untuk kelua/ tidak berpartisipasi
lagi dalam penelitian ini tanpa harus menyampaikan alas an apapun.

Saksi Yogyakarta, 01 Juni 2018

Yang membuat pernyataan

(………………….…………………..) (…………………………………………….)